李曉冉， 呂曉菊

諾卡菌屬是一種需氧、革蘭陽性、弱抗酸染色陽性的細菌，普遍存在于環(huán)境中，能引起人和動物局部或全身化膿性疾病[1-5]。大多數(shù)諾卡菌感染患者存在免疫功能異常，尤其是細胞免疫缺陷，如長期糖皮質(zhì)激素治療、化療、免疫抑制治療、艾滋病、惡性血液病、器官和造血干細胞移植、自身免疫性疾病，或其他與諾卡菌病相關(guān)的疾病，包括糖尿病、酒精中毒、慢性阻塞性肺病等[3，6-7]。此外，諾卡菌病偶爾也可能在免疫功能正常的患者中發(fā)生[1，8-10]。根據(jù)感染部位和病情的嚴(yán)重程度，諾卡菌病分為皮膚型、肺型、神經(jīng)型及播散型諾卡菌病[4-5]。根據(jù)諾卡菌病的發(fā)病情況，分為急性、亞急性或慢性。由于諾卡菌病無特異性癥狀和體征，因此可能低估了諾卡菌感染的真實發(fā)生率[5，11]。諾卡菌也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的、危及生命的播散性感染[5，8]，因此早期識別和有效治療至關(guān)重要。諾卡菌病的明確診斷需要從臨床標(biāo)本中分離和鑒定出該菌。

關(guān)于諾卡菌感染的相關(guān)研究有限，僅限于少數(shù)病例報告，特別是在中國西南地區(qū)[4，12-13]。本研究旨在分析2010—2020年四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床診斷為諾卡菌病的住院患者的人口學(xué)資料、臨床特征、影像學(xué)、病原學(xué)特點、抗菌藥物敏感性以及治療和轉(zhuǎn)歸情況，為進一步研究諾卡菌病的治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料收集

本研究為一項回顧性分析，納入2010年2月10日—2020年2月10日本院臨床診斷為諾卡菌感染的病例，排除重復(fù)和資料不完整病例。收集患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)疾病、臨床特征、影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果等。此外，還分析了治療方案、結(jié)局。根據(jù)患者出院時的預(yù)后將其分為好轉(zhuǎn)組和失敗組。好轉(zhuǎn)組患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服藥物治療。失敗組是指患者臨床病情惡化、轉(zhuǎn)院、放棄進一步治療或非醫(yī)囑出院。本研究通過四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)[2020年審（712號）]。

1.2 基本定義

根據(jù)不同的臨床樣本來源，包括皮膚膿液、痰液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、胸腔積液、腹水、腦脊液和血液，將患者臨床類型分為皮膚型、肺型、神經(jīng)型及播散型。播散型病例定義為病變累及兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官和/或菌血癥。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗

我院微生物室的諾卡菌采用CO2培養(yǎng)箱（美國Thermo-Fisher）、血瓊脂平板（鄭州安圖）培養(yǎng)及鑒定，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法或E試驗試劑條（鄭州安圖），藥敏結(jié)果判斷參照CLSI M24和CLSI M62標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行記錄和分析。定量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。反之，則使用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

收集診斷為諾卡菌病的住院患者，共有33例（女12例、男21例），年齡24～79歲，平均年齡（54.0±13.2）歲。其中，3例為院外培養(yǎng)診斷，3例為宏基因組二代測序（mNGS）診斷，余均為我院微生物室培養(yǎng)確診。感染病變類型包括皮膚型8例、肺型12例、神經(jīng)型3例、播散型10例。見表1。

表1 33例諾卡菌病患者的一般特征Table 1 Overview of the 33 patients with Nocardia infection

2.2 臨床特點

2.2.1 基礎(chǔ)疾病 33例患者中14例（42.4%）有吸煙史，28例（84.8%）至少有一種基礎(chǔ)疾病，13例（39.4%）接受過免疫抑制藥物或糖皮質(zhì)激素治療。常見基礎(chǔ)疾病為慢性肺部疾?。?例，27.3%）、心血管疾?。?例，24.2%）、自身免疫性疾?。?例，21.2%）、腎臟疾?。?例，21.2%），其次為糖尿?。?例，18.2%）、肝臟疾?。?例，12.1 %）。其中，心血管疾病合并腎臟病患者2例，糖尿病分別合并慢性肺部疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病各1例，慢性肺部疾病合并腎臟病1例，另外還有5例（15.2%）患者患有3種基礎(chǔ)疾病。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 常見的皮膚型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、蜂窩織炎、膿腫、潰瘍，有1例發(fā)熱。肺型諾卡菌病的主要表現(xiàn)為咯痰（100%）、發(fā)熱（66.7%）和呼吸困難（58.3%）。所有神經(jīng)型或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者（n=6）均表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，其中2例僅表現(xiàn)為劇烈頭痛，1例為偏癱，1例為惡心嘔吐，1例為嘔吐、意識障礙、癲癇，1例發(fā)展為腦疝。播散型諾卡菌感染患者中，9例出現(xiàn)發(fā)熱，5例血培養(yǎng)陽性，2例累及肺、皮膚，2例累及肺、皮膚、神經(jīng)，1例累及皮膚、胸腹腔。所有患者發(fā)病至確診的中位時間1（0.5， 2）個月。

2.2.3 輔助檢查 所有患者中，累及肺部的影像學(xué)多表現(xiàn)為斑片結(jié)節(jié)影（95.5%）、空洞（59.1%）、實變（36.4%）、支氣管擴張（13.6%），其中有1例表現(xiàn)為包裹性積液，2例表現(xiàn)為雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者的腦部CT或MRI顯示多發(fā)腫塊、結(jié)節(jié)、環(huán)形強化灶伴周圍水腫區(qū)（n=4）和腦膿腫（n=1）， 1例僅表現(xiàn)為腦萎縮（圖 1）。所有病例中，白細胞或中性粒細胞占比增高的患者有24例（72.7%），降低的有1例（3.0%），白細胞計數(shù)平均值為（12.33±7.40）×109/L，中性粒細胞占比為0.786 4±0.132 1，血紅蛋白水平為（109.55±22.55）g/L。紅細胞沉降率（ESR）升高的患者占86.7%，平均值為（66.00±29.06）mm/1 h；C反應(yīng)蛋白（CRP）升高的患者占86.4%，中位值為56.55（8.35， 134.00）mg/L；降鈣素原（PCT）升高的患者占80.8%，中位值為0.14（0.05， 0.67）μg/L。

圖1 諾卡菌病患者的影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 The imaging signs of a patient suffering from nocardiosis

2.2.4 病原學(xué) 經(jīng)mNGS診斷的3例患者分別為蓋爾森基興諾卡菌、巴西諾卡菌、鼻疽諾卡菌感染。培養(yǎng)陽性的30例患者中，巴西諾卡菌感染3例，膿腫諾卡菌感染2例，鼻疽諾卡菌、星形諾卡菌、蓋爾森基興諾卡菌、南非諾卡菌、豚鼠諾卡菌感染各1例，余20例分離的諾卡菌均未進一步分型。16例患者（48.5%）合并其他病原體感染，肺型合并其他病原體的比例最高為75.0%，其他依次為神經(jīng)型（66.7%）、播散型（40.0%）、皮膚型（12.5%）。9例（27.3%）合并曲霉或念珠菌感染，8例（24.2%）合并革蘭陰性桿菌感染，包括鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，3例（9.1%）合并EB病毒感染，2例（6.1%）合并葡萄球菌感染。

2.2.5 藥敏試驗 我院微生物學(xué)實驗室共對26例患者分離的26株諾卡菌進行了藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，諾卡菌屬對藥物敏感性最高的為阿米卡星、利奈唑胺及四環(huán)素類抗菌藥物（包括四環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素），均為100%，余依次為對復(fù)方磺胺甲唑（90.9%）、慶大霉素（75.0%）、第三或第四代頭孢菌素（73.7%）、碳青霉烯類（70.0%），對青霉素類抗生素（包括青霉素G、氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸）耐藥率高達85.7%，喹諾酮類抗菌藥物（包括環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）耐藥率達53.3%。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

2.3.1 治療 7例（21.2%）為單藥治療，余均為聯(lián)合治療，其中27.3%為三種或四種藥物聯(lián)合治療。皮膚型、肺型、神經(jīng)型、播散型的諾卡菌病聯(lián)合治療率分別為75.0%、58.3%、100%、100%。常用的治療藥物依次為復(fù)方磺胺甲唑（78.8%）、亞胺培南或美羅培南（57.6%）、阿米卡星（24.2%）、利奈唑胺（18.2%）。常用的治療方案為單用復(fù)方磺胺甲唑治療（n=4），或聯(lián)合碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南，n=11）、利奈唑胺（n=3）、阿米卡星（n=2）、第三代頭孢菌素（n=2）；或同時使用三種藥物治療，如復(fù)方磺胺甲唑聯(lián)合碳青霉烯類和利奈唑胺（n=2），或碳青霉烯類和阿米卡星（n=2）。對于磺胺類耐藥、不耐受、過敏或臨床治療失敗的患者，單用碳青霉烯類1例，聯(lián)合使用阿米卡星2例，聯(lián)合使用四環(huán)素類2例。除抗諾卡菌藥物外，最常見的抗感染藥物為抗真菌藥物，如伏立康唑（6例）、氟康唑（2例）、伊曲康唑（1例）。

2.3.2 轉(zhuǎn)歸 33例患者中，好轉(zhuǎn)組27例（81.8%），失敗組6例（18.2%），無死亡病例。根據(jù)是否涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，將患者分為兩種臨床類型，好轉(zhuǎn)組中涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)2例，占9.4%；失敗組中涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)4例，占66.7%。兩組轉(zhuǎn)歸差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）。

3 討論

諾卡菌病是一個全球性的疾病，雖然少見，但發(fā)病率正在逐漸增加[2，5]。本研究回顧性分析了中國西南地區(qū)近十年來的33例諾卡菌病患者，研究發(fā)現(xiàn)，男性比女性更容易感染諾卡菌。這與大多數(shù)病例系列報道結(jié)果相似[11，14-15]。男性易感性可能與吸煙史、慢性阻塞性肺疾病，以及性激素水平對諾卡菌毒力或生長的影響有關(guān)[16-18]。

諾卡菌病的易感因素有免疫抑制藥物或糖皮質(zhì)激素使用史、慢性肺部疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病和糖尿病，且部分患者合并多種基礎(chǔ)疾病。在本研究中，15.2%的患者無基礎(chǔ)疾病。這一結(jié)果與以往國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[5，10，14-15]。諾卡菌病通常被認為是一種機會性感染，主要發(fā)生在免疫功能低下的患者中，但免疫功能正常的患者仍然存在諾卡菌感染的風(fēng)險。

本研究將諾卡菌病分為4種臨床類型：皮膚型、肺型、神經(jīng)型和播散型，分型及各類型所占比例可能與其他的研究有所不同[4，19]。原因是研究采用的分類標(biāo)準(zhǔn)不同，且我院危重、復(fù)雜患者較多，所以肺型及播散型諾卡菌病所占比例相對較高。

諾卡菌病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在本研究中，發(fā)熱多見于肺型、神經(jīng)型及播散型，而皮膚型少見。皮膚型諾卡菌患者常見皮膚表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性病變、蜂窩織炎、膿腫、潰瘍；肺型諾卡菌病的主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、呼吸困難；累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例多表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇等，嚴(yán)重者可發(fā)展為腦疝；播散型諾卡菌感染患者可出現(xiàn)菌血癥或累及多系統(tǒng)、多臟器。

肺部受累者胸部CT可表現(xiàn)為多發(fā)腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、實變。一項關(guān)于肺型諾卡菌病的研究也顯示，胸部CT常見的放射學(xué)異常為結(jié)節(jié)或腫塊（82.35%）、實變（58.82%），空洞多發(fā)生在2周內(nèi)[20]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡菌病頭部影像學(xué)可表現(xiàn)為多發(fā)腫塊、結(jié)節(jié)、環(huán)狀強化病灶、周圍有水腫帶和腦膿腫[14，21]。大多數(shù)患者有白細胞增多或中性粒細胞增多，ESR、CRP和PCT水平也上升較高[10，21-22]。由于諾卡菌病無特異性的癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室生化檢查結(jié)果，導(dǎo)致其發(fā)病率被低估和誤診[5]。因此，在臨床工作中，應(yīng)時刻警惕諾卡菌感染，尤其是在免疫功能低下的患者中。

本研究通過分子生物學(xué)方法和傳統(tǒng)的生物化學(xué)方法，僅鑒定出13株諾卡菌，由于數(shù)量有限，未進行種間差異的分析。由于分子生物學(xué)方法的進展，許多諾卡菌分離株被重新分類和命名，所以在以往的研究中諾卡菌屬的分類存在差異[13，23-24]。除皮膚型諾卡菌感染外，大部分諾卡菌病患者合并其他病原學(xué)感染，如曲霉或念珠菌、革蘭陰性桿菌、EB病毒等。由于諾卡菌病患者常伴有曲霉或念珠菌感染，且真菌感染的臨床特點與諾卡菌病相似[10，14]，因此部分諾卡菌感染患者在治療初期接受了伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑等抗真菌治療。

所有診斷為神經(jīng)型、播散型諾卡菌病的患者，以及大多數(shù)其他兩種類型的患者均采用聯(lián)合抗菌藥物治療。盡管利奈唑胺對所有諾卡菌分離株都有效，但因成本、毒性和長期治療限制了其廣泛使用[32-33]。78.8%的患者接受了復(fù)方磺胺甲唑單藥治療，或與碳青霉烯類、利奈唑胺、阿米卡星和第三代頭孢菌素合用，所以復(fù)方磺胺甲唑仍然是諾卡菌病治療的基石[5，10，14，19]。嚴(yán)重感染、神經(jīng)型諾卡菌病或治療效果差的患者，可考慮3～4種藥物聯(lián)合治療方案，治療時間至少為 1 年[3，19，34-35]。如磺胺類藥物過敏，碳青霉烯類單藥治療，或與阿米卡星、四環(huán)素類藥物聯(lián)用可作為替代方案[33]。

所有研究對象中，81.8%的患者經(jīng)抗菌藥物治療后臨床好轉(zhuǎn)，出院時無一例死亡。本研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累諾卡菌病患者的預(yù)后較無中樞累及的患者更差。據(jù)報道，諾卡菌病合并腦膿腫的治愈率約為50%，死亡率高達55%[36]。以色列的一項研究表明，腦膿腫患者的死亡率較高（50%），諾卡菌病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致更差的治療效果和預(yù)后[21]。中樞型諾卡菌病的預(yù)后可能取決于多種因素，如患者的免疫狀態(tài)、抗菌藥物的選擇、治療時間或藥物血腦屏障的滲透不良等[35]。中樞型諾卡菌病病情嚴(yán)重，診斷難度較大，功能后遺癥風(fēng)險較高，預(yù)后較差，并且傾向于使用分子生物學(xué)方法鑒別諾卡菌屬[9，14，37]。另外一項研究提示，15%～44%的播散型諾卡菌感染患者出現(xiàn)腦膿腫[38]。歐洲一項多中心病例對照研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡菌病在實體器官移植患者中常見（25.6%），且43.3%的患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[39]。因此，諾卡菌病患者，尤其是免疫功能低下、播散型或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，需要篩查是否累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[40]。

本研究有一定的局限性，為單中心回顧性研究，病例數(shù)量相對較少，且大部分菌株尚未鑒定到種，限制了結(jié)論的推廣應(yīng)用。且由于數(shù)量少，隨訪少，對長期預(yù)后未行多變量分析。盡管在世界范圍內(nèi)報告的病例越來越多，諾卡菌病仍是一種相對罕見的疾病，因此很難進行前瞻性研究。但本研究仍可提醒醫(yī)務(wù)人員及早發(fā)現(xiàn)和識別諾卡菌病，為進一步多中心或基礎(chǔ)研究提供參考。

諾卡菌在環(huán)境中普遍存在，可引起免疫功能低下者的機會性感染。本研究分析了我國西南地區(qū)近十年來諾卡菌病的流行特點。諾卡菌病無特異性的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室生化檢查，導(dǎo)致該病被低估和誤診。在免疫功能低下患者中應(yīng)警惕諾卡菌感染。多數(shù)諾卡菌菌株對復(fù)方磺胺甲唑、利奈唑胺、四環(huán)素類、阿米卡星高度敏感，對青霉素類和氟喹諾酮類藥物敏感性較差。因此，無論是單藥還是聯(lián)合治療，復(fù)方磺胺甲唑仍是諾卡菌病治療的基石。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的諾卡菌病患者較無中樞累及的預(yù)后更差。