陳代權(quán) 林淑芳 周銀發(fā) 陳堃 戴志松

近期傳播是我國(guó)結(jié)核病疫情居高不下的重要原因[1]。肺結(jié)核患者從發(fā)病到接受規(guī)范治療2周內(nèi)都具有傳染性[2]。早期發(fā)現(xiàn)患者、及時(shí)診斷和規(guī)范治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵措施。我國(guó)當(dāng)前患者發(fā)現(xiàn)以因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦等被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式為主，發(fā)病早期患者往往因無(wú)癥狀或癥狀輕微等原因未及時(shí)就診。2021年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病報(bào)告估算2020年中國(guó)僅74%的患者得到治療[3]。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示我國(guó)有癥狀未就診患者比例高達(dá)53.2%[4]，都表明我國(guó)有大量患者未及時(shí)就診。國(guó)內(nèi)外關(guān)于就診延遲及其影響因素的研究很多，就診延遲在不同地區(qū)間差異很大。我國(guó)不同地區(qū)報(bào)道的就診延遲時(shí)間介于10～30 d。就診延遲的影響因素主要為性別、年齡、職業(yè)、患者來(lái)源、病原學(xué)檢查結(jié)果和診斷分型等[5-10]。目前尚無(wú)關(guān)于福建省結(jié)核病就診延遲情況的相關(guān)報(bào)道。筆者通過描述和分析2010—2019年福建省結(jié)核病就診延遲特征和影響因素，為福建省結(jié)核病防控提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中導(dǎo)出2010年1月1日至2019年12月31日福建省登記的結(jié)核病患者病案相關(guān)信息。2010—2019年福建省共登記結(jié)核病患者174 540例，剔除278例本次首診日期和首次癥狀出現(xiàn)日期出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤和138例現(xiàn)住址非福建省的患者，共174 124例患者納入研究分析。

二、相關(guān)定義

1. 就診延遲時(shí)間和就診延遲：就診延遲時(shí)間定義為從首次癥狀出現(xiàn)日期至首次就診日期的時(shí)間間隔(d)。就診延遲定義為就診延遲時(shí)間超過14 d[11]。

2. 結(jié)核病防治服務(wù)模式轉(zhuǎn)型：指從疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的防治服務(wù)模式變更為定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的結(jié)核病防治服務(wù)模式。福建省在2002—2016年各地市陸續(xù)有部分區(qū)(縣)根據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ餍枰蜷_展試點(diǎn)工作等原因已轉(zhuǎn)型，全省于2017年下發(fā)《福建省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好結(jié)核病防治服務(wù)模式轉(zhuǎn)型工作的通知》(閩衛(wèi)疾控〔2017〕37號(hào))啟動(dòng)全面轉(zhuǎn)型工作，于2018年完成全面轉(zhuǎn)型。

3. 現(xiàn)住址與首診機(jī)構(gòu)間距離：通過R語(yǔ)言自建函數(shù)調(diào)用高德地圖應(yīng)用程序編程接口(application programming interface，API)獲取現(xiàn)住址和首診機(jī)構(gòu)間的行車路徑距離。首先調(diào)用地理編碼服務(wù)獲得現(xiàn)住址和首診機(jī)構(gòu)的地理編碼(經(jīng)緯度)信息，然后調(diào)用行駛距離測(cè)量服務(wù)獲取兩個(gè)地理編碼間的行車路徑距離，最后將以上步驟封裝入R語(yǔ)言自建函數(shù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)讀取本地Excel表格中的地址信息并輸出距離。

4. 職業(yè)分類：根據(jù)從事工作性質(zhì)接近的原則將職業(yè)分為企事業(yè)職工(干部職工、醫(yī)務(wù)人員、教師和保育員及保姆)、學(xué)生及兒童(學(xué)生、散居兒童和幼托兒童)、公共場(chǎng)所及商業(yè)服務(wù)(公共場(chǎng)所服務(wù)、商業(yè)服務(wù)和餐飲食品業(yè))、體力勞動(dòng)[工人、農(nóng)民、民工、牧民、漁(船)民和海員及長(zhǎng)途駕駛員]、退休/待業(yè)(離退人員和家政、家務(wù)及待業(yè))及職業(yè)不詳。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用R 4.1.1軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”描述，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較各因素間就診延遲的時(shí)間差異。計(jì)數(shù)資料采用“頻數(shù)和構(gòu)成比(%)”描述，采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)分析就診延遲率隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，采用logistic 回歸分析就診延遲的影響因素，變量賦值見表1。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 二元logistic回歸分析變量賦值表

結(jié) 果

一、就診延遲特征及變化趨勢(shì)

圖1 2010—2019年福建省結(jié)核病患者就診延遲時(shí)間和就診延遲率分布

圖2 2010—2019年福建省不同地級(jí)市結(jié)核病患者就診延遲時(shí)間和就診延遲情況

二、影響就診延遲的因素分析

1. 不同因素間就診延遲時(shí)間差異：不同性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、患者來(lái)源、診斷分型、病原學(xué)結(jié)果和現(xiàn)住址距首診單位距離間就診延遲時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

2. 影響就診延遲的因素分析：以就診延遲與否為因變量，分別以性別、年齡、民族、職業(yè)、患者所屬地市、現(xiàn)住址、患者來(lái)源、診斷分型、病原學(xué)結(jié)果、結(jié)核病防治服務(wù)模式和現(xiàn)住址與首診單位距離為自變量，采用二元logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。以單因素分析中P<0.05的因素為自變量，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，女性(OR=1.058， 95%CI：1.035～1.082)、年齡為25～64歲和≥65歲(OR=1.272， 95%CI：1.232～1.313；OR=1.427，95%CI：1.372～1.483)、職業(yè)為體力勞動(dòng)和退休/待業(yè)(OR=1.195，95%CI：1.119～1.276；OR=1.112，95%CI：1.039～1.190)、現(xiàn)住址為本省其他地級(jí)市(OR=1.681，95%CI：1.550～1.822)、患者來(lái)源為接觸者篩查和被動(dòng)發(fā)現(xiàn)(OR=1.704，95%CI：1.216～2.387；OR=3.715，95%CI：3.340～4.131)、診斷分型為結(jié)核性胸膜炎與肺外結(jié)核(OR=1.454，95%CI：1.354～1.562；OR=1.935，95%CI：1.645～2.276)、防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型后(OR=1.103，95%CI：1.078～1.130)和現(xiàn)住址與首診機(jī)構(gòu)間距離≥30 km(OR=1.077，95%CI：1.048～1.107)等均為就診延遲的危險(xiǎn)因素。職業(yè)為學(xué)生及兒童(OR=0.864，95%CI： 0.792～0.943)、現(xiàn)住址為本市其他縣(區(qū))(OR=0.952，95%CI：0.922～0.982)和病原學(xué)陰性或未查(OR=0.650，95%CI：0.637～0.663)均為就診延遲保護(hù)因素(表2)。

討 論

2010—2019年福建省結(jié)核病患者就診延遲中位時(shí)間為21(6，58) d，高于廣州市的13(2，38) d[10]、浙江省的15 (5，35) d[9]、青海省的18(5，45) d[8]和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的13(3，34) d[7]，低于云南省的30(14，61) d[6]。可能原因?yàn)楦＝ㄊ∫陨降厍鹆甑貏?shì)為主，山區(qū)農(nóng)村交通不便，就診途中耗時(shí)長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)可及性低，患者往往等到癥狀無(wú)法耐受時(shí)才前往定點(diǎn)醫(yī)院就診。福建省內(nèi)不同地(市)間就診延遲時(shí)間差異較大，龍巖市最長(zhǎng)[33(13，75) d]，廈門市最短[11(1，37) d]，可能與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生水平和醫(yī)療服務(wù)可及性有關(guān)。廈門市地處沿海，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，醫(yī)療衛(wèi)生水平和可及性均高于山區(qū)地市，使其就診延遲率大幅低于其他地級(jí)市。提示應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)就診延遲特征，采取有針對(duì)性的措施，降低就診延遲時(shí)間。

2010—2019年福建省平均就診延遲率為59.12%，呈上升趨勢(shì)，其中2015—2019年平均就診延遲率為60.26%，呈緩慢下降趨勢(shì)，與國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)報(bào)道的就診延遲率顯著下降趨勢(shì)不一致[5,7-8,12-13]。2015年平均就診延遲時(shí)間較2014年出現(xiàn)較大幅度上升，就診延遲率也同步升高，有待收集更多數(shù)據(jù)開展進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職業(yè)、患者來(lái)源、診斷分型和現(xiàn)住址與首診單位距離均與就診延遲有關(guān)。隨著年齡增大，就診延遲風(fēng)險(xiǎn)增高[5,10,13]，隨著年齡增大，吸煙人群增多和慢性支氣管炎等其他呼吸道疾病患病率增加，呼吸道癥狀耐受閾值增高，就診意識(shí)降低，就診延遲率增加。職業(yè)為學(xué)生及兒童就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較低，與其他研究結(jié)果不一致[10,14]，可能原因?yàn)閷W(xué)生及兒童癥狀容易被家長(zhǎng)和老師關(guān)注而得到及時(shí)就診。現(xiàn)住址為福建省其他地級(jí)市的患者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，可能原因?yàn)榭绲丶?jí)市就診多見于病情復(fù)雜人群或流動(dòng)人口，流動(dòng)人口多因經(jīng)濟(jì)狀況和居住地不穩(wěn)定，尋求醫(yī)療服務(wù)困難而不能及時(shí)就診[15]。接觸者檢查和被動(dòng)發(fā)現(xiàn)者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)較健康檢查顯著增大，提示可以通過在老年人等高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群中積極開展主動(dòng)篩查等手段，降低就診延遲率。既往各地報(bào)道病原學(xué)陰性或未查對(duì)就診延遲的影響不盡相同[5,13,16-17]，本省病原學(xué)陰性或未查為就診延遲保護(hù)因素，可能原因?yàn)椴≡瓕W(xué)陰性患者中無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者構(gòu)成比更高，這部分患者多通過健康體檢或接觸者篩查等主動(dòng)篩查方式發(fā)現(xiàn)，其就診延遲時(shí)間很短，而病原學(xué)陽(yáng)性患者多為病情經(jīng)過一段時(shí)間發(fā)展的患者，從出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)往往已經(jīng)經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間。

此外，本研究通過調(diào)用高德地圖API實(shí)現(xiàn)患者現(xiàn)住址與首診單位間的行車路徑距離測(cè)量，較準(zhǔn)確地反映患者現(xiàn)住址與首診單位距離。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，和現(xiàn)住址與首診單位距離為<10 km者相比，現(xiàn)住址與首診單位距離為10～29 km者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增高，現(xiàn)住址與首診單位的距離≥30 km 者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，這可能與就診時(shí)間成本和交通成本增加有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的結(jié)核病防治知識(shí)宣教，降低就診延遲率。

本研究尚存一些不足，首先是數(shù)據(jù)來(lái)源于傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，受監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告質(zhì)量影響較大；其次是首次癥狀出現(xiàn)時(shí)間的判定受患者主觀認(rèn)識(shí)和首診醫(yī)生問診方式、方法影響很大，尤其是在長(zhǎng)期吸煙或合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中，首次癥狀出現(xiàn)時(shí)間難以判定，可能會(huì)對(duì)就診延遲時(shí)間產(chǎn)生較大影響；再次是本研究采用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，受限于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)包含的變量數(shù)量限制，尚存一些對(duì)就診延遲的影響因素未被納入本研究分析。以上不足有待于后續(xù)進(jìn)一步深入研究中改進(jìn)。

綜上所述，福建省結(jié)核病患者就診延遲率處于全國(guó)較高水平，不同地區(qū)就診延遲差異較大。患者性別、年齡、職業(yè)、患者來(lái)源、診斷分型、現(xiàn)住址與首診單位距離均與就診延遲有關(guān)。各地應(yīng)因地制宜進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平和改善就醫(yī)可及性，加強(qiáng)宣傳教育提高患者主動(dòng)就診意識(shí)，并積極開展老年人等重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查，降低患者就診延遲率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳代權(quán)：論文的設(shè)計(jì)、撰寫、數(shù)據(jù)的采集與統(tǒng)計(jì)分析；林淑芳：論文設(shè)計(jì)、指導(dǎo)、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容做批評(píng)性審閱和修改；周銀發(fā)和陳堃：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)和指導(dǎo)支持；戴志松：論文設(shè)計(jì)、對(duì)論文知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)、審閱和修訂、獲取研究經(jīng)費(fèi)