程雪蓮

《中華人民共和國民法典》（以下簡作《民法典》）繼承了原《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡作《侵權(quán)責(zé)任法》）的立法探索，在第七編“醫(yī)療損害責(zé)任”一章繼續(xù)堅持了我國醫(yī)療損害責(zé)任中“以過錯責(zé)任為原則，以過錯推定責(zé)任為例外”的歸責(zé)原則[1]；其第一千二百二十二條規(guī)定，由患者的“表見證據(jù)”可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過失，這即有條件地實現(xiàn)了舉證緩和，實現(xiàn)了民事訴訟武器的平等[2]，也在一定程度上緩解了一直以來在醫(yī)療糾紛司法實務(wù)中存在的“唯鑒定論”這一老大難問題所引發(fā)的窘?jīng)r[3]。然而，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任是典型的多因一果和責(zé)任替代承擔(dān)的侵權(quán)行為類型，致害因素多樣，參與主體多元，規(guī)范醫(yī)療行為的法律規(guī)范眾多，除了涉及民法、行政法甚至刑法外，還涉及自身體系繁雜的衛(wèi)生法律；因之是否違反任何層級的法律規(guī)范都屬于民事侵權(quán)語境下的“違法”？是否任何醫(yī)療行為參與主體的“違法”都應(yīng)被推定為醫(yī)療行為存在“過錯”？是否任何程度的“違法”都具備民法意義上的可追責(zé)性？將“違法”直接推定為“過錯”的做法是否忽略了因果關(guān)系的判斷？……如此種種未被深入論證的問題，嚴(yán)重地影響著對《民法典》第一千二百二十二條第一項（以下簡稱“違法條款”）的適用，深刻地影響著當(dāng)事人對于醫(yī)療糾紛解決的路徑選擇，造成了向衛(wèi)生行政部門投訴成為當(dāng)事人獲取醫(yī)療行為“違法”證據(jù)的有效途徑，甚至導(dǎo)致了當(dāng)事人反復(fù)投訴乃至濫訴的發(fā)生，以致原本可以通過民事訴訟解決的醫(yī)療侵權(quán)損害民事糾紛，因為由投訴而引起的行政訴訟的加入而被不斷延長，極大地浪費了行政資源與司法資源。是故，有必要突破單純的民法語境來討論違反法律規(guī)范對醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任的影響，辨別違反不同性質(zhì)的法律規(guī)范所可能帶來的法律責(zé)任，區(qū)分醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任中的民事、行政和刑事法律責(zé)任所分別對應(yīng)的法律義務(wù)，進(jìn)而建立醫(yī)療行為“違法”與醫(yī)療“過錯推定”之間更為精細(xì)、多維和公正的判斷標(biāo)準(zhǔn)，使“違法條款”的適用更加契合立法者初衷，也更加符合醫(yī)療行業(yè)實際；維護(hù)患者合法利益的同時也保護(hù)醫(yī)生的探索熱情，進(jìn)而發(fā)揮法律對醫(yī)療行為的規(guī)范、指引、評價和預(yù)測作用，推進(jìn)我國醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。

一、關(guān)于“違法條款”中“違法”與“過錯”的學(xué)術(shù)觀點

關(guān)于“違法條款”的性質(zhì)，法學(xué)界一直存在著不同的認(rèn)識，根據(jù)核心分歧所在，可以將這些認(rèn)識歸納為“過錯認(rèn)定說”和“過錯推定說”兩種主流觀點?！斑^錯認(rèn)定說”認(rèn)為，“推定”之實質(zhì)是“認(rèn)定”，其法律效力等同于技術(shù)性規(guī)范“視為”，而不是一般民法意義上的“過錯推定”，即只要存在《民法典》第一千二百二十二條所列舉的三種情況，就可認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯，而不必再采用其他方式或途徑證明其過錯[4]；同時本條所謂“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯”屬于不允許被告以相反的證據(jù)予以推翻的推定[5]。“過錯推定說”認(rèn)為，“推定”并不是當(dāng)然地認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提出反證來證明自己不存在過錯[6]；將此處的“推定”界定為不能夠被推翻的認(rèn)定，雖然強化了法律、法規(guī)和規(guī)章等法律規(guī)范在醫(yī)療過失認(rèn)定上的效力和權(quán)威，但卻削弱了醫(yī)療過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的基本性質(zhì)[7]；所以，如果將違反法律、法規(guī)和規(guī)章等法律規(guī)范作為認(rèn)定醫(yī)療過錯的標(biāo)準(zhǔn)并作出寬泛化的解釋，且沒有為醫(yī)方留存辯論的空間，很容易將本應(yīng)通過訴訟手段解決的問題作實體化處理，造成新的混亂。[8]

至于對“違法條款”的“過錯”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦是眾說紛紜，主要可以歸納為以下三種觀點：“違法和違反診療規(guī)范擇一說”“違反診療規(guī)范說”與“違法和違反診療規(guī)范雙重標(biāo)準(zhǔn)說”?！斑`法和違反診療規(guī)范擇一說”認(rèn)為，醫(yī)療行為中只要存在“違法”或者“違反診療規(guī)范”兩種情形之一，就可以據(jù)此推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯；具體而言，“違法”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為違反了相關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他診療規(guī)范的效力性、強制性規(guī)定。[9]也有學(xué)者強調(diào)本項所違反的法律規(guī)范不應(yīng)當(dāng)包括地方性法規(guī)和地方政府規(guī)章，只有這樣才能確?！霸\療規(guī)范”在全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一性。[10]“違反診療規(guī)范說”認(rèn)為，原《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一項是“診療規(guī)范中心論”的核心條款，“診療規(guī)范”是對醫(yī)療行為是否存在過錯進(jìn)行判定的具體標(biāo)準(zhǔn)[11]；因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為違反了診療規(guī)范，就應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療行為存在過錯。同時此說還認(rèn)為，將“診療規(guī)范”作為醫(yī)療“過錯”的判斷標(biāo)準(zhǔn)時，包括了形式意義上的診療規(guī)范和實質(zhì)意義上的診療規(guī)范兩種含義：“形式意義上的診療規(guī)范”是指專門對診療活動進(jìn)行指導(dǎo)和管理的規(guī)范性文件[12]；“實質(zhì)意義上的診療規(guī)范”是指法律、行政法規(guī)和規(guī)章等法律規(guī)范中所規(guī)定的有關(guān)診療活動方面的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程[13]?！斑`法和違反診療規(guī)范雙重標(biāo)準(zhǔn)說”認(rèn)為，對于醫(yī)療過錯的認(rèn)定應(yīng)依據(jù)兩個不同層次的判斷標(biāo)準(zhǔn)：第一層次的判斷標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為是否違反了有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；第二層次的判斷標(biāo)準(zhǔn)是以合理的技能和注意為主要標(biāo)準(zhǔn)，以地理范圍的差異為輔助標(biāo)準(zhǔn)[14]。

可見，“違法條款”一直是一個爭議較大且未能達(dá)成學(xué)術(shù)共識的條款，而導(dǎo)致“違法”判斷標(biāo)準(zhǔn)存在如此大的爭議的原因，是醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)遵守的法律規(guī)范與診療規(guī)范的內(nèi)涵不清晰、診療規(guī)范與法律規(guī)范之間的界限不明確，以及違反二者對“過錯”認(rèn)定所可能造成的影響討論不深入等深層次原因。

二、醫(yī)療行為“違法”與“過錯”之討論

關(guān)于侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的爭論在學(xué)界存續(xù)多年，形成了“三要件說”和“四要件說”兩種主要學(xué)術(shù)觀點?！叭f”認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件是主觀過錯、損害后果和因果關(guān)系。[15]“四要件說”則認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括不法行為、損害后果、因果關(guān)系和主觀過錯。[16]一般認(rèn)為，“三要件說”源自于《法國民法典》，“四要件說”源自于《德國民法典》。[17]“三要件說”與“四要件說”的主要區(qū)別在于客觀不法行為與主觀過錯之間的關(guān)系，即主觀過錯是否吸收了客觀行為的違法性，從而導(dǎo)致客觀行為喪失了作為一般侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的獨立地位。[18]事實上，這些學(xué)術(shù)討論并非只有理論意義，更在一定程度上影響到立法和法律適用，如最高人民法院《關(guān)于審理名譽權(quán)案件若干問題的解答》第七條明確規(guī)定：應(yīng)根據(jù)受害人確有名譽被損害的客觀事實、行為人實施了違法行為、違法行為與損害后果之間有因果關(guān)系、行為人主觀上存在過錯等要件，來綜合認(rèn)定行為人侵害名譽權(quán)的責(zé)任。[19]

筆者無意討論侵權(quán)責(zé)任中“過錯”與“違法”是否存在吸收關(guān)系，因為“過錯”與“違法”都代表著法律對行為人行為的否定性評價。對于醫(yī)療行業(yè)而言，將違反法定義務(wù)作為評價醫(yī)療行為是否存在過錯的依據(jù)，這一原則本身并無可指摘；將診療規(guī)范作為評價醫(yī)療行為是否規(guī)范的依據(jù)更是行業(yè)慣例。然而，討論醫(yī)療行為“違法”之“法”的意涵、論證“違反診療規(guī)范”之“規(guī)范”的范疇，無疑對醫(yī)療行為“過錯”的認(rèn)定有著更加重要的意義，因為其關(guān)乎著醫(yī)療行為法定注意義務(wù)的邊界、醫(yī)務(wù)人員法定注意義務(wù)的程度。但很遺憾，這個非常重要的基礎(chǔ)性問題——一個醫(yī)療過錯推定時應(yīng)當(dāng)首先被討論卻長期被忽視的問題時常被擱置。

（一）醫(yī)療行為“違法”之“法”的意涵

“違法”這一概念最早可以追溯到黑格爾，其認(rèn)為“違法”是指特殊意志自為地與普遍意志不同，表現(xiàn)為任意、偶然的見解和希求而與法本身背道而馳。[20]考察我國現(xiàn)行立法不難發(fā)現(xiàn)，在界定醫(yī)方違反法定義務(wù)時，不同立法所使用的“法”之意涵并不完全一致。如《醫(yī)療事故處理條例》第二條對“醫(yī)療事故”的規(guī)定為“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的醫(yī)療行為”[21]；《民法典》第一千二百二十二條在推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯時的表述為“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”[22]；《中華人民共和國醫(yī)師法》（以下簡作《醫(yī)師法》）第二十二條，規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)當(dāng)“遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范”[23]；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第二十四條，規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范”[24]；《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第五十三條，規(guī)定“依法處理”醫(yī)患雙方各種法律責(zé)任。

可以看出，在上述調(diào)整醫(yī)療侵權(quán)損害最常用的五部法律規(guī)范中，《醫(yī)療事故處理條例》將“違法”之“法”界定為與“醫(yī)療衛(wèi)生管理”有關(guān)的“法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章”，排除了地方政府規(guī)章；《民法典》則刪除了“醫(yī)療衛(wèi)生管理”這一定語，將“違法”之“法”的內(nèi)涵進(jìn)行了擴(kuò)張，同時其“規(guī)章”并不僅僅指部門規(guī)章，還涵蓋了地方政府規(guī)章；《醫(yī)師法》所界定的“法律、法規(guī)”并不是一個內(nèi)涵非常清晰的法律概念，通?？梢詮膹V義和狹義兩個維度進(jìn)行解釋，廣義的解釋包括法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、部門規(guī)章、政府規(guī)章及規(guī)范性文件，狹義的解釋則僅為法律、行政法規(guī)及地方性法規(guī)[25]；《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》中“依法”的“法”亦是一個相對模糊的概念，可以泛指所有法律規(guī)范，這樣內(nèi)涵不清的立法現(xiàn)狀導(dǎo)致判斷醫(yī)方的法定義務(wù)外延不甚清晰，這不僅增加了判斷醫(yī)療“過錯”的難度，也造成了司法裁判態(tài)度的莫衷一是，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者實施的醫(yī)療手術(shù)中使用了未經(jīng)備案的限制類醫(yī)療技術(shù)，有的法院將其推定為完全過錯[（2019）渝01 民終9158 號]，有的法院則將其推定為部分過錯[（2022）遼09民終574號]。

如果拋卻我國侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成“三要件說”與“四要件說”的理論分歧，我們可以看到兩者的理論共識是非常清晰的：雙方所謂的“違法”其實都是在私法語境下討論某一行為的違法性和可歸責(zé)性，所強調(diào)的是違反法定義務(wù)、違反保護(hù)他人的法律和意愿、違背善良風(fēng)俗致人損害[26]。在具體判斷哪些法律屬于保護(hù)性法律時，德國法中的“表見證明”理論與美國法中“違法即過錯”所采取的判斷“違法”的標(biāo)準(zhǔn)非常相似，即都強調(diào)所違反的“法律”的規(guī)定：首先，要考察受害人是否屬于某部法律所要保護(hù)的目標(biāo)群體中的一員；其次，受害人被侵害的利益或所遭受的損害后果是否屬于該部法律所要保護(hù)的內(nèi)容。[27]

然而，在我國當(dāng)下語境中討論醫(yī)療行為“違法”時所依據(jù)的法律規(guī)范，顯然已經(jīng)不是單純局限于私法語境，而更多的時侯是在公法語境中討論醫(yī)療行為的可歸責(zé)性。比如規(guī)范醫(yī)療行為的衛(wèi)生法（或稱“醫(yī)事法”），包括了衛(wèi)生管理（包括醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育等）、醫(yī)療衛(wèi)生人力、保健措施、疾病控制、家庭醫(yī)療衛(wèi)生、人口繁殖和人口政策、老年人中毒和濫用藥物、環(huán)境保護(hù)運動和娛樂、醫(yī)療事故的預(yù)防和處理、器官移植、病人權(quán)利以及醫(yī)學(xué)科研等等。[28]顯然，這些立法所保護(hù)的法益與《民法典》所維護(hù)的法益截然不同，前者更注重公法秩序的維護(hù)，具有明顯的公法色彩；后者更重于對私法利益的保護(hù)，彌漫著濃郁的私法屬性。而違反這些衛(wèi)生法律規(guī)范所產(chǎn)生的后果與《民法典》語義下所討論的違法后果也不盡一致。如果將醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為都推定為過錯，則可能“泛化”了侵權(quán)責(zé)任的“過錯”構(gòu)成要件，導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)過度延展。比如，某衛(wèi)生行政部門在處理醫(yī)療糾紛時發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生跳槽未辦理執(zhí)業(yè)變更，遂施以行政處罰，此時該“違法”行為并不宜被推定為醫(yī)療行為“過錯”，因為該“違法”行為所違反的是衛(wèi)生行政管理法律所維護(hù)的法律秩序，該“違法”行為與“損害”之間并不具有因果關(guān)系，也不應(yīng)當(dāng)具有民法意義上的可歸責(zé)性。相反，即使該醫(yī)生辦理了執(zhí)業(yè)變更手續(xù)也不意味著在侵權(quán)行為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯，因為該項法律義務(wù)與醫(yī)療侵權(quán)損害所關(guān)注的“注意義務(wù)”顯然不可同日而語。

（二）違反“診療規(guī)范”與“違法”之厘清

《民法典》第一千二百二十二條將“診療規(guī)范”與“法律、行政法規(guī)、規(guī)章”并列作為評價醫(yī)療行為“違法”的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一，如果說違法行為的可非難性在于其破壞了法律秩序，那么違反診療規(guī)范行為的可非難性則在于其破壞了醫(yī)療秩序。有學(xué)者認(rèn)為“診療規(guī)范”作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具有軟法屬性，其雖不具有傳統(tǒng)法律（硬法）的效力，但反映了某種社會共同體的集體意志，尤其體現(xiàn)了行業(yè)自律性的特征；盡管該非強制性標(biāo)準(zhǔn)不是由國家立法機(jī)關(guān)制定，但社會的普遍認(rèn)同同樣賦予了其作為行為約束規(guī)則的正當(dāng)性。[29]醫(yī)療行為具有強烈的技術(shù)性色彩，因此法律規(guī)范所界定的各項醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)，只有依靠以科學(xué)和經(jīng)驗為基礎(chǔ)的各種“診療規(guī)范”，其內(nèi)容才能得到具體化。然而“診療規(guī)范”作為被法律條文所確定的法律概念卻并沒有像“法律、行政法規(guī)、規(guī)章”一樣擁有清晰、明確的內(nèi)涵，甚至與法學(xué)學(xué)者們所期待的“‘診療規(guī)范’一般以立法形式表現(xiàn)出來”[30]的美好愿景大相徑庭。

我國衛(wèi)生立法中“診療規(guī)范”的概念同樣紛繁復(fù)雜、內(nèi)涵不清。比如：《醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)當(dāng)遵循“臨床診療指南，遵守臨床技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等”[31]；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第二十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)必須遵守“醫(yī)療技術(shù)規(guī)范”[32]；《護(hù)士條例》第十六條規(guī)定，護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守“診療技術(shù)規(guī)范”[33]；《醫(yī)療事故處理條例》第二條定義“醫(yī)療事故”的一個維度是違反“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”[34]；《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十二條規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組的主要職責(zé)之一是加強本科室醫(yī)務(wù)人員“技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南”的培訓(xùn)和宣傳教育[35]；《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第九條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)遵守“診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)”[36]。實務(wù)中，醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、診療護(hù)理常規(guī)、診療指南和專家共識等相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，也在指導(dǎo)著醫(yī)療行為。這些林林總總的“規(guī)范”，制定發(fā)布主體多元，有各級衛(wèi)生行政部門，也有各級醫(yī)學(xué)會、行業(yè)協(xié)會、學(xué)會甚至分會等社會組織；表現(xiàn)形式也各異，有規(guī)范性文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)（學(xué)）會文件、診療指南、醫(yī)學(xué)教科書甚至不成文慣例。這些“規(guī)范”哪些是《民法典》意義上的“診療規(guī)范”？違反哪些“規(guī)范”具有和“違法”同樣的法律后果？違反哪些“規(guī)范”應(yīng)當(dāng)被推定為“過錯”？對此，《民法典》和相關(guān)司法解釋都沒有明確，也沒有機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行釋明，這在一定程度上造成了醫(yī)療行為過錯認(rèn)定具有較大的隨意性和司法裁判具有較大不確定性；尤其是醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞且均有所謂“診療規(guī)范”支撐時，裁判機(jī)關(guān)和鑒定機(jī)構(gòu)往往無所適從。

事實上經(jīng)過多年的努力，我國衛(wèi)生行政部門相繼制定了直腸癌、胃癌、乳腺癌、原發(fā)性肺癌、惡性淋巴瘤和原發(fā)性肝癌等百余個診療規(guī)范。2001年起，原衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家編寫《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，至今均已陸續(xù)出版發(fā)行各40余冊。[37]2009年起，原衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定《臨床路徑》，至今已陸續(xù)印發(fā)了覆蓋30多個臨床專業(yè)1212個病種的臨床路徑，基本實現(xiàn)臨床常見病、多發(fā)病全覆蓋，基本滿足臨床診療的需要。[38]此外，在我國115個醫(yī)學(xué)期刊上，各類協(xié)會還累計發(fā)布了600余部各類疾病的中國指南。[39]然而，相較于人類已知的5.5萬種疾病[40]，我國已經(jīng)制定的各種所謂的“診療規(guī)范”也僅是九牛一毛。

因此，在討論醫(yī)療行為違反何種“規(guī)范”屬于《民法典》意義上的違反“診療規(guī)范”并應(yīng)當(dāng)被推定為“過錯”時，筆者認(rèn)為不能僅僅通過其名稱來判斷，而更應(yīng)當(dāng)結(jié)合其制定主體、表現(xiàn)形式和效力層級等多種因素進(jìn)行考量。正如2005 年上海市高級人民法院在《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》（滬高法民一〔2005〕17 號）中所言：“醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。它包括具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)以診療行為是否違反法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方醫(yī)療行為的注意義務(wù)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。抽象標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)方對患者進(jìn)行的醫(yī)療活動是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)，是否盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識及技能為判斷標(biāo)準(zhǔn)。”[41]

（三）醫(yī)療行為“過錯”判定之標(biāo)準(zhǔn)

我國醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則呈現(xiàn)出包含過錯責(zé)任原則和無過錯責(zé)任原則的二元體系[42]——主流是過錯責(zé)任原則[43]。我國立法者作出此種立法選擇，旨在對患者進(jìn)行救濟(jì)的同時，不對醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加過重的無過錯責(zé)任，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。[44]原《侵權(quán)責(zé)任法》和《民法典》建立“違法”與“違反診療規(guī)范”過錯認(rèn)定客觀化的規(guī)則，并不會改變醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯原則這一主流觀點，醫(yī)療行為是否存在過錯是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)損害責(zé)任的首要考查因素——也就是大陸法系中的“善良管理人”判斷標(biāo)準(zhǔn)和英美法系中“合理的人”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)并不是指代任何具體的個人，而是一個客觀化或類型化的行為標(biāo)準(zhǔn)，是法律對某一行業(yè)、某一社會階層中的人或者從事同種社會活動的某類人所提出的普遍或一般化的要求。[45]

過錯責(zé)任原則是世界各國判斷醫(yī)療行為過錯的基本原則，在此基礎(chǔ)上輔之以多元的舉證責(zé)任分配原則或者裁判規(guī)則，這既符合醫(yī)療行為所具有的復(fù)雜性、風(fēng)險性和創(chuàng)傷性等特點，也是促進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)保持其探索性的要求。即便是采取“違法即過失”歸責(zé)原則的美國，也沒有將違法與過錯直接等同。侵權(quán)法意義上的“法律上的當(dāng)然過失”的適用范圍非常有限。[46]將“違法”直接推定為“過錯”，雖具有使過錯行為的認(rèn)定具有高度客觀化和可預(yù)見性的優(yōu)點，但也會導(dǎo)致認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過于僵化，難以滿足實現(xiàn)個案公平公正的要求。[47]2020年，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡作《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》）第十六條的規(guī)定已經(jīng)將“違反條款”進(jìn)行了續(xù)造。該條司法解釋規(guī)定：在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的過錯時，應(yīng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，但要綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。[48]該司法解釋豐富了我國醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定實務(wù)中關(guān)于“違法”與“過錯”的標(biāo)準(zhǔn)，并在一定程度糾正了理論與實務(wù)中的偏差。

三、“違法條款”在適用時所存在的問題

由于前述“違法”與“過錯”的相關(guān)爭論始終達(dá)未成共識，這對“違法條款”的適用提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。失之過寬，可能會阻礙醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)治病的積極性；失之過嚴(yán)，可能會加劇醫(yī)患矛盾，影響司法公信力和社會的安定團(tuán)結(jié)。在“違法條款”的適用過程中，存在以下問題：

（一）將“守法義務(wù)”與“注意義務(wù)”混同

回溯我國近30 年醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任制度的歷史不難發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療損害責(zé)任這一民事制度脫胎于醫(yī)療事故行政處理制度，因而其帶有揮之不去的行政法色彩。衛(wèi)生行政部門在處理醫(yī)療損害糾紛過程中，往往更多關(guān)注醫(yī)療行為是否“違法”，而較少關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了合理的“注意義務(wù)”。然而，在民法視野下討論醫(yī)療損害，首先需要關(guān)注的是對“注意義務(wù)”的違反——學(xué)界認(rèn)為這一義務(wù)屬于行業(yè)通常的注意義務(wù)，而確定這一注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)就是當(dāng)時的“醫(yī)療水平”。[49]有學(xué)者甚至認(rèn)為，“醫(yī)療水平”作為一個法律概念，其相應(yīng)理論產(chǎn)生的意義和貢獻(xiàn)主要在于讓裁判者保持了與醫(yī)療常規(guī)的應(yīng)有距離，不再完全依靠醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行判案，這使法律界找到了克服完全依賴醫(yī)學(xué)鑒定的可操作手段。[50]

全國人大法工委認(rèn)為：“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的診療水平，并非完全能夠被法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關(guān)要求所涵蓋。醫(yī)務(wù)人員完全遵守了具體的操作規(guī)程，仍有可能會作出事后被證明是錯誤的醫(yī)學(xué)判斷和實施事后被證明是錯誤的醫(yī)療行為。”[51]所以，“違法”與“違反診療規(guī)范”是一種判斷違反醫(yī)療注意義務(wù)相對客觀的標(biāo)準(zhǔn)，但卻不能夠成為絕對和唯一的標(biāo)準(zhǔn)，否則即是將“守法義務(wù)”等同于“注意義務(wù)”，從而忽視了對醫(yī)療主體違反“注意義務(wù)”相關(guān)因素的考察。

（二）將“行政法律責(zé)任”與“民事法律責(zé)任”混同

我國衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任制度的深度參與，使得我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的民事法律責(zé)任與行政法律責(zé)任往往呈現(xiàn)伴生關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯推定承擔(dān)了民事賠償責(zé)任后，也常常會被衛(wèi)生行政部門施以行政處罰；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員被行政處罰后，往往也會因該已經(jīng)被處罰的“違法”行為而被推定為“過錯”，進(jìn)而承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

然而，醫(yī)療侵權(quán)損害這一民事法律責(zé)任承擔(dān)的前提是對“注意義務(wù)”的違反，其判斷依據(jù)是醫(yī)療行為“過錯”，這才應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任構(gòu)成的基本判斷標(biāo)準(zhǔn)，“法律、法規(guī)、規(guī)章”和“相關(guān)診療規(guī)范”所提供的只是一些輔助性和外在的判斷參考。將“違法”直接等同于“過錯”，其實質(zhì)是將民事、行政兩種法律責(zé)任混同，缺乏對醫(yī)療行為的精細(xì)觀察與分析，也缺乏對損害結(jié)果和因果關(guān)系的深入論證與評判；而這也直接導(dǎo)致了實務(wù)中頻繁發(fā)生患者通過反復(fù)向衛(wèi)生行政部門舉報投訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)“違法”，借助衛(wèi)生行政部門行政處罰的壓力促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其和解，從而拒絕通過正常司法途徑、第三方調(diào)解等程序解決醫(yī)療糾紛，最終將衛(wèi)生行政部門異化為對“違法醫(yī)療行為”進(jìn)行取證的工具，造成了行政資源的浪費。

（三）將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯”與“醫(yī)務(wù)人員過錯”混同

關(guān)于醫(yī)療過錯的主體一直有著不同的觀點：有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療過錯的行為主體是醫(yī)務(wù)人員，責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)[52]；有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療過錯的行為主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員[53]；還有學(xué)者認(rèn)為在醫(yī)療行為中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是組織者，醫(yī)務(wù)人員是具體的實施者[54]。事實上，如果以某一具體醫(yī)療行為作為觀察對象，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療行為是一個需要多個主體密切配合才能完成的活動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在其中所承擔(dān)的功能并不相同：醫(yī)生要綜合患者自身描述、臨床觀察和儀器檢查等各種醫(yī)學(xué)信息，作出判斷及設(shè)計治療方案，并按要求記錄治療過程以形成病歷資料；護(hù)士、藥師和醫(yī)技人員等則在各自職責(zé)范圍內(nèi)完成診療流程上的相應(yīng)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過其組織管理體系，為醫(yī)生、護(hù)士開展診療活動提供客觀物質(zhì)條件，組織調(diào)配檢驗、影像、藥品、器械及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員，共同向患者提供醫(yī)療服務(wù)，同時保存好患者的病歷資料。二者與醫(yī)療行為的緊密度并不相同，醫(yī)務(wù)人員是直接向患者提供具體醫(yī)療服務(wù)的主體，通常醫(yī)療損害的發(fā)生是由醫(yī)務(wù)人員行為直接導(dǎo)致，比如醫(yī)生手術(shù)時遺留手術(shù)器械在患者體內(nèi)，或者醫(yī)生手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生；醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為了更有利于受害人的救濟(jì)，基于其雇主責(zé)任而“代位”承擔(dān)法律責(zé)任。實務(wù)中，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，衛(wèi)生行政部門并不單單僅是針對醫(yī)生的診療行為調(diào)解醫(yī)療糾紛，往往還會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查以減少類似情形的發(fā)生頻次——如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法行為時，也會對其進(jìn)行處罰，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十四條的規(guī)定，發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報，抑或未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度。這種情況下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為也不應(yīng)當(dāng)被推定為“過錯”，因為該違法行為與侵權(quán)損害結(jié)果之間并沒有因果關(guān)系——即使有，也僅是間接的因果關(guān)系。如果將這些違法行為都不加分析地通通推定為醫(yī)療行為的“過錯”，事實上是混淆了不同侵權(quán)主體的“過錯”，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯與醫(yī)務(wù)人員的過錯混為一談。

（四）簡化了醫(yī)療過錯的判斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)倫理道德要求醫(yī)師“視病如親”“永不存損害妄為之念”。[55]現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及，使過去神秘、封閉的醫(yī)療行為變得越來越開放透明，也使得除醫(yī)生群體之外的普通人都可以對醫(yī)療行為進(jìn)行一定的外部評價，這對打破醫(yī)患之間的不均衡狀態(tài)無疑有著積極的意義。對患者群體而言，法律保障規(guī)范治療所產(chǎn)生的確定性和安全性比單純依靠道德規(guī)范約束下醫(yī)生提供參差不齊的醫(yī)療服務(wù)更為重要。[56]然而，即便如此，各國在評價醫(yī)療行為時，并不會僅僅看其是否合法，仍然會考量醫(yī)生是否盡到了兩個注意義務(wù)，一是基于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識為基準(zhǔn)的注意義務(wù)，二是基于道德最善為基準(zhǔn)的注意義務(wù)。前者是“善良管理人”義務(wù)在醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的落實，后者是對醫(yī)生“救死扶傷，治病救人”以及防止危險發(fā)生義務(wù)的最大化要求。[57]

筆者以為，“違法條款”所建立起的過錯推定機(jī)制，其目的是建立相對客觀的推定規(guī)則，減少法律適用的隨意性。但是實務(wù)中，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員存在違法行為，司法機(jī)關(guān)往往很少會對醫(yī)療行為進(jìn)行進(jìn)一步的深入分析與過錯判斷。此時，如果將“違法、違規(guī)”作為認(rèn)定醫(yī)療過錯的標(biāo)準(zhǔn)并作出寬泛化解釋，又沒有為醫(yī)方留下進(jìn)行辯解的余地，則會將一個本應(yīng)主要通過程序化解決的問題作實體化處理，造成不必要的混亂。[58]

四、對適用“違法條款”的建議

《民法典》第一千二百二十二條是特殊情況下醫(yī)療損害“過錯”的一個歸責(zé)原則。如果此處的“過錯推定”是一種“不能推翻”的推定，也就意味著將“醫(yī)療過錯”與“違法”劃上了等號。然而法律法規(guī)以及診療規(guī)范具有滯后性，其很難與醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展保持同步，其內(nèi)涵的不精確性也為裁判者留下了過大的自由裁量空間。鑒此，筆者認(rèn)為在適用“違法條款”時應(yīng)當(dāng)采取以下做法：

（一）適度限縮“違法”之“法”的范圍

通常來說，醫(yī)療侵權(quán)損害一般會違反兩方面的法律規(guī)范，一是以《民法典》為代表的民事法，二是以《醫(yī)師法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等為代表的衛(wèi)生法，前者為患者實現(xiàn)權(quán)利救濟(jì)、衡平醫(yī)患雙方利益提供了基本法律保障，后者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員建立了基本行為準(zhǔn)則；前者帶有濃厚的私法色彩，后者則充滿濃郁的公法特性。這兩類規(guī)范對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員施加的法律義務(wù)并不相同，價值追求也不盡一致，前者更關(guān)注患者個體的權(quán)利維護(hù)與救濟(jì)，后者更關(guān)注衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展和患者整體利益的維護(hù)。因此，如果將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員任何違反衛(wèi)生法的行為都等同于對《民法典》規(guī)定的“注意義務(wù)”的違反，而不將“違法”行為放入整個醫(yī)療過程進(jìn)行深入分析，不對“違法”行為所“違”之“法”進(jìn)行細(xì)致研判，便直接推定醫(yī)務(wù)人員有“過錯”，就會過度擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，過度擴(kuò)張醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任，進(jìn)而阻礙了醫(yī)生發(fā)揚應(yīng)有的探索精神，使醫(yī)學(xué)缺乏向上的生命力，最終雖然救濟(jì)了個別患者的利益卻影響了患者群體的利益。鑒此，“違法”之“法”的范圍應(yīng)當(dāng)被限縮在違反民事法和衛(wèi)生法中關(guān)于患者私權(quán)利保護(hù)的法律法規(guī)范圍內(nèi)，而排除掉衛(wèi)生法中強調(diào)醫(yī)療秩序管理、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等相關(guān)公法類法律規(guī)范。

（二）建立“診療規(guī)范”在醫(yī)療過錯證明中的使用規(guī)則

在當(dāng)前“診療規(guī)范”較為龐雜的時代背景下，筆者認(rèn)為可以參考《立法法》所確立的法律適用原則，建立位階式的“診療規(guī)范”適用規(guī)則，從而減少“診療規(guī)范”適用的隨意性。即，衛(wèi)生行政部門制定的“診療規(guī)范”位于第一位階，中華醫(yī)學(xué)會制定的“診療規(guī)范”位于第二位階，其他的“診療規(guī)范”位于第三位階。上一位階的“診療規(guī)范”優(yōu)先于下一位階的“診療規(guī)范”，同一位階的“診療規(guī)范”則優(yōu)先適用新規(guī)范。例如，衛(wèi)生行政部門制定的“診療規(guī)范”優(yōu)先于其他主體制定的“診療規(guī)范”，中華醫(yī)學(xué)會制定的“診療規(guī)范”優(yōu)先于其他學(xué)會制定的“診療規(guī)范”，作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的“診療規(guī)范”優(yōu)先于其他形式的“診療規(guī)范”，國家衛(wèi)生行政部門指定出版社發(fā)布的“診療規(guī)范”優(yōu)先于其他出版社教材載明中的“診療規(guī)范”。同時，國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制定一定的規(guī)范來指引和約束“診療規(guī)范”的制定與適用，從而逐步改變“診療規(guī)范”的混亂局面。

（三）違反許可類法律規(guī)定適用“違法即過錯”推定原則

《行政許可法》第十二條就設(shè)定行政許可的事項，以類型列舉結(jié)合概括規(guī)定的方式予以明確，包括特定活動的進(jìn)行、獲得特定權(quán)利、獲得特定資質(zhì)或者資格、需檢驗或者檢疫以及檢測的事項和獲得主體資格等五種情形。[59]醫(yī)療行業(yè)與人民生命健康息息相關(guān)，因此執(zhí)行著較為嚴(yán)格的行業(yè)準(zhǔn)入制度，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》才能執(zhí)業(yè)，醫(yī)生必須取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》才能執(zhí)業(yè)等等。在此基礎(chǔ)上，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行職業(yè)病診斷、人體器官移植和放射診療類等技術(shù)性要求較高、風(fēng)險性較大的診療行為時還需要另外取得相應(yīng)資質(zhì)。因此，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員沒有取得相應(yīng)資質(zhì)便開展相關(guān)診療行為時，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排未取得相應(yīng)資質(zhì)人員從事相關(guān)診療活動，如果發(fā)生了侵權(quán)損害，法院就可以直接認(rèn)定其存在“過錯”——其明知故犯的“過錯”昭然若揭，此時行政行為的違法評價和民事行為的違法評價就具有了一致性。

（四）違反診療類法律規(guī)定適用“近因”推定原則

保險法中通過“近因原則”判斷各方過錯，一般而言，近因與風(fēng)險事故的發(fā)生有直接的因果關(guān)系，是一種活躍且有效的動因，對促使某種事件及后果的發(fā)生有支配力，是誘發(fā)事件發(fā)生的主要原因或在諸多因素中起支配作用的因素。[60]醫(yī)療侵權(quán)損害是由多種原因?qū)е碌膿p害，涉及患者的個體差異、疾病因素、治療行為和術(shù)后并發(fā)癥等多種因素，應(yīng)當(dāng)綜合多種因素來判斷醫(yī)療行為是否有過錯。具體而言，該違反診療規(guī)范的行為作為原因行為，其與損害結(jié)果之間是否有其他因素的介入？該因素是否直接影響損害結(jié)果的發(fā)生？如果不影響，則證明該違法診療的行為是損害發(fā)生的直接原因，行為人存在過錯；如果有其他因素的介入，影響了損害結(jié)果的發(fā)生，則行為人是否有過錯還需要進(jìn)行綜合分析評判。

（五）違反病歷類法律規(guī)定適用證據(jù)推定規(guī)則

民事法意義上及衛(wèi)生法意義上的“病歷”都是一個集合概念?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣l第二、三項明確了隱匿或者拒絕提供以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料的行為被推定有過錯[61]，這與《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十五條“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)且沒有正當(dāng)理由拒不提供的，如果對方當(dāng)事人主張該證據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立”[62]的法律規(guī)定基本保持了一致，也符合“證明妨礙理論”的證據(jù)推定規(guī)則，即對實施毀滅、隱匿和拒不提交證據(jù)等妨礙對方當(dāng)事人進(jìn)行證明活動的當(dāng)事人課以訴訟法上一定的利益效果[63]。然而，實務(wù)中此種極端的病歷違法行為相對較少，涉及更多的是病歷存在瑕疵時過錯應(yīng)如何認(rèn)定的問題。筆者認(rèn)為，“違法條款”中的“違法行為”所指的，是除了上訴涉及病歷違法行為以外的其他瑕疵病歷行為，如病歷缺頁、病歷書寫不及時、代簽病歷和使用他人工號書寫病歷等種種病歷書寫不規(guī)范的行為；對其不能因其違反《醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等衛(wèi)生法律法規(guī)就直接推定為“過錯”，因為民事法律中的“違法”不能混同于行政法意義上的“違法”，民事法律責(zé)任也不能與行政法律責(zé)任等同。有學(xué)者就認(rèn)為，如果病歷書寫僅存在錯別字，或存在未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵，而不影響對病歷資料真實性認(rèn)定的，則不應(yīng)當(dāng)因病歷書寫違反病歷相關(guān)規(guī)定而被推定為有過錯。①此種情形下的瑕疵病歷可以適用“違法病歷別除規(guī)則”，即將某頁有瑕疵的病歷，或某頁病歷中非法修改的治療措施排除，進(jìn)而觀察在整個醫(yī)療行為中醫(yī)療人員是否盡到了“合理注意”義務(wù)，是否應(yīng)當(dāng)被推定為有過錯。

五、結(jié)語

對于判斷醫(yī)務(wù)人員是否在相關(guān)診療行為中盡到了注意義務(wù)，是一種法律判斷也是一種道德判斷。對于如何公正客觀地評價“醫(yī)療過錯”及其與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系，各國各地區(qū)都不約而同地采用客觀判定過失標(biāo)準(zhǔn)以降低裁判的難度，這在一定程度上統(tǒng)一了裁判尺度，使醫(yī)療侵權(quán)損害裁判結(jié)果符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。即使是強調(diào)“違法即過錯”的美國，在通過證明被告違反了某一制定法的規(guī)定來證明被告有過失時，也需要明確以下問題：一是該制定法是否設(shè)立了注意標(biāo)準(zhǔn)？二是被告是否有違反法律的免責(zé)事由？三是不可免責(zé)的違法行為在程序法上的效力如何？四是違法行為是否與原告的損失之間有因果關(guān)系？五是被告是否有不予原告以賠償?shù)目罐q事由？[64]需要說明的是，在美國，即使醫(yī)療行為因嚴(yán)重違法而被推定為存在過錯，但因果關(guān)系、損害或抗辯事由仍屬陪審團(tuán)應(yīng)當(dāng)考慮的要素。

醫(yī)療侵權(quán)損害是典型的多因一果的損害，醫(yī)療過錯認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)客觀化有利于揭開醫(yī)學(xué)的神秘面紗，緩和患者的舉證責(zé)任，然而簡單的過錯推定卻可能加重醫(yī)方注意義務(wù)，簡單的“認(rèn)定”更是剝奪了醫(yī)方的反證權(quán)利。醫(yī)療侵權(quán)損害不應(yīng)當(dāng)將“違反法律、法規(guī)和診療規(guī)范”與“過錯”簡單地劃上等號，從而顛倒判定醫(yī)療過錯的標(biāo)準(zhǔn)與“法律法規(guī)”“診療規(guī)范”這些外在證據(jù)的主次關(guān)系。有鑒于此，對于“違法條款”需要進(jìn)行更深入的分析、更精細(xì)的制度設(shè)計，才能實現(xiàn)立法者的初衷，使醫(yī)療過錯推定回歸對醫(yī)療注意義務(wù)的實質(zhì)性考察本身，進(jìn)而規(guī)范和指引醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

注釋

①《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》《安徽省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見》《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀(jì)要》基本都采取了大致相同的做法。