焦海山，李東印

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術學院臨床醫(yī)學院，江蘇 蘇州 215009）

人體斷層解剖學是醫(yī)學影像技術專業(yè)的必修課程，與學習后期影像專業(yè)課程和專業(yè)技術資格考試的關系較為密切，但由于課程本身的難度、對系統(tǒng)解剖學功底要求高及課程建設的滯后性等，導致教和學的效果差強人意[1]。急需拓展思路，創(chuàng)新性地開展課程建設與教學改革。利用現(xiàn)代信息技術，將課程內容對接專業(yè)課程和崗位專業(yè)技術資格考試，精選課程教學內容，綜合運用標本與數(shù)字影像資料，融合創(chuàng)新，開展課程建設，并開創(chuàng)性提出和實施“三段三階”混合式教學模式，取得了良好效果。

1 人體斷層解剖學課程的重要性

人體斷層解剖學屬于解剖學，但又不同于傳統(tǒng)的以系統(tǒng)為順序介紹人體結構的系統(tǒng)解剖學，人體斷層解剖以各人體分部為單位，從橫斷面、矢狀斷面、冠狀斷面3個角度學習每個斷面上的結構，每個分部、每個斷面上都是多個系統(tǒng)結構的大融合，信息量豐富，對學生的系統(tǒng)解剖學知識和空間構想思維能力都有較高要求，學習難度大。同時，該課程又與影像專業(yè)的CT/MR影像診斷、CT/MR檢查等專業(yè)課程關系比較密切，斷層解剖的對象是斷層解剖標本，是“物”，而CT、MR圖像是利用影像設備獲取的“影像”。“物”是“影”的形態(tài)學基礎，“影”是臨床診斷的依據(jù)。兩者相比，斷層解剖標本顯示的結構更清晰、細致，在系統(tǒng)解剖學與CT/MR影像間開設人體斷層解剖學課程，起到重要的承上啟下作用，讓學生在充分掌握斷層解剖“實物”結構的基礎上，逐步學習閱讀CT、MR圖像。

從全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試的視角看，人體斷層解剖學課程與CT/MR影像診斷、醫(yī)學影像設備等課程一起組成了放射醫(yī)學技術崗位全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試（即衛(wèi)生專技資格考試）大綱中的“相關專業(yè)知識”科目（另外，放射醫(yī)學技術崗位衛(wèi)生專技資格考試中的“基礎知識”科目也將人體解剖學課程納入考試范圍）。在醫(yī)學及相關醫(yī)學專業(yè)現(xiàn)行的各類準入類（執(zhí)業(yè)資格）或水平評價類（衛(wèi)生專業(yè)技術資格）考試中，直接將兩門解剖學課程納入考試范圍。因此，人體斷層解剖學的學習，不僅關乎后續(xù)影像專業(yè)課程的學習，還關系到衛(wèi)生專技資格考試，足見該課程的重要性。

2 人體斷層解剖學課程建設現(xiàn)狀與難度

人體斷層解剖學屬于人體解剖學與影像專業(yè)相關課程的交叉學科，往往在醫(yī)學影像學、醫(yī)學影像技術等專業(yè)中開設，但受制于這些專業(yè)的招生規(guī)模，導致人體斷層解剖學課程成為所謂的“小眾”課程，規(guī)模效應不凸顯，對課程建設密切相關的師資培養(yǎng)、教材建設、實驗室建設都帶來了一定影響，教學模式也常以傳統(tǒng)的講授式為主。同時由于人體斷層解剖學課程的形態(tài)學屬性，其理論及實踐教學需要大量高質量的斷層標本和高分辨率的圖片及與之配套的影像學圖片，這些資源的獲取不是學校單方面努力就行，需要學校與相關企業(yè)、醫(yī)院影像中心通力合作才有可能完成。這些因素使得人體斷層解剖學課程建設困難，課程建設相對滯后。

3 人體斷層解剖學課程建設與教學模式改革的策略

3.1 對接后期臨床課程和衛(wèi)生專技資格考試，精選教學內容

課程團隊邀請校行業(yè)專家及專業(yè)課程骨干教師共同研討，在保證課程知識體系相對完整的基礎上，以人才培養(yǎng)方案中后續(xù)專業(yè)課程學習需要和學生就業(yè)后衛(wèi)生專技資格考試需要為依據(jù)，精選典型斷層及斷層上的主要結構并清單化（篩選出110多個斷層，其中核心層面近50個，覆蓋700多個斷層解剖知識點），實現(xiàn)基礎課程與臨床精準對接，以精選典型斷層為基礎開展在線課程建設。

3.2 建設在線課程

按照在線課程制作要求，將上述精選出的典型斷層制作成10～20 min/層面的教學視頻（總時長1 200 min左右），并上傳至課程平臺，上傳的教學視頻、課前預習問題、課后作業(yè)等內容共同構成在線課程各個章節(jié)的學習任務點，開課時按序發(fā)放。同時通過課程平臺視頻學習過程中防進度拖拽、防畫面切換等功能，并在視頻內設置回答問題環(huán)節(jié)，從技術上避免“人機分離”的刷視頻現(xiàn)象，盡可能保證在線課程學習效果。

3.3 將臨床數(shù)字影像圖片與解剖標本相結合，開創(chuàng)性提出并實施“三段三階”混合式教學模式

為解決標本學習與臨床數(shù)字影像過渡難的問題，開創(chuàng)性提出并實施“三段三階”混合式教學模式[2]。簡言之，將學習斷層解剖結構分為既相互聯(lián)系又呈逐步上升遞進的“學”“識”“用”3個階段?！皩W”即線上線下學斷層，在線課程建成后，按授課計劃交替安排線上學習任務及圍繞重難點、薄弱環(huán)節(jié)等進行線下學習，從而掌握標志性斷層；“識”即虛實結合識斷層，此階段在實驗室完成，先讓學生識別標志性斷層，并在成套完整連續(xù)斷層標本上利用已掌握的標志性斷層，結合大體解剖知識，“連續(xù)追蹤”識別附近甚至未知層面上的結構；“用”指聯(lián)系實際用斷層，此階段由教師引導學生在成套完整連續(xù)CT或MR圖像上從辨認典型斷層對應的CT或MR圖像上的結構，而后借助“連續(xù)追蹤”方法，識別典型斷層或其他未知層面上的影像結構，實現(xiàn)基礎課程的專業(yè)延伸拓展。形成基于現(xiàn)代信息技術的人體斷層解剖學課程“三段三階”混合式教學模式。通過問卷調查發(fā)現(xiàn)，新的混合式教學模式實施后，超過80%的學生對新教學模式給予了充分肯定[3]。

3.4 構建并實施線上線下考核相結合的新綜合考核體系

利用課程平臺成績管理功能，對線上學習時間、課程視頻中題目答題情況、課后作業(yè)、互動討論、章節(jié)測驗等按權重合理賦分，將課程評價中的平時考核、作業(yè)、出勤細化落實到線上學習和線下期中、期末考試及實驗考核中，共同組成課程評價的各個要素，從而構建起線上線下考核相結合的新綜合考核體系。新考核體系實施后，學生課程成績明顯提高，取得了較好的教學效果[3]。

4 人體斷層解剖學課程建設與教學模式改革的體會

4.1 解決基礎與臨床知識結構的“對位”偏差及聯(lián)系不緊密問題

在傳統(tǒng)教學模式中，基礎醫(yī)學課程往往更關注的是學科自身的系統(tǒng)性、知識體系的完整性，從課程自身的特點出發(fā)制訂課程標準和授課計劃，忽視了其對后期臨床專業(yè)課程的針對性和適用性，造成基礎與臨床知識結構匹配上的“對位”偏差，貢獻度不夠。為解決上述問題，課程團隊在課程建設之初，就邀請行業(yè)專家及專業(yè)課程骨干教師共同研討，充分調研，明晰后期臨床課程真正需要的人體斷層解剖學知識，并在與行業(yè)專家交流中發(fā)現(xiàn)斷層解剖是臨床上放射醫(yī)學技術崗位衛(wèi)生專技資格考試大綱中的“相關專業(yè)知識”科目的重要組成部分，這給課程教學內容的精選提供了重要依據(jù)。從后期臨床課程需要和衛(wèi)生專技資格考試需要兩個方面出發(fā)精選教學內容，有效解決了基礎與臨床知識結構的適配問題。

4.2 通過信息化課程建設，可有效解決師生局限于線下課堂的問題，讓教師把教學當“學術”來研究，讓學生學習更從容

國內不少高校的形態(tài)學課程建設實踐表明，利用現(xiàn)代信息技術建設在線課程，并實施線上線下混合式教學模式，有利于提高形態(tài)學課程教學效果[3-5]。線下課堂教學，其質量一定程度上受教師現(xiàn)場發(fā)揮的影響，線上授課內容則是教師精心準備、制作的，質量較高，且可反復學習，預習、學習、復習皆可使用。

諸多報道顯示[6-8]，探究知識、應用和傳播知識皆屬于學術研究，基于這一“學術”概念，不少學者越來越認同大學教學活動是一種學術活動，即“教學學術”，倡導教師從“學術”高度研究教學，重視教學和教學研究，不斷提高教育教學質量。

在“三段三階”混合式教學模式實施中應考慮學生學習態(tài)度、能力、積極性的差異，在線上學習任務發(fā)放過程中，及時跟進安排線下學習任務，且線下課時比例不低于總課時的1/2。線下授課發(fā)揮著督促檢查、提煉總結、融會貫通的作用。實踐表明，學生經(jīng)過較充分的線上學習，線下課堂氣氛活躍了，能正確回答問題的學生多了，主動問問題的也多了，學習氣氛明顯轉變。

新教學模式的實施給學生帶來的影響還表現(xiàn)在學習參與度的提高上。眾所周知，基礎醫(yī)學課程知識點多、信息量大，尤其對高職學生來講，受限于學制學時，解剖學、斷層解剖這一類專業(yè)基礎課程的課時較少，傳統(tǒng)以教師講授為主的單向灌輸式課堂，以完成授課計劃規(guī)定的教學任務為目標，很少進行互動，學生被動接受，難以真正融入教學。在新的教學模式中，線上學習任務在信息技術的加持下，學生在課程平臺中自主完成線上任務，線下課堂以對重難點進行解疑和學生互動交流討論為主，這是傳統(tǒng)教學模式所不能企及的，當然，高質量的互動交流對教師和學生都是挑戰(zhàn)，而有效的教學從來都是在充分、高效的交流互動中完成的，真正體現(xiàn)了教學相長。

4.3 將標本學習與臨床數(shù)字影像相結合，完成基礎課程的專業(yè)延伸拓展

人體斷層解剖學的本質是解剖，學的是利用冷凍或塑化技術制作的人體斷層標本上的解剖知識，與影像學數(shù)字圖片相比，結構更清晰、真實、細致，是實實在在的“物”，學生學習也更加直觀，標本與影像學上的“黑白”像素相比差別較大。

為了讓初學者實現(xiàn)從標本學習到認識臨床數(shù)字影像的過渡，課程團隊設計了既相互聯(lián)系又逐步上升進階的“三段三階”混合式教學模式，“三段三階”是連續(xù)的。以第一段“學”為基礎，掌握書本上要求的標志性斷層，這些標志性斷層是后續(xù)“兩段”“兩階”的基礎，也是抓手，而第二、三段的“識”和“用”是在充分掌握書本上標志性斷層線條圖的基礎上，認識實驗室里提供的標本和CT/MR圖像，利用成套的系列標本和CT/MR圖像，以標志性斷層和標志性斷層上辨認出的典型結構為出發(fā)點，結合系統(tǒng)解剖學里學過的器官整體形態(tài)、走行、毗鄰關系，使用“連續(xù)追蹤”方法，識別附近甚至未知層面上的結構。經(jīng)過不斷進階提升鍛煉，學生不僅掌握了書本上的典型斷層及典型斷層上的結構，還能在成套標本和影像圖像上識別教師課堂上沒有詳細介紹的層面結構，極大地提高了學生學習積極性和參與度。

由于教材上的斷面線條圖來自特定的斷面標本（經(jīng)過精心挑選具有代表性的斷面標本），而實驗室提供的斷層標本一般是專業(yè)公司通過冷凍或塑化等技術制作的，由于所選取尸體標本的個體差異、制作工藝甚至是切面基線標準的細微差別，都可能導致標本所呈現(xiàn)的斷面結構與書本上線條圖呈現(xiàn)的結構無法完全吻合，同樣的道理，在學習CT/MR圖像時也存在類似的難以完全吻合問題。這是人體斷層解剖學學習難度大的原因之一，所以我們在“三段三階”教學過程中，從書本上的線條圖出發(fā)，但又不拘泥于線條圖，逐漸過渡到成套標本和影像圖像，從而完成從學習斷層解剖到斷層掃描影像圖像的過渡，逐步學會閱讀臨床影像圖像。循序漸進，立足標本學習影像中，利用已知學習未知，解決標本學習與臨床數(shù)字影像過渡難的問題，完成基礎課程的專業(yè)延伸拓展。

4.4 新綜合考核體系完成從終結性考核向過程性考核的轉變

在課程建設中構建并實施的線上線下考核相結合的新綜合考核體系，讓學生平時的學習過程都在課程綜合考核中有所體現(xiàn)，而學生的課程綜合成績恰是其日積月累過程學習的結果。尤其是線上課程學生所完成的每個任務點、每次測驗、每次參與的討論，甚至每次考勤都能在課程平臺上按預設的權重量化成分數(shù)，及時、真實地反映給學生，具有較好的督促、警醒作用。有效解決課程評價“一張卷子”定輸贏的問題，讓學生重視平時的知識學習與積累，改變以往靠考前突擊記憶，考后迅速遺忘的“運動式”學習方式，完成從終結性考核向過程性考核的轉變。

4.5 課程建設中的師資和實驗室建設問題

由于人體斷層解剖學是人體解剖學的分支，國內研究生教育體系中尚未設置人體斷層解剖學相關專業(yè)，人體斷層解剖學課程師資很難通過直接招聘的方式解決。目前各類開設影像診斷、影像技術類專業(yè)的院校，其人體斷層解剖學課程的師資大體有兩個來源：（1）請醫(yī)院影像科的醫(yī)生開設偏影像的人體斷層解剖學課程；（2）由學校的解剖學教師轉型，開設偏解剖的人體斷層解剖學課程。對解剖學教師轉型而言，由于課程本身對解剖、影像診斷和臨床醫(yī)學知識的要求高，其轉型不是一蹴而就的，需要下功夫去培養(yǎng)，以便形成穩(wěn)定的課程團隊?？尚械呐囵B(yǎng)途徑為：（1）選派有臨床醫(yī)學背景的中青年教師到已開設人體斷層解剖學課程的高?；蜓芯繖C構以進修或脫產(chǎn)學習的方式跟班聽課學習斷層解剖；（2）專業(yè)實踐，以專業(yè)實踐的方式選派有臨床醫(yī)學背景的解剖學教師到醫(yī)院影像中心學習影像知識。

作為一門形態(tài)學課程，人體斷層解剖學課程建設離不開實驗室。與系統(tǒng)解剖學實驗設備相比，人體斷層解剖學實驗室建設存在資金投入大、要求高、標準不統(tǒng)一等問題。（1）人體斷層解剖學很重要的學習方法“連續(xù)追蹤”要求必須有成套的人體各部橫斷、矢狀斷層、冠狀斷層標本，而且是層數(shù)越多、越連續(xù)，效果越好。目前國內能制備出高質量成套標本的廠家少之又少，且價格昂貴，另外，斷層解剖并不像系統(tǒng)解剖那樣，有統(tǒng)一的圖譜，即便有統(tǒng)一的圖譜，也很難切割出與圖譜一致的標本，這也給標本采購與驗收帶來難題。隨著數(shù)字技術的發(fā)展，建設數(shù)字化虛擬斷層實驗室是可行方案，國內外已有學校、機構進行了不少嘗試，部分已商業(yè)化，但在所見層面結構與教材配套、多終端訪問使用等方面仍需進一步優(yōu)化。（2）作為形態(tài)學課程的常規(guī)教具，掛圖、模型必不可少，但由于課程的小眾化，市場規(guī)模有限，目前尚未見到如系統(tǒng)解剖學那樣滿意的斷層解剖掛圖和模型，需要專業(yè)的學會、協(xié)會牽頭組織有能力的企業(yè)出版和制作。（3）斷層解剖的學習需要各部位相對正常的成套影像圖像。高質量的成套影像圖像只能來自醫(yī)院的影像中心，這需要高校，尤其是很少有直屬附屬單位的高職院校相互合作，組成醫(yī)教協(xié)同團隊，通過資源共享，解決人體斷層解剖學課程的影像實訓問題，這也是醫(yī)藥衛(wèi)生類院校醫(yī)教協(xié)同建設產(chǎn)教融合型校內外實驗實訓基地的必然要求。

綜上所述，我們在人體斷層解剖學課程建設中，弱化人體斷層解剖學課程自身的學科完整性，從服務專業(yè)教學和專技資格考試角度出發(fā)，解決基礎與臨床知識結構的“對位”偏差及聯(lián)系不緊密的問題，將標本學習與臨床數(shù)字影像結合運用，完成基礎課程的專業(yè)延伸拓展；新綜合考核體系的構建解決課程評價“一張卷子”定輸贏的問題，完成從終結性考核向過程性考核的轉變。從而將一門基礎薄弱的全新課程逐步建設為課程內容與專技資格考試無縫對接、課程知識點清單化、課程主要內容網(wǎng)絡化、課程考核全過程數(shù)字化的成熟課程。當然，在線上課程內容的制作優(yōu)化、內容更新，提高學生課程學習的主動性、積極性，課程建設中的師資和實驗室建設等方面仍有不少工作要做，以不斷提高課程教學效果。