吳聰麗 謝宇航 吳本清

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。習近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會強調，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，推進健康中國建設，使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展踏上“治病為中心”開始向“人民健康為中心”的醫(yī)改新征程[1]。

2015年9月8日，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）指出，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[2]。2022年7月20日，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《關于印發(fā)廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質量發(fā)展行動方案（2022-2025）的通知》，提出推動全省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質量發(fā)展，構建更加優(yōu)質高效的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，更好滿足人民群眾健康需求[3]。2023年1月29日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作的通知》，決定在全國開展緊密型城市醫(yī)療集團建設試點[4]。無論是城市緊密型醫(yī)療集團還是縣域醫(yī)共體建設，目標在于推動優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和下沉，同時通過醫(yī)保支付方式改革引導病人分級就診，在農村實現“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣城”，在城市實現“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”，建立規(guī)范的雙向轉診體系，解決人民群眾看病難的問題。本文以深圳市光明區(qū)醫(yī)療集團改革為例，總結緊密型城市醫(yī)療集團建設經驗，旨在對全國城市醫(yī)改有所裨益。

一、深圳市醫(yī)療集團改革歷程

2016年，深圳市全面推動醫(yī)療集團改革，以三級醫(yī)院為龍頭，以“院辦院管”社區(qū)健康服務中心（簡稱社康中心）為網底建設緊密型醫(yī)療集團，構建優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系?！霸恨k院管”是指舉辦醫(yī)院對下屬的社康健中心實行院部和社康中心人財物一體化管理?！霸恨k院管”模式對于加強較為薄弱的基層衛(wèi)生服務體系建設起到很好推動作用，為社區(qū)健康服務提供成熟的業(yè)務管理和后勤保障等?！霸恨k院管”成為深圳市社區(qū)健康服務的基本模式[5]。2023年國家衛(wèi)生健康委決定在全國開展緊密型城市醫(yī)療集團建設試點，確定了包含深圳市在內的81個緊密型城市醫(yī)療集團建設試點城市（地級市和直轄市的區(qū)）[6]。

深圳市社區(qū)健康服務始于1996年，目前，全市已建成800余家社區(qū)健康服務中心，基本形成了方便、廉價、高效、數字化和一體化管理的全市性網絡，成功搭建基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的平臺，居民對深圳市社區(qū)健康服務的信任度和滿意度逐年提高[7]。2004年曾以全國第一名的成績獲得“全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)”稱號，并于2006年掛牌成立全市第一家社區(qū)健康服務管理中心，在“院辦院管”體制下，建立相對獨立的社區(qū)健康服務管理機制，為全市社康管理改革提供了借鑒和藍本。2014年，光明區(qū)在全市率先推進家庭病床服務改革，建立全市首家公立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合護理院，為豐富社康服務內涵，滿足老年慢性病患者的醫(yī)養(yǎng)需求做出積極貢獻。2017年，光明區(qū)根據“?；尽娀鶎?、建機制”的原則啟動醫(yī)聯體建設工作，全面推進緊密型醫(yī)療集團建設，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，有效整合兩家公立區(qū)屬醫(yī)院和38家社康的醫(yī)療資源，在深圳市首推醫(yī)療集團黨委領導下的院長負責制。

二、深圳市光明區(qū)緊密型醫(yī)療集團改革探索

（一）改革瓶頸與困難

醫(yī)院與社康信息化建設未實現互聯互通。2019年4月12日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于印發(fā)全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范（試行）的通知》，促進和規(guī)范全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設與應用[8]。光明區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設相對滯后，集團化建設之初醫(yī)院和社康中心醫(yī)療業(yè)務未實現互聯互通，影響雙向轉診效率。集團內部績效分配方案未能有效調動積極性。醫(yī)院整體績效分配方案中對雙向轉診激勵不足，專家下社康中心出診積極積性不高。同時對社康績效實行總控制，社康平均績效只能低于或等于醫(yī)院績效。由于社康績效總量不變，只能是社康中心之間服務數量與質量的競爭。此外，社康中心和家庭醫(yī)生團隊缺乏應有的自主權，未能充分調動社康工作人員的積極性。

集團內院部和社康中心人員流動不暢。一是醫(yī)院與社康醫(yī)護人員交流機制不完善，人員相對固化，醫(yī)院與社康醫(yī)護人員交流較少，主要以業(yè)務授課培訓為主，社康醫(yī)護人員在?？撇》N診治方面缺乏臨床經驗，而院本部醫(yī)護人員缺乏全科醫(yī)學思維，導致醫(yī)院與社康醫(yī)護人員凝聚力與認同感不足。二是醫(yī)護人員調配不暢，導致人力成本增高。社康中心人力資源由社管中心統(tǒng)籌，各社康自行調整人員排班、工作安排等事宜。由于各個社康間人員安排相對獨立，而業(yè)務量飽和的社康對人力資源需求往往更高，導致相同崗位上的醫(yī)護人員工作量不均衡，未形成合理的醫(yī)護人員集中調配機制。

基本公共衛(wèi)生服務投入及人員配備不足。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員特別是公共衛(wèi)生專業(yè)人員配備不足，社康中心的國家基本公共衛(wèi)生服務項目執(zhí)行和督導等工作力不從心，內涵建設滯后，影響推進“國家示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“優(yōu)質服務基層行”建設等工作。

醫(yī)保支付方式改革未發(fā)揮預期效用。雖然醫(yī)院與醫(yī)保部門已經簽訂醫(yī)保支付方式改革的協議，但是醫(yī)院從“保疾病”到“保健康”的轉變并不明顯。因在集團內未建立簽約、防病、治病相應的績效分配體系，導致全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生所認識和感受到，簽約居民身體健康、少生病少住院醫(yī)院就越受益之間的直接關系，均未被改革和發(fā)展的方向還不明確。因此，醫(yī)保支付方式改革所應起到的“促進醫(yī)院主動下沉資源做強社康中心，社康中心形成健康促進長效機制”的效用并不明顯。

社康中心分級分類發(fā)展不明確。目前社康中心之間發(fā)展并不平衡，日門診量多的社康中心可達800人次，少的僅20人次，但向居民提供的服務項目卻一樣。要保證依法執(zhí)業(yè)的需求，做到相同的人員配備，導致服務人次少的社康中心人力成本較高。實現各社康中心分級分類發(fā)展，對服務項目、服務模式等進行調整，提高運行效率，降低人力成本迫在眉睫。

（二）改革舉措

2020年，深圳光明區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團通過強化構建“兩融合、一協同”（醫(yī)院與社康機構融合發(fā)展、醫(yī)療與預防融合發(fā)展、全科與?？茀f同）打通信息壁壘，進行系列整改提升措施，取得明顯成效。

打通信息壁壘，持續(xù)優(yōu)化雙向轉診。讓群眾愿意就近看病，關鍵在于以患者為中心建立雙向轉診機制，讓大病及時上轉，不耽誤病情，病情穩(wěn)定后，迅速下轉，方便患者工作生活。光明區(qū)人民醫(yī)院多次修訂院內雙向轉診實施方案，通過建立考核和激勵機制，形成醫(yī)院—社康—體化運營的雙向轉診體系，實現了“一鍵轉診”快捷方式，將醫(yī)院?？铺栐磧?yōu)先配置給社區(qū)衛(wèi)生健康服務機構和全科醫(yī)生使用，家庭醫(yī)生服務團隊可以直接通過系統(tǒng)將患者上轉至醫(yī)院相應科室，對上轉患者實行全科醫(yī)生負責制，上轉患者優(yōu)先預約、優(yōu)先診療、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，并對上轉病人的住院治療情況進行跟蹤。

集團內兩套績效分配方案，充分調動全員積極性?？冃Х峙淙Q于“干了多少”和“干得好不好”，即服務數量和服務質量。將服務流程分解成多個工序，根據投入人員數量和耗費時間成本賦予每個工序工作當量，確定工作當量對應的績效金額。服務提供人員每完成一道工序便可精確計算自己可獲得的月數量績效，結合月底質量控制結果即可確定月質量績效。采用了智能質控系統(tǒng)實時發(fā)現服務不規(guī)范性，避免服務人員在海量的健康檔案與服務記錄中人工查詢的負擔；優(yōu)化后的診療系統(tǒng)可自動統(tǒng)計各家社康的每位員工完成公共衛(wèi)生服務工序的數量，還可在次日一一自動發(fā)送短信回訪滿意情況，上述工具大大縮短和簡化了質控時長和績效分配，院本部則建立了以價值系數為核心標化工作量，強調以解決疑難危急重癥為導向，既重數量更重質量的綜合目標考核方案。

加大公共衛(wèi)生服務投入，促進基本公共衛(wèi)生服務提質增效。爭取政府財政支持和內部績效分配傾斜，推動基本公共衛(wèi)生落地見效。充分考慮各社康對應社區(qū)的人口數、老年數、健康管理數量等因素，并賦予權重，分別設定各社康年/月服務數量目標，統(tǒng)一確定各社康的質量和滿意度目標，通過兩輪意見征詢確定最終服務目標。促進社康提供預約式公共衛(wèi)生服務，避免忙閑不均和扎堆服務的情況。服務的均等化取決于細節(jié)的標準化，社管中心將每一次服務視為一個產品生產，嚴格按照流程和工序進行，確保居民的感受度和體驗感，促進服務均等化，除國家要求的結果指標外，每個項目均增加了3-6個過程指標，平均每個月至少有40個指標納入質量控制，促進每項服務以目標為導向開展工作。

推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，建立集團內部科學的人力資源調配機制。通過專家下社康及遠程會診等形式，實現專家資源下沉社區(qū)，專家門診常態(tài)化，保證區(qū)域社康每周固定有專家下社康坐診，醫(yī)院副高以上職稱的醫(yī)師入駐各社區(qū)健康服務中心，開設專家門診，推廣適宜技術，對社區(qū)健康服務中心的醫(yī)生開展業(yè)務指導，加強醫(yī)院與社康的技術合作和全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的有效交流，從臨床治療延伸到健康管理，讓居民在家門口就能享受優(yōu)質醫(yī)療服務。

（三）改革成效

建立了高效的雙向轉診體系，基本實現“小病不出社康、大病不出醫(yī)院”。近三年，通過醫(yī)療衛(wèi)生工作重心不斷下移，有效促進光明區(qū)群眾科學合理就醫(yī)，通過雙向轉診體系的建立和動態(tài)優(yōu)化，2022年院部和社康上轉177712人次，下轉47851人次，上轉病人從2019年的22萬人次逐步減少到2022年的17萬余人次，下轉病人從2019年的5人次增長至2022年的4萬余人次，上轉人次逐年減少，下轉人次逐年增長，社康轉得上，接得住，分級診療制度趨向成熟，形成具有“光明”特色的雙向轉診閉環(huán)管理模式。

基本公共衛(wèi)生服務量效齊升，居民滿意度不斷提高。

一是服務數量顯著提升。在人均基本公共衛(wèi)生經費補助標準未變的情況下，服務數量大幅增長。居民健康檔案人數從2019年的576 469份到2021年增長為1131558份，65歲以上老年人體檢人數從2019年的5131人到2021年增長為13395人，高血壓患者健康管理人數從16469人增長為34592人，2型糖尿病患者健康管理人數從4911人增長為12350人，每人每月創(chuàng)造的工作當量從1937增長為3127。2022年，深圳市光明區(qū)居民65歲以上老年人體檢人數17209人次，老年人健康管理率80.79%；2022年篩查56萬名18歲以上成年人血壓和28萬名35歲以上成年人血糖，目前管理全區(qū)4萬余名高血壓患者和1.6萬余名2型糖尿病患者①數據來源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績效考核。。二是服務質量明顯改善。在服務人群的覆蓋面不斷擴大的同時服務質量也明顯提升。完成難度最大的項目均呈不同程度的提升。2019年至2021年0-3歲兒童系統(tǒng)管理率從63.2%增長為97.4%，65歲以上老年人健康管理率從43.9%增長為82.5%，高血壓患者規(guī)范管理率從30%增長為75.7%，2型糖尿病患者規(guī)范管理率從20%增長為68.7%，居民健康素養(yǎng)水平已從2019年的21%快速提升至2022年53.68%②數據來源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績效考核。。三是居民知曉率和滿意度不斷提高。市衛(wèi)健委組織第三方隨機開展?jié)M意度調查結果顯示，光明區(qū)居民對基本公衛(wèi)衛(wèi)生服務的知曉率和滿意度均有提升，其中，知曉率從2019年的73%到2021年提升到92%，遠高于全市77%的平均水平，光明區(qū)居民對基本公共衛(wèi)生服務的滿意度從2019年的84.0%提升至2022年的91.39%，目前對社康服務滿意率達93%③數據來源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績效考核。。四是不斷擴大區(qū)內受益人群。光明區(qū)加強慢病管理，兒童疫苗針對性傳染病發(fā)病率下降30%。篩查出“五癌”和女性“兩癌”異常4285例，避免了上千個家庭大病突起，因病致（返）貧。全區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率也持續(xù)降低，惡性腫瘤患者平均死亡年齡降低8%④數據來源于光明區(qū)衛(wèi)生健康局社康績效考核。。

三、進一步推動緊密型城市醫(yī)療集團改革的若干思考

如何推進緊密型醫(yī)聯體建設，是堅持新時代衛(wèi)生與健康工作方針、推動基層衛(wèi)生健康體系高質量發(fā)展的重要課題。為鞏固分級診療制度建設成效，加快完善分級診療體系，推進網格化布局建設緊密型城市醫(yī)療集團，不斷滿足人民群眾全生命周期衛(wèi)生健康服務需要，是深圳醫(yī)改先行示范的重要使命。結合光明區(qū)醫(yī)療集團建設經驗，對照國家試點城市的要求，可以從以下幾方面繼續(xù)深化改革。

（一）健全管理架構、科學布局社康中心

制定章程、完善議事規(guī)則和管理制度，落實黨對緊密型城市醫(yī)療集團的全面領導，建立內部管理架構[9]。根據地緣關系、人口分布、疾病譜、醫(yī)療資源現狀等因素，規(guī)劃覆蓋轄區(qū)內所有常住人口的若干網格[10]，在光明區(qū)內建立以三級甲等綜合醫(yī)院光明區(qū)人民醫(yī)院緊密型城市醫(yī)療集團龍頭，社康中心為網底的醫(yī)療服務體系，按照“人口10萬以上、均衡資源分布”的原則，依托城市更新項目和購置方式，在各個街道建設1-2個區(qū)域一類社康中心。建立1+N 區(qū)域社康中心發(fā)展模式（1家區(qū)域社康中心+N 個社康中心） ，N個社康中心為區(qū)域社康中心的“派出”機構，給予區(qū)域社康中心享有人財物相對獨立統(tǒng)一的管理權與經營權等[11]，未來實現2-3萬人員布局一個社康中心，至“十四五”規(guī)劃末社康中心達到66家。

（二）完善集團內部人財物一體化管理

統(tǒng)籌設置醫(yī)務、院感、護理、藥事、公共衛(wèi)生等管理部門，負責對醫(yī)療質量安全、醫(yī)院感染控制、病案質量、藥品目錄、處方流轉、雙向轉診、疾病預防控制等方面的一體化管理[12]。將社管中心及下屬社康相關職能交由院本部對應職能科室垂直管理，如全科診療、家庭醫(yī)生簽約服務回歸醫(yī)務部，社區(qū)護理回歸護理部。醫(yī)院與社康統(tǒng)籌管理，社管中心發(fā)揮基本公衛(wèi)督導及考核質控等作用，醫(yī)院與社康實行同質化、垂直化管理。緊密型城市醫(yī)療集團內實施運營一體化管理，提升運營管理效率。建立“區(qū)衛(wèi)生健康局—醫(yī)院集團—區(qū)域社康中心”三級督導考核體系，按層級開展月督導、季督導、年督導，形成質量持續(xù)改進提升的PDCA閉環(huán)。區(qū)域社康對所在街道及周邊社康實行統(tǒng)籌管理，發(fā)揮基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)業(yè)務指導作用。對區(qū)域內的社康績效考核設立獎罰“連坐”機制，促進轄區(qū)內社康機構互幫互助、共同進步。醫(yī)療集團內人員實施統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一考核、統(tǒng)籌使用，充分落實緊密型城市醫(yī)療集團在內設機構、崗位設置、職稱聘任、選拔任用、內部績效分配等方面的自主權[13]。明確機制保障集團內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用人需要。根據全院醫(yī)務人員居民地址和家庭醫(yī)生管理網格，將全院醫(yī)務人員納入了家庭醫(yī)生團隊，確保每個?？浦辽儆幸幻t(yī)生加入社康家庭醫(yī)生團隊。同時，每個社康機構可以根據社區(qū)居民主要健康需求挖掘特色項目，并與醫(yī)院?？七M行共建，打造?？铺厣缈抵行?。統(tǒng)籌緊密型城市醫(yī)療集團運營管理、財務管理、預算管理、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理會計監(jiān)督和內部控制工作。加強緊密型城市醫(yī)療集團內部審計工作。統(tǒng)一藥品、耗材、大型設備管理平臺，逐步實現區(qū)域內資源共享[14]。

（三）強化家庭醫(yī)生簽約服務，加強信息化平臺建設

全面推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化平臺建設，搭建全民健康信息平臺、基本公共衛(wèi)生服務智能化績效評價系統(tǒng)、醫(yī)防融合全專協同平臺、網格重點人群精細化管理系統(tǒng)、遠程醫(yī)療平臺等一系列智能系統(tǒng)及平臺，為緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設打下了堅實的基礎[15][16]。依托高效的信息化平臺，實現數據互聯互通，管理數據后臺一鍵抓取、簡化預約及轉診流程，摸清服務底數。依托上述，根據光明區(qū)網格化布局情況，建設和整合區(qū)級信息系統(tǒng)，推動緊密型城市醫(yī)療集團管理、醫(yī)療、患者信息安全有效地互聯互通，探索建立智慧醫(yī)聯體。一是促進各個醫(yī)療衛(wèi)生機構之間實現信息互聯互通。加快建設疾病預防、臨床診療、健康管理、行業(yè)監(jiān)管等主題數據庫，實現醫(yī)療數據分類歸集有效整合，形成衛(wèi)生健康域數據資產體系。二是建設醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)多元化綜合監(jiān)管及輔助決策平臺，實現對衛(wèi)生健康服務績效考核各項指標及任務實施情況動態(tài)監(jiān)測和管控，提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合管理水平。三是依托全員人口、健康檔案、電子病歷三大基礎數據庫建立全民健康信息平臺，提供醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的信息共享服務和業(yè)務協同服務，實現在線預約、智能預診分診、檢驗檢查結果通知、移動支付、在線票據等醫(yī)療衛(wèi)生相關業(yè)務“一網通辦”，改善群眾就醫(yī)體驗。

（四）建立緊密高效的社衛(wèi)聯動機制，推動醫(yī)院與社康“窗口”融合

一是簡化上轉，醫(yī)院通過信息化系統(tǒng)的統(tǒng)一，實現流程優(yōu)化，在社康中心即可完成住院前的所有環(huán)節(jié)。二是精確下轉，通過信息化實現住院信息與網格地址精確匹配，將患者直接轉回鄰近的或已簽約的社康。完善社區(qū)與社康之間緊密、協同、高效的聯動機制，明確各級部門職責，充分發(fā)揮街道與社區(qū)管理職能。聚焦公共衛(wèi)生委員會各項具體職責要求，持續(xù)深化其與社康、物業(yè)服務企業(yè)等其他社區(qū)組織的各項協調聯動機制，做到及時響應、多措并舉、群策群力、聯合出動。加大公共衛(wèi)生類社區(qū)社會組織培育力度，充分挖掘整合社區(qū)公共衛(wèi)生人才資源，組建社區(qū)公共衛(wèi)生專業(yè)志愿服務隊伍，提高公共衛(wèi)生委員會社會動員能力。

（五）提升社康服務能力 激發(fā)社康中心活力

除共享優(yōu)質醫(yī)療資源，解決社康設備、藥品等問題外，還要加大對社康用房經費的投入，確保社康中心合理布局。按照相關標準，為區(qū)域社康中心配齊全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生，通過勞務派遣等方式配備家庭醫(yī)生助理。所有全科醫(yī)生每年需到醫(yī)院本部呼吸科、心內科、內分泌科、兒科等進行住院進修或培訓，提高診療能力，增強全科?？苹?。社管中心要規(guī)范社康服務管理標準與流程，提升整體運營水平，夯實分級診療基礎。同時推進醫(yī)衛(wèi)融合，區(qū)公共衛(wèi)生資源的下一步下沉社康中心。同時，力爭同工同績同酬，激發(fā)社康中心活力。一是加大政府投入，保障社康中心的公益性質。二是開拓創(chuàng)新，深化社康績效工資制度改革。實行“一類供給、二類管理”，允許社康實行公益一類財政供給、公益二類事業(yè)單位管理，允許社康通過多提供優(yōu)質服務實現收支盈余，用于發(fā)放社康人員獎勵，允許醫(yī)保結余部分用于發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務團隊的獎勵性績效工資。探索社康員工全員年薪制和全員同工同績同酬制度，最大限度激發(fā)員工積極性。