劉水清，陸東亞，費(fèi)莎妮，劉小奇，徐國梅，陳 曦

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 101121；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

白癜風(fēng)，中醫(yī)稱為白駁風(fēng)，是臨床常見的色素脫失性皮膚病，常對患者的生活質(zhì)量與身心健康帶來嚴(yán)重影響。白癜風(fēng)作為一種心身性皮膚疾病，其發(fā)生發(fā)展與情志有著密切關(guān)系。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)患者往往在發(fā)病前即有心理應(yīng)激源的存在，提示特定的心理壓力可能誘發(fā)或加重白癜風(fēng)[1-3]。Jonathan對1 553名白癜風(fēng)患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)的白癜風(fēng)患者在發(fā)病前2年內(nèi)至少經(jīng)歷過一次壓力事件[4]。Simons等研究亦提示白癜風(fēng)患者發(fā)病前多存在長期的負(fù)面情緒，這可能與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑影響皮膚環(huán)境穩(wěn)態(tài)相關(guān)[5]。長期心理壓力所帶來的不僅是白癜風(fēng)皮損控制不良，還可能誘發(fā)睡眠障礙、暴躁易怒及心跳加速、呼吸淺快等身體壓力癥狀，這致使白癜風(fēng)患者生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，并可能增加其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

中醫(yī)學(xué)雖沒有“心身疾病”這一名詞，但已經(jīng)有了豐富的心身理論體系，《內(nèi)經(jīng)》所述的“形神合一”“情志致病”等深刻闡釋了中醫(yī)心身觀念[7]?！靶巍迸c“神”即為“身”與“心”，軀體功能與精神心理是相互作用且對立統(tǒng)一的，一旦這種“對立統(tǒng)一”被打破，心身疾病就容易發(fā)生。所謂形神一體、內(nèi)外相系，情志失節(jié)可致氣血失和、五臟內(nèi)傷，形諸于肌表，則發(fā)為白癜風(fēng)等皮膚疾病。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》之五志理論

情志是人先天固有的，《內(nèi)經(jīng)》最先提出了喜、怒、悲、憂、恐5種基礎(chǔ)情志[8]。正常的情志波動(dòng)是人的認(rèn)知對外界變化的反應(yīng)，也是協(xié)調(diào)人體氣機(jī)的一種方式，如《靈樞》所言“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”但當(dāng)情緒過于強(qiáng)烈或持續(xù)處于單調(diào)的情緒狀態(tài)中，則為情志“過極”，易誘發(fā)氣血臟腑失常而成為致病因素?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而產(chǎn)生情志活動(dòng)，情志以臟腑為物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟氣機(jī)失調(diào)可導(dǎo)致情志失常，如“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”。反之，“喜怒不節(jié)則傷臟”，情志亦可影響臟腑，五志和暢利于五臟功能發(fā)揮，五志過極擾亂氣機(jī)，則可直接或間接地?fù)p害臟腑功能，發(fā)為疾病。

2 情志內(nèi)傷與白癜風(fēng)發(fā)病

《外科正宗》曰：“形勢雖出于外，而受病之源實(shí)在內(nèi)也?！鼻橹緝?nèi)傷，氣血失調(diào)，五臟受病，形諸于肌表，則發(fā)為皮膚病。

“五志以氣為體，氣以五志為用?！鼻橹臼СＪ紫扔绊憵庵党鋈?，即氣機(jī)，氣機(jī)條暢使得人體的生理與心理活動(dòng)保持協(xié)調(diào)，是身心交互的重要紐帶[9]，一旦氣機(jī)紊亂、氣血失和，則百病叢生，體現(xiàn)在肌表則可為白癜風(fēng)?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸皯n恐忿怒傷氣，氣傷藏，乃病藏?！鼻橹具^極致氣血失常，繼而傷及臟腑。五志之中，以怒、思致病最多，其次為驚恐、悲憂[10]，白癜風(fēng)相關(guān)的情志失常最易傷及肝、脾兩臟，肝脾不和，肝失疏泄、脾失健運(yùn)，則氣血化生乏源，氣機(jī)逆亂、陰血不藏，而肌膚失于濡養(yǎng)；或氣血郁而不行，氣滯血瘀于皮里，肌表脈絡(luò)不盈，發(fā)為白斑。肺合皮毛，皮膚毛發(fā)依賴肺氣宣發(fā)、血脈充盈得以溫養(yǎng)，若過度憂悲損耗肺精肺氣，皮毛不充，營衛(wèi)不固，風(fēng)邪搏結(jié)于肌膚，肌表氣血失和，亦可致白斑發(fā)生?！鹅`樞》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！逼つw榮澤明潤還依賴于腎精腎氣的滋養(yǎng)，若驚恐腎傷，精氣損耗，皮毛不得溫煦濡養(yǎng)；腎傷則正氣動(dòng)搖，風(fēng)淫邪氣犯表，肌膚失榮，久而出現(xiàn)色素異常。雖喜作為良性情緒，“喜傷心”致病少見，但心主神明，處于五臟統(tǒng)領(lǐng)地位，五志過極皆可損及心。《素問》云：“心部于表”，心主血脈，為陽臟，心陽炎上，升散布于肌表；心血充沛、脈道通利，肌膚方可榮潤。若心陽、心血受損，則血脈瘀阻，毛悴色夭。

3 情志論治白癜風(fēng)的治療思路

3.1 方藥治療 徐國梅老師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)擬逍遙復(fù)色湯，此方以逍遙散為基礎(chǔ)，去生姜、薄荷，加女貞子、墨旱蓮、沙苑子、黃芪、川芎、白蒺藜而成。逍遙散脫胎于仲景四逆散、當(dāng)歸芍藥散等方，具有理氣養(yǎng)血，疏肝健脾，調(diào)和臟腑的功效[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)亦表明，逍遙散能夠增強(qiáng)酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑素細(xì)胞功能發(fā)揮[12]；女貞子-墨旱蓮藥對能夠調(diào)節(jié)激素水平，抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，參與白癜風(fēng)免疫調(diào)控，從而抑制黑素細(xì)胞凋亡[13]；沙苑子、白蒺藜具有清除自由基、抗氧化、抗炎等功效[14-15]；黃芪的主要活性成分黃芪甲苷對黑素細(xì)胞具有較強(qiáng)的促增殖作用[16]；川芎除了能促進(jìn)黑素細(xì)胞酪氨酸酶激活，還具有抗抑郁作用[17]。臨床可根據(jù)情志所傷不同辨證施治。

3.1.1 過怒傷肝 《靈樞·經(jīng)脈第十》云：“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則病……面塵脫色?！币蛐愿窦痹暌着蛴舴抻趦?nèi)而傷肝，氣血澀滯，發(fā)為白斑者，多見散發(fā)型白癜風(fēng)或節(jié)段型白癜風(fēng)，其特點(diǎn)為皮膚白斑散在分布或沿神經(jīng)節(jié)段單側(cè)分布，頭面易累及，春夏發(fā)病居多，發(fā)病前或有局部麻木、疼痛病史，臨床表現(xiàn)可伴有善嘆息、易惱怒、胸悶咽梗、脅肋脹痛、噯氣脘痞、苔薄脈弦等癥狀。

治療當(dāng)以疏肝解郁為先，方藥可予柴胡疏肝散合逍遙復(fù)色湯加減。前方以柴胡為主藥，疏調(diào)肝氣，調(diào)暢全身之樞機(jī)；香附、川芎行血中氣滯、氣中血滯，使氣血通達(dá)能濡潤肌膚；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故用枳殼、陳皮、甘草之味，理氣和中健脾，以防木郁乘土。后方當(dāng)歸-白芍相伍滋肝血而養(yǎng)肝陰；白蒺藜祛風(fēng)行血，助藥力外達(dá)肌表，促進(jìn)白斑復(fù)色。兩方合用，養(yǎng)肝血，祛風(fēng)邪，疏氣機(jī)，開郁滯，肌膚脈絡(luò)得充，色澤自復(fù)。

3.1.2 憂思傷脾 《靈樞》有載：“脾氣虛，皮膚枯”“脾者，主為衛(wèi)”，營衛(wèi)之氣化生于脾，周流全身而“溫分肉，充皮膚，肥腠理”，營衛(wèi)不充則皮毛枯槁脫色。“脾開竅于口，其華在唇”“脾主肌肉四肢”，因憂思過度脾胃受傷，發(fā)為白癜風(fēng)者，多見肢端型，皮損分布特點(diǎn)是好發(fā)于口周與四肢手足，亦可侵及頭面，發(fā)病前可有局部創(chuàng)傷、暴曬等病史，臨床表現(xiàn)兼見憂思多慮、自卑、過度緊張、納食不香、腹脹脘痞、乏力便溏、舌胖齒痕等癥狀。

治法在健脾養(yǎng)血復(fù)色，方藥可選健脾丸合逍遙復(fù)色湯加減。方中重用黨參、白術(shù)、茯苓以健脾燥濕，山藥、豆蔻既能益氣健脾，又能補(bǔ)腎以固脾，再加木香、砂仁、陳皮理氣和胃，焦三仙消食化滯，促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。脾胃健運(yùn)，氣血化源充足，肌膚得以溫煦榮養(yǎng)，則白斑可消。

3.1.3 憂悲傷肺 《素問·經(jīng)脈別論》云：“肺朝百脈，輸精于皮毛……肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮?！狈涡l(wèi)失宣，風(fēng)邪搏結(jié)，肌表氣血不和，發(fā)為白斑者，臨床多見皮損呈散發(fā)或局限分布。肺虛衛(wèi)氣不固，易受外邪侵襲，風(fēng)邪合并濕熱邪氣易侵及頭面四肢等肌表暴露部位；風(fēng)襲陽位，善行而數(shù)變，皮損初發(fā)可表現(xiàn)為粉紅色白斑，或伴局部皮膚干燥、瘙癢，白斑范圍進(jìn)展快。臨床兼證可有情緒低落，精神不振，時(shí)悲傷欲哭，畏風(fēng)惡寒，易于外感，咳嗽噴嚏，苔白脈浮等。

治當(dāng)補(bǔ)肺固表，祛風(fēng)復(fù)色，方藥可用補(bǔ)肺湯合逍遙復(fù)色湯加減。補(bǔ)肺湯出自《永類鈐方》，方中以黃芪、人參、熟地扶助正氣，《醫(yī)方集解》云：“肺虛而用參、芪者，脾為肺母，氣為水母也，虛則補(bǔ)其母；用熟地者，腎為肺子，子虛必盜母氣以自養(yǎng)，故用腎藥先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也。”為使補(bǔ)益而不壅滯，加桑白皮、紫菀、桔梗宣肅肺氣，五味子酸斂潤肺；后方予柴胡升舉脾胃清陽上溫心肺，女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝腎陰血，清肺潤金。兩方相合，脾腎相資，肺衛(wèi)得充，腠理固密，肌膚外不受風(fēng)邪，內(nèi)不失滋養(yǎng)，而皮毛色榮。

3.1.4 驚恐傷腎 驚悸恐懼，腎精耗傷，肌膚失榮而為白癜風(fēng)者，以年長者居多，病程時(shí)間長，白斑較為穩(wěn)定，色純白界限清晰，可伴有毛發(fā)變白，在泛發(fā)型白癜風(fēng)中較為常見。臨床表現(xiàn)可伴有意志不堅(jiān)、觸事易驚、腰膝酸軟、耳鳴目花、乏力嗜睡、夜尿增多、脈細(xì)無力等癥狀。

治療上應(yīng)益腎填精、潤膚復(fù)色，方予左歸丸合逍遙復(fù)色湯加減。《景岳全書》有云：“（左歸丸）治真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)營衛(wèi)”。兩方中女貞子、墨旱蓮滋腎陰，菟絲子、沙苑子助腎陽，培腎之元陰元陽；更加熟地、山藥、吳茱萸、枸杞子補(bǔ)益肝腎精血；黃芪、白術(shù)健脾益衛(wèi)固表；柴胡、茯苓、丹皮、川芎、白蒺藜，行氣活血，使補(bǔ)中有瀉，防止因補(bǔ)而壅滯。兩方相合，共奏充盈精血，榮澤皮毛之效。

3.1.5 五志傷心 “心怵惕思慮則傷神”，心藏神，為五臟六腑之大主，五志失常首傷心神。情志過極傷心，心血受損，發(fā)為白癜風(fēng)者，其皮損特點(diǎn)為白斑多不對稱，位置固定，可出現(xiàn)進(jìn)展，皮損色澤偏暗，界限清晰。臨床表現(xiàn)可兼見情志不舒、失眠健忘、多夢易醒、神不守舍、心慌心悸、毛發(fā)偏枯、舌淡脈細(xì)等癥狀。

治療當(dāng)以養(yǎng)心活血，潤膚復(fù)色，方藥可用桃紅四物湯合逍遙復(fù)色湯加減。方中當(dāng)歸、白芍皆可入營血分，配柴胡疏調(diào)氣機(jī)，補(bǔ)心血、助血行使心神得養(yǎng)；女貞子、墨旱蓮、黃芪、白術(shù)、茯苓可滋肝腎、培脾土，以濟(jì)心血盈滿；配以桃仁、紅花活血祛瘀，使血脈和利；可再加桂枝溫心陽、通經(jīng)絡(luò)，與白芍相伍可調(diào)營和衛(wèi)，助肌表氣血沖和，使白斑復(fù)色。

3.2 情志疏導(dǎo) 舒暢情志，調(diào)攝精神，對于身心健康十分重要，《素問·上古天真論》云：“以恬愉為務(wù)，以自得為功，形體不敝，精神不散，可以百數(shù)?！薄鹅`樞·師傳》云：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！笨梢娫缭凇秲?nèi)經(jīng)》中就有了情志疏導(dǎo)以治疾病保安康的記載?，F(xiàn)代研究表明，藥物配合情志疏導(dǎo)治療可提高白癜風(fēng)臨床療效。錢冬等人研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志護(hù)理聯(lián)合中藥常規(guī)療法治療白癜風(fēng)能夠顯著提高臨床療效[18]；喬蕾穎在白癜風(fēng)患者醫(yī)護(hù)合作人性化干預(yù)中加入情志護(hù)理，不僅能顯著減輕患者焦慮、抑郁狀態(tài)，且有益于緩解皮損瘙癢、彌漫[19]。

在臨床實(shí)踐中，中醫(yī)情志療法常見以情勝情法、語言開導(dǎo)法、順情從欲法、移情易性法、暗示解惑法、靜心寧神法等[20]。對于心理壓力較大的患者，可采用靜心寧神法，使患者通過靜坐、冥想等方式疏導(dǎo)心理壓力，同時(shí)適當(dāng)配合運(yùn)動(dòng)療法、音樂療法，引導(dǎo)患者放松身心；對于平素急躁易怒的患者，可采用以情勝情法、暗示解惑法，引導(dǎo)患者多思考事物積極的一面，當(dāng)想要發(fā)怒時(shí)關(guān)注自身吐納，平心靜氣，還可開導(dǎo)患者適當(dāng)發(fā)泄，以免忿郁傷身；對于因皮膚白斑產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等情緒的患者要以語言開導(dǎo)法引導(dǎo)患者樹立面對疾病的正確觀念與積極態(tài)度，以移情易性法轉(zhuǎn)移患者注意力，勿過度關(guān)注于自身癥狀，向外界派遣情思，從而緩解焦慮自卑癥狀。

4 案例舉隅

4.1 案例1 李某，男，51歲，2022年6月6日初診，主因“手部、面部及腹部散在白斑3月余”就診。查體：雙手手指背側(cè)面、面部口角旁及左下腹散在色素脫失斑，邊界較清，伍德燈檢查可見亮白色熒光?；颊咂剿貞n思多慮，納食不香，二便可，舌淡暗，邊有齒痕，苔薄略膩，脈沉弦。輔助檢查：微量元素、生化肝腎功未見明顯異常。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)，中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)，脾虛肝郁證。治法以健脾疏肝、養(yǎng)血復(fù)色，予逍遙復(fù)色湯加減，具體方藥：鹽補(bǔ)骨脂10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，茺蔚子 10 g，柴胡 6 g，當(dāng)歸 6 g，黃芪 15 g，黨參15 g，川芎 10 g，陳皮 6 g，炒白術(shù) 12 g，山藥 12 g，郁金 10 g，黃芩 10 g，獨(dú)活 10 g，14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。聯(lián)合他克莫司軟膏（0.1%濃度）1次/d，外用。

2022年7月5日復(fù)診，患者周身無新發(fā)白斑，腹部白斑縮小，手部及面部白斑中有點(diǎn)狀復(fù)色，納食增加，近日食后偶感腹脹，舌淡暗，齒痕減輕，脈弦。予前方去補(bǔ)骨脂，加沙苑子10 g，炒白扁豆15 g，砂仁3 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。外用他克莫司軟膏及消白酊（補(bǔ)骨脂、白芷、肉桂、細(xì)辛、紅花溶于75%酒精）。

2022年8月2日復(fù)診，患者腹部白斑復(fù)色，面部、手背部白斑內(nèi)可見多個(gè)色素島，因外出日曬增加，手臂有新發(fā)類圓形白斑。予前方加補(bǔ)骨脂10 g，白芷10 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。停用他克莫司，改用卡泊三醇軟膏1次/d外涂，囑患者避光、防曬。

2022年9月5日復(fù)診，患者面部及手背、手臂部白斑基本復(fù)色，守方14劑鞏固療效。

按語：患者因平素思慮繁雜，情志不遂，損傷脾氣，脾失健運(yùn)而致土壅木郁，氣血運(yùn)行失調(diào)，不能榮養(yǎng)肌膚，發(fā)為白斑。故治療當(dāng)以健脾養(yǎng)血為主，疏肝解郁為輔，予逍遙復(fù)色湯加減，方中用黃芪、黨參、山藥、陳皮健脾益氣、運(yùn)脾行氣，柴胡、郁金、白術(shù)疏肝解郁，女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，川芎、獨(dú)活活血通絡(luò)，補(bǔ)骨脂、茺蔚子消風(fēng)祛斑；郁久易生內(nèi)熱，故加一味黃芩清中上焦之郁熱，又防諸藥補(bǔ)益滋膩，中藥內(nèi)服配合外用藥膏，共奏祛斑復(fù)色之效。

4.2 案例2 豆某，女，16歲，2023年2月12日初診，主因“面頸部及背部散在白斑半年余”就診。查體：面部口角旁、下頜處及頸側(cè)、背部多處散在色素脫失斑，邊界清，伍德燈檢查可見亮白色熒光。患者因面部白斑損美而焦慮抑郁，回避社交，近半年出現(xiàn)入睡困難，觸事易驚，月經(jīng)經(jīng)量少。舌淡，苔薄，苔根略膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)，中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)，肝郁血虛、心腎不足證。治法以養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)心益腎為法，予逍遙復(fù)色方加減，具體方藥：熟地黃9 g，沙苑子9 g，淫羊藿6 g，鹽補(bǔ)骨脂9 g，墨旱蓮9 g，女貞子10 g，黃芪 15 g，白芍 9 g，當(dāng)歸 6 g，川芎 9 g，黨參 9 g，茯苓12 g，炒白術(shù)6 g，桑葚10 g，紅景天5 g，珠子參5 g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。予他克莫司外用，并運(yùn)用308 nm準(zhǔn)分子激光治療，1次/周。同時(shí)，對患者心理進(jìn)行開導(dǎo)，建議患者適當(dāng)進(jìn)行健身、冥想等活動(dòng)，轉(zhuǎn)移對疾病的關(guān)注，放松心情。

2023年2月19日復(fù)診，患者面頸及背部白斑未見明顯變化，近日睡眠改善，訴偶有腹脹便秘，舌淡，苔薄，脈細(xì)。予前方去補(bǔ)骨脂、淫羊藿，加柏子仁10 g，14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。

2023年3月26日復(fù)診，患者面頸部白斑周圍可見復(fù)色，二便可，焦慮抑郁情緒有所改善，近日月經(jīng)來潮。予前方去柏子仁，加合歡花9 g，合歡皮9 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2023年4月9日復(fù)診，患者面頸及背部白斑較前明顯縮小，復(fù)色面積約30%，焦慮抑郁狀態(tài)及失眠情況亦明顯改善，后繼續(xù)服用方藥治療，未見新發(fā)皮損。

按語：患者為青春期女性，因白癜風(fēng)損容性外觀而產(chǎn)生焦慮、自卑情緒，進(jìn)而出現(xiàn)社交問題及睡眠障礙?；颊呙虏钜左@、經(jīng)量減少、舌淡脈細(xì)等表現(xiàn)皆提示心腎不足，血虛失養(yǎng)，故方藥中增加補(bǔ)心益腎、養(yǎng)血安神之藥味，如沙苑子、淫羊藿、紅景天、桑葚、合歡等。同時(shí)在治療過程中重視醫(yī)者的引導(dǎo)作用，幫助患者建立面對疾病的正確觀念，轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注，以積極的情緒配合治療。

5 小結(jié)

臨床常見白癜風(fēng)患者僅表現(xiàn)為局部皮膚脫色，全身伴隨癥狀不顯著，為醫(yī)者辨證施治帶來困難。而白癜風(fēng)患者因其損美性皮損，往往伴有焦慮、自卑、郁悶等情緒問題，部分患者在白癜風(fēng)發(fā)病前即有來自工作、生活的顯著心理壓力。對于這類患者的處理，除了要積極治療白斑、促進(jìn)皮損復(fù)色，還要調(diào)理其情志問題，治療上以逍遙復(fù)色湯加減，五臟共治、肝脾為先、氣血同調(diào)，同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，使患者臟腑安、氣血和、情志舒而皮損消。