朱 清 彭蘭雅 彭 一 劉 敏 肖 陽 劉啟望 冉隆耀

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方在診療過程中，圍繞醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容，通過全方位多形式的信息交流，以達(dá)成共識、建立合作的過程[1]。其貫穿診療全過程，是保障治療措施實施、患方依從性提升、醫(yī)患關(guān)系和諧的核心要素，也是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)之一[1]。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化和患者健康維權(quán)意識的逐步增強，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，各類醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)[2]。醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避醫(yī)療糾紛，可能會采取防御性醫(yī)療行為[3]。防御性醫(yī)療行為是指不完全出于患者的診療需求，而是為了避免醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任或醫(yī)患糾紛而采取的不必要的醫(yī)療行為[4]。防御性醫(yī)療行為造成了醫(yī)療資源浪費，并間接導(dǎo)致醫(yī)患不信任，加深了醫(yī)患矛盾[5]。醫(yī)患溝通及防御性診療均是以臨床醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)而發(fā)生的行為，二者影響因素具有重疊性。目前，尚未有研究同時探討二者影響因素。本研究基于醫(yī)患溝通能力和防御性醫(yī)療行為核心要素構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和防御性醫(yī)療行為影響因素。

表1 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為問卷

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，于2020年8月-9月選擇某三甲綜合醫(yī)院和某婦幼?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)師和技師)作為調(diào)查對象。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)為從事臨床/醫(yī)技一線工作且工作時間累計≥2 a。

1.2 調(diào)查工具

梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，基于美國學(xué)者薩斯(Szase)和何倫德(Hollender)確定的醫(yī)患關(guān)系模式[6]、醫(yī)患溝通過程模型[7]、維納三維歸因理論[8]，參考Makoul G[9]編制的醫(yī)患溝通技能評價量表—SEGUE量表 (Set Elicit Give Understand End framework, SEGUE framework)以及Humphries GM等[10]開發(fā)的利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表(Liverpool Communication Skills Assessment Scale, LCSAS)，結(jié)合臨床工作實際和診療常規(guī)，編制《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為問卷》(表1)。問卷內(nèi)容由一般人口學(xué)特征、醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知、醫(yī)患溝通認(rèn)知、性格特征、醫(yī)患溝通能力評估、防御性醫(yī)療行為評價6部分組成，除一般人口學(xué)特征外，其余各維度條目均采用Likert 5級法進(jìn)行評分。信效度檢驗結(jié)果顯示，該問卷Cronbach’sα系數(shù)在0.746～0.972之間，具有較高信度；探索性因子分析結(jié)果顯示，該問卷KOM值在0.675～0.984之間，Bartlett球形檢驗P值<0.01，表明變量之間存在相關(guān)關(guān)系，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 資料收集方法

課題組通過問卷星平臺發(fā)放問卷。發(fā)放問卷前，課題組成員向調(diào)查對象解釋研究目的，并告知其為匿名調(diào)查?；厥諉柧砗?，課題組成員審查問卷，將答項缺失≥5%的問卷予以剔除，同時使用Excel 2010軟件進(jìn)行邏輯校驗，對>90%的題項均為同一答案的問卷予以剔除，并從問卷星平臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)。本研究共發(fā)放問卷680份，回收有效問卷650份，問卷有效回收率為95.59%。

表2 調(diào)查對象一般人口學(xué)特征(n=650)

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用AMOS 22.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。參數(shù)估計采用一般廣義最小二乘法[11]，依據(jù)修正指數(shù)和臨床實際意義進(jìn)行調(diào)整，通過適配指數(shù)檢驗?zāi)Ｐ蛿M合效果 。檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般人口學(xué)特征(表2)

2.2 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型

2.2.1 研究假設(shè) 依據(jù)調(diào)查對象問卷數(shù)據(jù)特征，參照相關(guān)理論，結(jié)合實際經(jīng)驗，構(gòu)建潛變量，探討醫(yī)務(wù)人員一般人口學(xué)特征、醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知、醫(yī)患溝通認(rèn)知、性格特征與其醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為之間的作用路徑，提出HD1至HD9共9項假設(shè)。見表3。

2.2.2 模型適配情況 根據(jù)初始假設(shè)設(shè)計路徑，形成初始結(jié)構(gòu)方程模型，對初始模型進(jìn)行擬合，并根據(jù)適配指數(shù)及實踐進(jìn)行修正，最終模型的各擬合指標(biāo)均達(dá)到了適配標(biāo)準(zhǔn)[12]。擬合結(jié)果見表4。

2.2.3 結(jié)構(gòu)方程模型 最終構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。

2.2.4 模型路徑效應(yīng) 結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員一般人口學(xué)特征(年齡越高、醫(yī)患糾紛經(jīng)歷次數(shù)越少、女性、學(xué)歷越低、職稱越高、已婚、處于非高風(fēng)險科室)、醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知消極、醫(yī)患溝通認(rèn)知消極以及內(nèi)向型性格特征對其醫(yī)患溝通能力產(chǎn)生的總效應(yīng)(β)分別為0.863、-0.068、-0.087、-0.168，對其防御性醫(yī)療行為產(chǎn)生的總效應(yīng)(β)分別為-0.320、0.071、0.054、0.297。各作用路徑總效應(yīng)、直接效應(yīng)及間接效應(yīng)見表5。

3 討論

3.1 不同人口學(xué)特征的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為存在差異

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員一關(guān)系認(rèn)知、醫(yī)患溝通認(rèn)知得分越高，態(tài)度越消極；性格特征得分越高，越傾向內(nèi)向型性格。

表3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為影響因素初始假設(shè)

表4 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型擬合情況

圖1 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為影響因素結(jié)構(gòu)方程模型

般人口學(xué)特征對其醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為的影響程度較大，總效應(yīng)值分別為0.863和-0.320。年齡越低、醫(yī)患糾紛經(jīng)歷次數(shù)越多、男性、學(xué)歷越高、職稱越低、未婚、處于高風(fēng)險科室(急診科、兒科)的醫(yī)務(wù)人員，其醫(yī)患溝通能力越低，并傾向于采取防御性醫(yī)療行為。

女性語言天賦較男性好，更擅長利用和識別非語言信息，能更有效地理解他人，與他人共情，因此，女性醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力較高[13]。經(jīng)歷醫(yī)患糾紛的醫(yī)務(wù)人員作為第二受害者，其心理、生理、職業(yè)困擾較嚴(yán)重，對醫(yī)患溝通效力認(rèn)可度較低，傾向于采取防御性醫(yī)療行為來規(guī)避醫(yī)療糾紛[14]。年齡低、未婚、職稱低的醫(yī)務(wù)人員，往往臨床工作年限較短，臨床經(jīng)驗不足，處理復(fù)雜問題的方式不成熟，可能會采取診療代替溝通的策略，是醫(yī)院崗位勝任力的重點培訓(xùn)對象。現(xiàn)階段，我國醫(yī)療體系建設(shè)積極順應(yīng)疾病診療到全生命周期健康管理的思路，以及生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療管理導(dǎo)向從被動為醫(yī)患糾紛“滅火”轉(zhuǎn)向主動審視糾紛發(fā)生原因，系統(tǒng)提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通策略，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式趨向綜合化。但從本研究結(jié)果來看，高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力較低，提示我國醫(yī)學(xué)教育體系中人文素養(yǎng)培養(yǎng)力度還需進(jìn)一步加大。急診科醫(yī)務(wù)人員長期處于高強度、高風(fēng)險的工作狀態(tài)，使其職業(yè)倦怠高發(fā)[15]。自全國“二孩”政策全面落實以來，兒童數(shù)量快速增加，但兒科醫(yī)師數(shù)量增長緩慢[16]。高負(fù)荷的工作量，使兒科醫(yī)務(wù)人員成為職業(yè)倦怠高發(fā)群體[17]。研究[18]表明，職業(yè)倦怠與醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系的評價具有相關(guān)性，職業(yè)倦怠越嚴(yán)重, 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系的評價越低。溝通意愿是促成溝通的直接推動力。醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系評價消極，會導(dǎo)致其不愿意主動和患者或家屬溝通。

表5 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為影響因素路徑效應(yīng)

3.2 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通認(rèn)知影響醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為

本研究結(jié)果顯示，對醫(yī)患溝通認(rèn)知持消極態(tài)度是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力提升的阻礙因素(β=-0.087)，且促使醫(yī)務(wù)人員在診療過程中發(fā)生防御性醫(yī)療行為(β=0.054)，同時醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通認(rèn)知受到自身人口學(xué)特征和性格特征的影響。態(tài)度通常是指人們基于自身道德觀和價值觀對事物的評價和行為傾向。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患溝通認(rèn)知持消極態(tài)度，意味著其不認(rèn)可醫(yī)患溝通的積極作用，不愿意主動去實施醫(yī)患溝通策略。根據(jù)態(tài)度理論統(tǒng)一一致性原理以及態(tài)度說服模式[19]，態(tài)度是行為的先決因素，主觀能動性缺失會造成臨床活動中風(fēng)險規(guī)避模式的改變，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員偏向采取預(yù)防性診療策略。因此，要減少醫(yī)患沖突，保障醫(yī)患溝通有效性，重點是強化醫(yī)患溝通起始階段、信息傳遞、目標(biāo)一致化、效果強化、合作關(guān)系建立等各環(huán)節(jié)中醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，以起到引導(dǎo)性保障作用。

3.3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知影響醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為

本研究結(jié)果顯示，對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知消極的醫(yī)務(wù)人員，其醫(yī)患溝通能力較低(β=-0.068)，且傾向在臨床工作中采取防御性醫(yī)療行為(β=0.071)。根據(jù)維納三維歸因理論[8]，從認(rèn)知心理學(xué)角度來看，行為可以歸因為原因源、穩(wěn)定性、可控性。醫(yī)生實施醫(yī)患溝通策略或采取防御性醫(yī)療行為對于自身而言是內(nèi)因，且穩(wěn)定、可控，而患方診療依從性對于醫(yī)生而言是外因，且不穩(wěn)定、不可控。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知消極，意味著其對患者診療依從性不信任，不愿意花費精力去實施醫(yī)患溝通策略，更傾向?qū)嵤┫鄬煽氐姆烙葬t(yī)療行為來規(guī)避診療風(fēng)險。此外，依據(jù)知識-觀念-行為模型(Knowledge-Attitude-Practice，KAP)[20]，觀念形成是行為發(fā)生的能動因素。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的消極認(rèn)知，會削弱其提高醫(yī)患溝通能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的主觀能動性，同時面對醫(yī)患糾紛，其往往采取被動防御措施，即用大量非診療目的醫(yī)療行為替代醫(yī)患溝通。

3.4 內(nèi)向型性格特征影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力及防御性醫(yī)療行為

研究[21]發(fā)現(xiàn)，性格特征會對醫(yī)患溝通策略實施效果產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員內(nèi)向型性格會直接對其醫(yī)患溝通能力產(chǎn)生消極影響(β=-0.155)，并通過作用于醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知及醫(yī)患溝通認(rèn)知而間接對其醫(yī)患溝通能力產(chǎn)生消極影響(β=-0.013)；同時，醫(yī)務(wù)人員內(nèi)向型性格會促使其選擇防御性診療措施(β=0.297)。艾森克將典型的內(nèi)向型性格描述為：安靜，離群，內(nèi)省，喜歡獨處而不喜歡接觸人，保守，與人保持一定距離(除非摯友)[22]。內(nèi)向型性格的醫(yī)務(wù)人員面對復(fù)雜的醫(yī)患溝通情境時，往往處于排斥、無措等狀態(tài)，在溝通效果不理想的情況下，更傾向于選擇防御性診療策略。此外，從本研究β值來看，相比醫(yī)患溝通能力(β=-0.168)，醫(yī)務(wù)人員防御性醫(yī)療行為(β=0.297)更易受性格特征的影響。究其原因為，在醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境中，內(nèi)向型社交人格的醫(yī)務(wù)人員更傾向于用診療行為和客觀記錄代替醫(yī)患溝通，易發(fā)生防御性醫(yī)療行為。

4 結(jié)語

綜合本研究結(jié)果來看，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和防御性醫(yī)療行為受到主觀和客觀因素影響，醫(yī)療機構(gòu)管理者需要結(jié)合醫(yī)務(wù)人員不同人口學(xué)特征和性格特征進(jìn)行針對性培訓(xùn)和引導(dǎo)。對此，提出建議如下：(1)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立心理咨詢室，采取個人咨詢、巴林特小組互助[23]等方式，定期對醫(yī)師和技師進(jìn)行積極心理干預(yù)，使其學(xué)會疏導(dǎo)和宣泄情緒；(2)在既定環(huán)境和醫(yī)療制度背景下，合理安排醫(yī)務(wù)人員工作量，使其有精力與時間借助多媒體、模型、文本、圖片等進(jìn)行有效醫(yī)患溝通；(3)針對不同人口學(xué)特征的醫(yī)務(wù)人員，計劃性實施職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)，以改變其對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通的認(rèn)知，進(jìn)而發(fā)揮其主觀能動性，同時需強化內(nèi)向型醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力；(4)國家層面可通過完善立法，保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，通過強化第三方保險體系建設(shè)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，從而減輕醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療糾紛的恐懼心理，減少防御性醫(yī)療行為發(fā)生。

本研究存在一定局限，主要表現(xiàn)為調(diào)研范圍僅限于西南地區(qū)兩家三甲醫(yī)院，研究對象代表性有限，且未納入文化、醫(yī)療資源、制度等外部影響因素。下一步將擴大樣本量，增加不同區(qū)域醫(yī)務(wù)人員，同時考慮將外部因素如醫(yī)療資源分布、法制體系建設(shè)等納入研究。