張寒玉，程紅亮，胡培佳

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是一種由腦血管疾病引起的以語(yǔ)言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認(rèn)知功能受損的一種癡呆綜合征[1]。有關(guān)研究表明，VD患者5年生存率約為39%，其發(fā)病率隨著年齡增加不斷上升，是僅次于阿爾茨海默病的第二種癡呆類型[2]，其發(fā)病機(jī)制主要為氧化應(yīng)激損傷、神經(jīng)細(xì)胞凋亡和腦白質(zhì)受損等[3]，缺血性卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生與氧化應(yīng)激有密切關(guān)系[4]。程紅亮教授針對(duì)其發(fā)病機(jī)制提出治療新思路，認(rèn)為氧化應(yīng)激損傷是血管性癡呆發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)，予以“通督任、調(diào)氣血、化痰瘀”治療大法，調(diào)和氣血法可顯著改善腦細(xì)胞缺血缺氧環(huán)境以減少缺氧性損傷。神經(jīng)細(xì)胞凋亡主要引起血管病變導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，化痰瘀法可改善微環(huán)境，激發(fā)腦內(nèi)神經(jīng)的損傷修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞新生。彌漫性腦灌注不足是腦白質(zhì)受損的主要原因[5]，導(dǎo)致腦血管自調(diào)能力受到影響，通督任法可調(diào)節(jié)全身氣血流動(dòng)實(shí)現(xiàn)平衡狀態(tài)，根據(jù)組織需求改善腦部血流量，保護(hù)受損神經(jīng)元?；诖死碚摚碳t亮教授從抗氧化、促腦內(nèi)血管新生、抗凋亡、改善慢性腦低灌注的機(jī)理方面，初步確立以任督脈穴位+井穴+辨經(jīng)配穴治療思路，采用不同的針術(shù)灸法治療血管性癡呆，取得了良好的臨床療效。

程紅亮教授在針?biāo)幗Y(jié)合治療血管性癡呆方面，探究其病因病機(jī)，全面系統(tǒng)地從臨床到機(jī)制、再?gòu)臋C(jī)制反饋到臨床，多方面探索針?biāo)幗Y(jié)合治療VD的療效，創(chuàng)立了一系列特色的針術(shù)灸法，形成了以針、灸、藥、養(yǎng)護(hù)調(diào)攝的綜合診療方案，現(xiàn)將程紅亮教授對(duì)于該病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及研究成果進(jìn)行整理、總結(jié)如下。

1 辨證、辨病、辨經(jīng)，病證結(jié)合

基于現(xiàn)代臨床研究，綜合古籍文獻(xiàn)，程紅亮教授提出血管性癡呆主要病因病機(jī)為元陽(yáng)虛衰、痰瘀阻竅。他認(rèn)為，該病病位在腦，元陽(yáng)虛衰、腦絡(luò)失養(yǎng)為本，痰瘀痹阻、損傷腦絡(luò)為標(biāo)，最終致使髓?？仗?、神機(jī)失用。所以腎虛、痰濁、瘀血可高度概括為本病病機(jī)。痰濁和瘀血既是病理產(chǎn)物，又進(jìn)一步發(fā)展為新的病理因素，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失和，無(wú)法上行濡養(yǎng)腦竅。腦為髓海，依賴于腎精不斷充養(yǎng)，腎中精氣也賴于后天水谷氣血化生，氣血運(yùn)行受阻導(dǎo)致腎精不足，髓海失養(yǎng)，腦部則無(wú)法發(fā)揮其元神之府功能。氣不暢，血不養(yǎng)，元陽(yáng)虛衰，則神志失和發(fā)為癡呆。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管性癡呆與心、腦相關(guān)，血管相關(guān)損害被認(rèn)為是引起癡呆的最重要因素之一，在低灌注狀態(tài)下認(rèn)知功能可發(fā)生減退[6]。中醫(yī)學(xué)在針刺防治血管性癡呆研究方面，認(rèn)為督脈可發(fā)揮重要綱領(lǐng)作用。從經(jīng)絡(luò)循行上看，督脈主干直接入屬于腦，其分支絡(luò)于腦，與腦關(guān)系最為密切。督脈的分支“上貫心”“貫脊屬腎”“入循膂，絡(luò)腎”，與心、腎相互關(guān)聯(lián)，心主神明，腎為神之源，都與腦部的神志活動(dòng)有關(guān)。任脈與督脈同起于胞中，任脈主血，與諸身之陰經(jīng)構(gòu)成聯(lián)系，與心之間關(guān)系尤為密切。督脈將心、腦、腎、任脈四者有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，成為廣義上的腦，共同發(fā)揮元神之府的功效，匯集全身精神氣血，其神氣活動(dòng)與腦密切相關(guān)[7]。在防治血管性癡呆研究方面，以督脈為綱領(lǐng)，涉及多條經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之間又相互聯(lián)系，共同決定了腦部的神志活動(dòng)。程紅亮教授應(yīng)用“通督任，調(diào)氣血，化痰瘀”法辨治血管性癡呆，從病位出發(fā)，基于“腦為髓?！钡奶禺愋?，針對(duì)任脈、督脈、心經(jīng)、腎經(jīng)綜合選穴進(jìn)行治療。見(jiàn)圖1。

圖1 腦與心、腎、督脈、任脈之間的關(guān)系

2 臨證思路

2.1 通督任，和陰陽(yáng) 程紅亮教授認(rèn)為治療血管性癡呆應(yīng)從“督脈”入手，有“病變?cè)谀X，首取督脈”一說(shuō)，尤善使用百會(huì)、風(fēng)府二穴?！峨y經(jīng)》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}內(nèi)聯(lián)腎、腦、心三臟，外聯(lián)手足三陽(yáng)經(jīng)及沖任帶等經(jīng)脈，是唯一一條既入腦又絡(luò)腦的經(jīng)脈，對(duì)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)具有統(tǒng)帥作用。

VD的治療重在調(diào)神，神志在本病的發(fā)病及治療過(guò)程中占據(jù)重要地位，運(yùn)用“通督調(diào)神”針刺法治療“竅閉神匿”的腦及神志病，其療效顯著[8]。督脈為“陽(yáng)脈之?！保y(tǒng)率、督促全身陽(yáng)經(jīng)，起到了綱領(lǐng)的作用，與五臟關(guān)系密切，督脈與任脈相通，任脈為“陰脈之海”，總?cè)我簧淼年幗?jīng)，二者同起于胞中，調(diào)節(jié)全身氣血平衡。因此，針刺以百會(huì)、風(fēng)府、承漿、神庭等穴為主以通調(diào)督任，溝通陰陽(yáng)?！巴ǘ饺巍币环ㄘ瀼亓岁庩?yáng)調(diào)和的原則，調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈臟腑氣血，達(dá)到陰陽(yáng)平衡，從而使陰平陽(yáng)秘，精神乃治。

2.2 調(diào)氣血，充元神 程紅亮教授認(rèn)為“氣血和，則百病調(diào)”，血管性癡呆多發(fā)于老年人，久病體虛，精氣血津液化生不足，腦髓失充，元神失養(yǎng)，導(dǎo)致神志障礙。因此，在防治血管性癡呆時(shí)注重從氣血出發(fā)，氣血充盈通暢，使腦髓得氣血之榮養(yǎng)而復(fù)聰。

程紅亮教授在調(diào)和氣血上重用關(guān)元、氣海穴，以加強(qiáng)與任脈之間的聯(lián)系，常配合灸法治療，偏陽(yáng)虛體質(zhì)者多用關(guān)元穴，偏陰虛者則用氣海穴。任脈主一身之陰氣，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，上通于腦，化陰精輸腦絡(luò)。配穴主要選取太沖、合谷、足三里等穴，太沖穴為肝經(jīng)原穴，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，通調(diào)經(jīng)脈，舒暢氣血。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，合谷為其原穴，配太沖開四關(guān)，共奏氣血、臟腑同調(diào)之功，配合足三里調(diào)和脾胃氣血，補(bǔ)后天之本以益神志。

2.3 化痰瘀，通腦絡(luò) 血管性癡呆發(fā)生于中風(fēng)之后，久病者多虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)津液代謝及血液運(yùn)行，內(nèi)生痰瘀，內(nèi)邪上犯于腦，蒙蔽清竅，而漸至癡呆。在血管性癡呆中醫(yī)辨證量表七種證型的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的類型為腎精虧虛型，實(shí)證主要是痰濁阻竅型和瘀血阻絡(luò)型[9]，痰、瘀、虛貫穿血管性癡呆發(fā)病整個(gè)過(guò)程中。痰濁、瘀血作為主要的病理產(chǎn)物，程紅亮教授在治療時(shí)常在補(bǔ)腎生髓的基礎(chǔ)上配合化痰瘀大法，標(biāo)本兼顧，益氣固本，針灸并用和配合中藥綜合調(diào)理，以達(dá)到滿意的療效。針刺選穴主要選取血海、豐隆、三陰交、神門、少府等穴，豐隆穴是化痰要穴，針刺該穴能調(diào)理脾胃，促進(jìn)水谷精微的運(yùn)化，化痰的同時(shí)調(diào)理氣血、養(yǎng)神益智。常配合灸法治療，壓灸百會(huì)，懸灸神庭、大椎，灸法可以溫經(jīng)通絡(luò)，兼具補(bǔ)益之效[10]，針灸諸穴合用，可達(dá)健脾祛痰、化瘀通絡(luò)、填髓醒神之功效。

3 治療特色

3.1 重用百會(huì)、風(fēng)府通督調(diào)神 督脈組穴可治療頭部病癥，程紅亮教授尤善使用百會(huì)、風(fēng)府二穴。《針灸甲乙經(jīng)》：“癲疾……本神及百會(huì)主之。”百會(huì)、風(fēng)府等穴在文獻(xiàn)記載中有治療健忘、中風(fēng)、癲疾等癥的作用。百會(huì)穴為百脈之會(huì)，百病所主，五臟六腑之氣血皆聚集于此，位居巔頂，為一身之最高，可調(diào)理腦神。針刺治療時(shí)以通督調(diào)神為法，選穴以百會(huì)、風(fēng)府為主要穴位，立足“腦為髓之海，其輸上在于其蓋（百會(huì)），下在風(fēng)府”的理論依據(jù)，突出督脈在治療本病的重要地位。針刺百會(huì)穴時(shí)多采用透穴針?lè)╗11]，重用百會(huì)穴以增加刺激量，從百會(huì)穴進(jìn)針后，向四神聰透刺，每刺畢一個(gè)方向，將針退至皮下，換至其他方向再刺入，4個(gè)方向均刺完后，最后保持針尖方向向后，該方法為一穴多向透刺法，同時(shí)，配合補(bǔ)虛瀉實(shí)的操作，以“微旋”為補(bǔ)，“切而轉(zhuǎn)之”為瀉；以“出針按之”為補(bǔ)，“搖大其穴”為瀉；以“慢提緊按”為補(bǔ)，“緊提慢按”為瀉。

百會(huì)、風(fēng)府穴與腦關(guān)系密切，為調(diào)節(jié)腦功能之要穴。《針灸甲乙經(jīng)》中指出，風(fēng)府為“督脈、陽(yáng)維之會(huì)”，陽(yáng)維維絡(luò)諸陽(yáng)經(jīng)，與督脈的風(fēng)府、啞門相交會(huì)，所以針刺風(fēng)府穴能夠維系各陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣，鼓舞一身正氣，調(diào)節(jié)氣血之盛衰溢蓄。風(fēng)府穴在針刺時(shí)要注意進(jìn)針的深度，程教授通常選用1.5寸的毫針向下頜方向緩慢刺入5～10 mm，一般不捻轉(zhuǎn)，留針30 min，也可配合電針療法以增強(qiáng)刺激。針刺此二穴可以激發(fā)督脈經(jīng)氣，疏通腦部經(jīng)絡(luò)，使腦髓得氣血之榮養(yǎng)而復(fù)聰。

3.2 特色灸法化瘀通絡(luò) 程紅亮教授重視針灸并用，認(rèn)為只針不灸者不是一個(gè)合格的醫(yī)師，對(duì)于慢性虛損性疾病常配合艾治療。在臨床治療血管性癡呆時(shí)，無(wú)論是從針刺論治，還是艾灸治療，均從“通督調(diào)神”的思路著手，艾灸督脈組穴有改善血管性癡呆的認(rèn)知功能的作用[12]。常用督脈穴位有百會(huì)、風(fēng)府、大椎、神庭，輔以任脈穴位關(guān)元、氣海等。

研究團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究中總結(jié)提出“化瘀通絡(luò)灸”法，百會(huì)穴采用隔附子餅壓灸，刺激量大，灸感強(qiáng)。用清艾條懸灸神庭、大椎穴，可化瘀通絡(luò)、益智填髓，運(yùn)用此灸法，既能溫通陽(yáng)氣、激發(fā)經(jīng)氣，又可化瘀通絡(luò)、寧神醒腦。任脈的關(guān)元、氣海穴用艾盒灸，溫助陽(yáng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)任脈的氣血津液，以濡養(yǎng)腦竅。腦的功能為體陰而用陽(yáng)，陰血充足，濡養(yǎng)腦髓，腦才能發(fā)揮其正常的生理活動(dòng)[13]。巧用多種灸法通調(diào)任督二脈，一陰一陽(yáng)，調(diào)和腦部陰陽(yáng)、開竅醒神。

3.3 辨經(jīng)刺井激發(fā)經(jīng)氣 井穴是十二經(jīng)脈相互交接之處和經(jīng)氣始發(fā)部位，為十二經(jīng)脈氣血之源。程紅亮教授在治療血管性癡呆時(shí)善用井穴，辨經(jīng)而刺其井，多取心包經(jīng)和腎經(jīng)的井穴。心與腦聯(lián)系密切，與神志活動(dòng)息息相關(guān)，心包保護(hù)心臟，抵御外邪，防止痰瘀蒙蔽心神，故選取心包經(jīng)井穴。腎主骨生髓，在血管性癡呆的治療上，調(diào)補(bǔ)腎氣至關(guān)重要，標(biāo)本同治，驅(qū)邪養(yǎng)腦，神養(yǎng)智歸。

針刺井穴易于激發(fā)經(jīng)氣，可治療臟腑病、神志病等。古籍《千金翼方》中有“涌泉主匆匆喜忘”，現(xiàn)代相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了針刺井穴可從多方面影響血管性癡呆的病理環(huán)節(jié)，并且在臨床操作上具有針刺安全，針感明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。中沖、涌泉配合應(yīng)用，可開竅醒神，激發(fā)經(jīng)氣，益髓充腦。在針刺時(shí)常結(jié)合電針，以加強(qiáng)對(duì)穴位的刺激，運(yùn)用電針更易激發(fā)經(jīng)氣，從而恢復(fù)各臟腑的生理功能，以確保腦的正常神志活動(dòng)。研究表明，電針心包經(jīng)和腎經(jīng)井穴“中沖”“涌泉”，可提高VD學(xué)習(xí)記憶能力[15]，以達(dá)到治療血管性癡呆的目的。

4 遣方用藥

基于“氣血”理論立論，以“臟虛腑實(shí)”為本，“痰瘀阻絡(luò)”為標(biāo)的VD病機(jī)，導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中不斷探索，從臟腑辨證的角度將VD病機(jī)概括為臟的功能柔弱、腑的功能偏強(qiáng)，由腑強(qiáng)而生內(nèi)熱，膽-胃-腸三腑俱實(shí)，不斷損耗氣血，致心-脾-腎三臟俱虧。氣血兩虛之證貫穿了VD病理整個(gè)過(guò)程。本虛與標(biāo)實(shí)相合，最終導(dǎo)致癡呆。其中以臟虛腑實(shí)、氣血不足為核心，《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓》有“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓?！钡恼撌?，所以氣血直接充養(yǎng)髓海，是思維活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。故從氣血同調(diào)、臟腑同治論治血管性癡呆有著舉足輕重的作用。

4.1 臟虛之氣血不足為本 本虛主要體現(xiàn)在腎虛髓減、心脾兩虛、氣血不足為代表的臟的功能不足。病位在腦，與五臟相關(guān)，心脾腎是關(guān)鍵。

4.2 腑實(shí)之痰濁瘀血為標(biāo) 標(biāo)實(shí)主要體現(xiàn)在膽-胃-腸三腑俱實(shí)所致的痰熱、瘀血、濁毒痹阻腦絡(luò)。故絡(luò)通則血活、痰化，故治宜溫陽(yáng)通絡(luò)為主，兼以祛瘀、化痰、熄風(fēng)，導(dǎo)師提出了氣血同調(diào)、臟腑同治，尤重化痰通腑、化瘀通絡(luò)是以膽-胃-腸三腑的治則。因此，使氣血得運(yùn)、痰瘀得化以致腦髓得充、神機(jī)得用是治療的關(guān)鍵。治療的方藥選擇以疾病部位、發(fā)病機(jī)制和臨床特征為依據(jù)，以“氣血同調(diào)、臟腑同治”理論為基礎(chǔ)，以“虛補(bǔ)臟、調(diào)氣血；實(shí)瀉腑、化痰瘀”為大法。方由黃芪 30 g，桂枝 9 g，何首烏 15 g，熟地黃 15 g，鹿角霜3 g（研末沖服），敗龜板20 g，仙靈脾20 g，墨旱蓮15 g，朱菖蒲 12 g，遠(yuǎn)志 15 g，白術(shù) 12 g，茯苓 15 g，全蝎9 g，水蛭3 g（裝膠囊服），川芎20 g等組成。

配伍：針對(duì)患者臟虛腑實(shí)情況酌情加減配伍，腎陰與腎陽(yáng)平和協(xié)調(diào)，才能維持五臟的生理功能，濡養(yǎng)腦竅，神明清明。陰陽(yáng)失調(diào)者加川黃柏3 g，肉桂 6 g以引陽(yáng)入陰，調(diào)和陰陽(yáng)，寧心安神，每獲良效。若患者手顫、頭暈等風(fēng)性癥狀明顯，則添加蟲類藥物熄風(fēng)通絡(luò)，如多選用僵蠶、地龍，配以天麻、鉤藤等。伴有精神癥狀者如性情孤僻、神情呆滯、沉默寡言、偶有喃喃自語(yǔ)等表現(xiàn)，則是VD精神癥狀的體現(xiàn)，加用柴胡、廣郁金、合歡皮、醋香附等疏肝解郁理氣之藥。

5 血管性癡呆機(jī)制探索

程紅亮教授不僅在臨床診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，還在臨床有效性的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)研究，驗(yàn)證了學(xué)術(shù)理論的有效性，并且在分子層面上探索了針灸調(diào)控血管性癡呆的可能作用機(jī)制，從抗氧化、腦內(nèi)血管新生、慢性腦低灌注等方面揭示了VD的重要發(fā)生發(fā)展機(jī)制。

通過(guò)建立動(dòng)物模型，運(yùn)用針灸的方法予以干預(yù)并測(cè)試各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)發(fā)現(xiàn) P300、IGF-1、Hgb、BDNF 和Hcy表達(dá)具有早期診斷意義，驗(yàn)證了針灸治療的療效并且為進(jìn)一步豐富血管性癡呆早期預(yù)警信號(hào)的研究做出有益的探索。前期實(shí)驗(yàn)研究表明：針刺可調(diào)控血管性認(rèn)知障礙大鼠海馬對(duì) HIF-1、HIF-1上下游分子、靶基因和Ngb等氧化應(yīng)激相關(guān)信號(hào)分子的水平，同時(shí)調(diào)控腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞 RAGE和LRP-1、海馬ERK/JNK/P38MAPK信號(hào)通路、PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路、Ref-1/HIF-1α/Ngb通路等多條氧化還原通路[16-20]，從抗氧化、腦內(nèi)血管新生的角度驗(yàn)證了針灸發(fā)揮其改善記憶功能的作用，從不同角度反映出氧化應(yīng)激是VD發(fā)生的重要發(fā)病因素，驗(yàn)證了針灸“通腦絡(luò)、化痰瘀、調(diào)神志”的科學(xué)內(nèi)涵。

血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，需要不斷地探索找出新的治療靶點(diǎn)以優(yōu)化和建立新的治療方案。

6 養(yǎng)護(hù)調(diào)攝

血管性癡呆由中風(fēng)引起，其后期的康復(fù)治療以及養(yǎng)護(hù)調(diào)攝起到了很關(guān)鍵的作用。一方面本著“治病求本”的原則，針灸藥合用調(diào)補(bǔ)氣血，以培補(bǔ)后天之本助先天，腎精充足則腦髓充養(yǎng)，從根本上長(zhǎng)期調(diào)理血管性癡呆患者的體質(zhì)，改善疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。另一方面，與康復(fù)治療手段聯(lián)合治療，可更好的提高臨床療效，改善其認(rèn)知能力和日常生活水平[21]。還可輔助康復(fù)護(hù)理方法，如：足浴熏洗、耳穴埋豆、穴位按摩等手段。相關(guān)研究表明，康復(fù)護(hù)理可改善認(rèn)知功能，延緩癡呆的進(jìn)一步發(fā)展，防止病情加重[22]。同時(shí)，也要注重調(diào)理情志、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、健康飲食，綜合各方面進(jìn)行調(diào)攝，提高生活質(zhì)量。

7 小結(jié)

程紅亮教授從事腦病工作20余年，具有豐富的治療血管性癡呆的臨床經(jīng)驗(yàn)，并形成獨(dú)特的診療思路，通過(guò)整理名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和分析大量臨床病例，提出血管性癡呆發(fā)病主因?yàn)樵?yáng)虛衰、痰瘀阻竅以致腦髓失養(yǎng)，總結(jié)出“通督任、調(diào)氣血、化痰瘀”的學(xué)術(shù)思想。圍繞“辨證、辨病、辨經(jīng)論治”和“病證結(jié)合”的原則，在其指導(dǎo)下，提出以針灸為主，選取任督脈穴位+井穴+辨經(jīng)配穴的治療思路，采用不同針術(shù)灸法有機(jī)組合，形成了以針、灸、藥、養(yǎng)護(hù)調(diào)攝的綜合診療方案。同時(shí)，在針灸治療血管性癡呆的現(xiàn)代分子作用機(jī)制方面，在治療疾病的有益靶點(diǎn)方面做出了一定的探索，驗(yàn)證了針灸治療的有效性，為尋求更多科學(xué)治療的有效方法奠定了基礎(chǔ)。程紅亮教授從多個(gè)層次、多種途徑尋求治療VD的方案，不斷優(yōu)化臨床治療規(guī)范，可為血管性癡呆的針灸治療提供借鑒，由此做好中醫(yī)治療血管性癡呆的傳承與創(chuàng)新。