尚園園 聶文娟 黃海榮 初乃惠

結(jié)核病是威脅全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)之一，在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行之前，結(jié)核病是單一病原體感染導(dǎo)致死亡的主要原因，排名高于HIV感染/艾滋病。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，2020年全球結(jié)核病患者(HIV陰性)死亡例數(shù)約為130萬(wàn)，高于2019年，大約有1/6的死亡患者為耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病(multidrug-/rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)患者[1-2]。MDR/RR-TB和XDR-TB治療成功率低，花費(fèi)大，不良反應(yīng)多，而在COVID-19大流行的背景下，MDR/RR-TB患者接受治療的例數(shù)較2019年下降15%，增加了結(jié)核病防治的難度。

近年來(lái)，貝達(dá)喹啉(bedaquiline，Bdq)和氯法齊明(clofazimine，Cfz)的使用對(duì)縮短MDR/RR-TB和XDR-TB治療療程和改善患者治療結(jié)局起到相當(dāng)大的作用。2019年世界衛(wèi)生組織推薦Bdq與Cfz作為治療MDR/RR-TB的A組和B組藥物，是治療MDR/RR-TB的強(qiáng)有力武器[3]。Bdq和Cfz均通過(guò)損害分枝桿菌的能量代謝來(lái)發(fā)揮作用[4]，具體作用機(jī)制不同。盡管Bdq與Cfz之間存在交叉耐藥，但兩者聯(lián)合使用時(shí)仍具有額外的殺菌效果[5-6]，筆者旨在總結(jié)Bdq和Cfz的耐藥機(jī)制，以及臨床治療中Bdq和Cfz耐藥的出現(xiàn)情況，討論如何延緩Bdq和Cfz獲得性耐藥的積累和傳播。

一、Bdq和Cfz用于MDR/RR-TB和XDR-TB的治療現(xiàn)狀

Bdq是一種抑制三磷酸腺苷(ATP)的抗分枝桿菌藥物[7-8]。近幾年有許多研究表明：Bdq治療MDR/RR-TB和XDR-TB可以縮短痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)時(shí)間，改善患者治療結(jié)局，并且在全口服、短療程RR-TB 治療方案中的使用也取得令人鼓舞的研究結(jié)果[9-11]。2019年世界衛(wèi)生組織推薦Bdq作為MDR/RR-TB標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的核心藥物[3]。到2020年年底為止，已有109個(gè)國(guó)家使用Bdq作為MDR/RR-TB和XDR-TB治療的藥物[2]。因此，在臨床的應(yīng)用過(guò)程中除了需要警戒Bdq的藥物不良反應(yīng)[12]，還應(yīng)迅速識(shí)別Bdq的耐藥性，從而預(yù)防耐藥結(jié)核病患者治療失敗的發(fā)生。

Cfz于20世紀(jì)50年代在都柏林合成，最初于1969年被用于治療麻風(fēng)病。孟加拉國(guó)進(jìn)行的短程MDR-TB治療方案得出令人驚喜的結(jié)果[13]，證明了Cfz的重要性。隨后，中國(guó)的臨床試驗(yàn)也證明Cfz可以縮短MDR-TB的治療時(shí)間，改善MDR-TB的治療結(jié)局[14-15]。鑒于這些重要的結(jié)果，并考慮到與其他二線抗結(jié)核藥物相比，其價(jià)格相對(duì)較低，所以2019年世界衛(wèi)生組織治療指南將Cfz列為MDR/RR-TB的B組藥物，與環(huán)絲氨酸和特立齊酮推薦為首選治療藥物的一部分[3]。目前，Cfz的確切作用機(jī)制尚不清楚，但認(rèn)為可能是干擾氧化還原循環(huán)導(dǎo)致膜不穩(wěn)定和功能障礙，產(chǎn)生活性氧(reactive oxygen species，ROS)和抑制呼吸鏈等，干擾結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)[16-19]。

二、Bdq和Cfz耐藥的發(fā)生率及檢測(cè)現(xiàn)狀

Bdq在MDR/RR-TB中的耐藥發(fā)生率較低，約為2.3%[20]。2005年，Andries等[21]在體外分離了Bdq的耐藥菌株，其突變率在4倍最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)時(shí)約為5×10-7，8倍MIC時(shí)突變頻率為5×10-8[21]。目前，結(jié)核分枝桿菌對(duì)Bdq耐藥相關(guān)的基因有3個(gè)，分別為atpE、Rv0678和Rv2535c(表1)。atpE基因突變株大多數(shù)是在體外分離株中獲得的，這與Huitric等[22]研究結(jié)果一致。Zheng等[20]、Liu等[23]、Xu等[24]、Ismail等[25]對(duì)Bdq耐藥結(jié)核分枝桿菌臨床分離株測(cè)序均未見(jiàn)atpE基因突變。但Zimenkov 等[26]及Migliori等[27]對(duì)Bdq耐藥結(jié)核分枝桿菌臨床分離株進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有atpE基因突變，而隨后atpE突變基因被Rv0678突變基因取代，這可能與該突變體的適應(yīng)度成本增加有關(guān)[27]。對(duì)Bdq治療3個(gè)月以上、痰培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性并且出現(xiàn)MIC值升高的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株進(jìn)行全基因組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)大部分菌株顯示Rv0678基因發(fā)生點(diǎn)突變和插入突變[28-31]。上述研究也表明，在使用Bdq的治療過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生Bdq耐藥，并強(qiáng)調(diào)了使用全基因組測(cè)序聯(lián)合MIC值檢測(cè)對(duì)于耐藥性監(jiān)測(cè)的重要性。Rv0678[32]和Rv2535c[33]基因的突變與Bdq和Cfz交叉耐藥相關(guān)。

Cfz在0.25 mg/L的藥物濃度下突變頻率為5×10-6。在>1 mg/L的情況下無(wú)Cfz耐藥突變體生長(zhǎng)[19]。有明確的證據(jù)表明，ROS水平與細(xì)菌細(xì)胞的突變率有關(guān)[34]。南非的一項(xiàng)研究表明，Cfz的耐藥率為7.4%(29/391)[25]，在沒(méi)有使用過(guò)Cfz的患者體內(nèi)分離出的結(jié)核分枝桿菌耐藥率為5.8%，考慮主要是由耐藥菌株的傳播引起的[35]。國(guó)內(nèi)西南地區(qū)MDR-TB患者對(duì)Cfz耐藥率為3.4%(3/88)[20]。目前，Cfz耐藥相關(guān)基因有4個(gè)，分別為Rv0678、Rv1979c、Rv2535c和Rv1453(表1)。

表1 貝達(dá)喹啉和氯法齊明的耐藥基因

三、Bdq和Cfz的耐藥機(jī)制

抗結(jié)核藥物的耐藥性通過(guò)多種機(jī)制進(jìn)化，主要涉及以下兩種機(jī)制[36]：一是原發(fā)性或傳播性耐藥；二是繼發(fā)性或獲得性耐藥。獲得性耐藥的產(chǎn)生往往是與患者治療方案不合格或治療依從性差、藥物吸收不良或藥物-藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度不達(dá)標(biāo)等原因有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致菌株基因突變產(chǎn)生耐藥。

1. Bdq耐藥基因：2005年，Andries等[21]最先提出Bdq耐藥與atpE基因突變有關(guān)，該基因是一種編碼分枝桿菌ATP亞基C的高度保守基因[37]，具有81個(gè)氨基酸序列。當(dāng)該基因發(fā)生突變時(shí)，可以阻止Bdq與C亞基結(jié)合，從而導(dǎo)致H+轉(zhuǎn)移和ATP產(chǎn)生減少[7]。目前已知的該基因突變位點(diǎn)有9個(gè)[21-22, 27, 37]，分別來(lái)自于體外誘導(dǎo)菌株和臨床株。atpE基因突變使Bdq MIC值增加了4～128倍[22]。有72%的耐藥菌株中未發(fā)現(xiàn)atpE基因突變，這也表明至少存在1個(gè)與ATP合成酶無(wú)關(guān)的Bdq耐藥位點(diǎn)[22]。最新研究表明，atpE基因187G→C點(diǎn)突變導(dǎo)致的A63P突變與Bdq耐藥密切相關(guān)[38]。

2. Cfz耐藥基因：(1)Rv1979c基因：Rv1979c基因編碼了具有滲透酶活性的氨基酸膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，該轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白具有481個(gè)氨基酸，可能與Cfz耐藥性有關(guān)[19]。Zhang等[19]描述的體外誘導(dǎo)耐藥菌株Rv1979c基因的突變位點(diǎn)為V351A，Xu等[24]發(fā)現(xiàn)在1株耐藥臨床分離株中，Rv1979c突變位點(diǎn)為 V52G。但仍有一些Cfz耐藥菌株經(jīng)過(guò)序列分析后未見(jiàn)Rv0678和Rv1979c基因的突變[4, 20]。Xu等[24]和Pang等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，未使用過(guò)Cfz的患者分離出具有Rv1979c突變的菌株，可能與Phelan等[40]的研究中提及的Rv1979c與異煙肼耐藥性相關(guān)。Rv1979c基因的突變對(duì)Cfz的MIC值變化的影響最小，MIC值增加2～4倍[19, 24, 33]。(2)Rv1453基因：Rv1453基因全長(zhǎng)為1266 bp，與qor、Rv1455和PE_PGRS28基因相鄰，Li等[41]首次證實(shí)了Rv1453基因影響了結(jié)核分枝桿菌對(duì)Cfz的易感性，可導(dǎo)致菌株的MIC值增加4倍。Rv1453基因編碼的轉(zhuǎn)錄調(diào)控蛋白可以與包含RNA聚合酶結(jié)合位點(diǎn)的qor基因序列結(jié)合，從而抑制轉(zhuǎn)錄過(guò)程，通過(guò)增加ATP、降低ROS和氧化應(yīng)激來(lái)降低菌株對(duì)Cfz的敏感性。

3. Bdq與Cfz交叉耐藥基因：南非的一項(xiàng)研究表明，曾經(jīng)暴露于Cfz是患者出現(xiàn)Bdq耐藥的危險(xiǎn)因素，Cfz和Bdq的交叉耐藥可能會(huì)削弱Bdq對(duì)MDR/RR-TB的臨床應(yīng)用價(jià)值[42]。Cfz耐藥性的分離株中有接近1/3會(huì)對(duì)Bdq具有交叉耐藥性[23, 25]，但研究中Cfz耐藥結(jié)核分枝桿菌分離株的樣本數(shù)量較少。目前，關(guān)于Bdq和Cfz交叉耐藥的相關(guān)基因主要是Rv0678和Rv2535c。

Rv0678基因：Rv0678是一種有翼螺旋DNA結(jié)合域的轉(zhuǎn)錄抑制因子[43]，已被證明與鄰近外排泵基因MmpS5/MmpL5間區(qū)的回文序列結(jié)合，Rv0678基因的突變使得該位點(diǎn)的抑制解除，從而導(dǎo)致Rv0678、mmpS5和mmpL5的轉(zhuǎn)錄上調(diào)，繼而促使藥物外排。Hartkoorn等[32]使用定量PCR發(fā)現(xiàn)攜帶Rv0678突變的H37Rv相對(duì)于野生型H37Rv，mmpL5和Rv0678表達(dá)量分別增加11.6和11.2倍。MmpS5/MmpL5外排泵的最基本的功能是輸出鐵載體[44]，在高鐵條件下外排泵的表達(dá)被下調(diào)，在低鐵條件下外排泵的表達(dá)可被上調(diào)[45]，但未在女性患者分離菌株中觀察到Rv0678高突變率[46]，Rv0678突變與特定的結(jié)核分枝桿菌譜系無(wú)關(guān)[46]。Andries等[47]的研究表明，體外Bdq獲得性耐藥菌株耐藥機(jī)制是由Rv0678的突變引起的，此基因突變時(shí)會(huì)導(dǎo)致Bdq和Cfz交叉耐藥。與維拉帕米聯(lián)用時(shí)可以降低Cfz和Bdq的MIC值，這也表明Bdq耐藥機(jī)制除了atpE靶點(diǎn)的突變外，還存在藥物外排耐藥機(jī)制[48]。Rv0678基因的變異數(shù)量眾多且分散在整個(gè)基因中，可在其209個(gè)不同位置鑒定出237個(gè)獨(dú)特的變異[38]，常見(jiàn)的突變是在nt192-198、nt138-144或nt212-216區(qū)域的移碼突變[46-47]，一般發(fā)生在nt138-144和nt212-216的移碼突變中，Bdq的MIC值增加了至少8倍[49]。若發(fā)生 Gln31Arg和Ser53Pro的堿基互換[20]，一般會(huì)使Bdq和Cfz的MIC值增加2～4倍(表2)。最新的研究表明，Rv0678138-139insG與Bdq耐藥相關(guān)(OR=6.91，P=0.016)。Rv0678基因的突變是目前Bdq與Cfz交叉耐藥的主要原因。但最近研究發(fā)現(xiàn)，未曾使用過(guò)Bdq或Cfz的患者中也報(bào)道了該基因突變[24]，可能與Rv0678基因突變導(dǎo)致藥物外排與Bdq或Cfz內(nèi)在性和獲得性耐藥機(jī)制有關(guān)[47]。目前，Rv0678基因突變導(dǎo)致低水平耐藥對(duì)治療結(jié)果的影響尚不清楚[42]。一些臨床研究顯示，出現(xiàn)Rv0678突變的患者臨床結(jié)局較差，但研究患者數(shù)量較少[23, 30, 42]。在對(duì)準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病和XDR-TB患者給予Bdq和Cfz治療時(shí)，因交叉耐藥機(jī)制的存在，需要警惕治療過(guò)程中Bdq耐藥性的出現(xiàn)[50]。為了提高對(duì)Bdq和Cfz表型-基因型相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，需要全面報(bào)告基因型和表型數(shù)據(jù)，以及治療結(jié)果的信息，特別是藥物治療失敗的患者。

表2 貝達(dá)喹啉和氯法齊明的基因突變位點(diǎn)

Rv2535c：Rv2535c是一種脯氨酸特異性氨基肽酶，與大腸埃希菌中的PepP、乳酸桿菌和枯草芽孢桿菌中的PapA(YqhT)具有同源性[33]。Rv2535c的點(diǎn)突變是在使用Bdq治療的小鼠中被選擇出來(lái)的[33]。與外排泵抑制劑聯(lián)用時(shí), Bdq的MIC值出現(xiàn)下降說(shuō)明藥物外排可能參與耐藥的機(jī)制，但其作用機(jī)制可能與Rv0678的突變導(dǎo)致的外排泵高表達(dá)不同，Rv2535c突變可能通過(guò)不同的方式增加該轉(zhuǎn)運(yùn)體的外排，如防止mmpL5的降解，因其在氨基端附近包含一個(gè)Val-Pro-Pro延伸[33]。Rv2535c基因突變位點(diǎn)目前有6種[19, 33, 51](表2)。Rv2535c突變會(huì)使Bdq和Cfz的MIC值均略有增加(4倍)。當(dāng)菌株出現(xiàn)Rv2535c基因突變，并沒(méi)有導(dǎo)致Bdq和Cfz完全耐藥，可以通過(guò)增加藥物劑量獲得更好的抗結(jié)核作用[33]。Ioerger 等[51]在MDR-TB和XDR-TB患者中發(fā)現(xiàn)Rv2535c基因突變，氨基酸突變類型為Ser66Pro。但Xu等[24]和Liu等[23]的研究表明，Cfz耐藥的臨床分離株中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)Rv2535c基因突變，說(shuō)明Rv2535c基因突變主要參與Bdq和Cfz交叉耐藥，并不是Cfz的耐藥機(jī)制。Liu等[23]研究也表明，在沒(méi)有已知耐藥靶點(diǎn)突變的情況下，Bdq治療后存在Cfz獲得性耐藥，表明可能存在其他交叉耐藥的機(jī)制，仍需要對(duì)這2個(gè)分離株進(jìn)行全基因組測(cè)序分析，以確定新的耐藥機(jī)制。

4. 其他分枝桿菌有關(guān)Bdq和Cfz交叉耐藥的相關(guān)基因：(1)MAB2299c基因：MAB2299c基因編碼TetR轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，MAB2299c的點(diǎn)突變或缺失可導(dǎo)致外排泵基因MmpS/MmpL轉(zhuǎn)錄上調(diào)相關(guān)導(dǎo)致膿腫分枝桿菌對(duì)Bdq與Cfz的交叉耐藥，會(huì)使Bdq與Cfz的MIC值升高2～8倍[52]。(2)mmpT5基因：mmpT5基因的突變與Bdq耐藥相關(guān)，該基因調(diào)控鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群的MmpS5/MmpL5操縱子。該靶點(diǎn)發(fā)生突變時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致藥物外排增加[53]。

四、Bdq和Cfz血藥濃度與耐藥相關(guān)性

長(zhǎng)期治療方案中的藥物劑量不足或間斷用藥，導(dǎo)致藥物濃度不達(dá)標(biāo)會(huì)成為耐藥性突變的一個(gè)主要決定因素。半抑菌藥物劑量已被證明可以促進(jìn)結(jié)核分枝桿菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性[55]。若結(jié)核病患者的治療方案中只對(duì)單一藥物敏感，將選擇出對(duì)該藥物耐藥的少量細(xì)菌繼續(xù)生存下去，最終導(dǎo)致治療失敗和復(fù)發(fā)[3]。Bdq是細(xì)胞色素P450同工酶3A4的底物，Cfz是細(xì)胞色素P450同工酶3A4的體外抑制劑，理論上當(dāng)Bdq與Cfz同時(shí)給藥時(shí)，兩者間可能存在藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用，可能導(dǎo)致Bdq劑量增加，從而增加Bdq的毒性。Maartens等[56]研究表明，Cfz對(duì)Bdq藥代動(dòng)力學(xué)相互作用差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病可能會(huì)影響B(tài)dq血藥濃度，從而導(dǎo)致Bdq治療失敗，Gour等[57]臨床前研究表明，給予患有糖尿病小鼠400 mg/d的Bdq治療2周，隨后200 mg/次，3次/周的Bdq劑量治療，與正常小鼠相比，Bdq最大藥物濃度為(259±77) ng/ml，AUC0-24下降38%～40%，但仍需進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)來(lái)支持這一研究結(jié)論。性別和體質(zhì)量會(huì)影響B(tài)dq和Cfz的血藥濃度，2021年的研究指出，體質(zhì)量與Bdq和Cfz的藥物濃度參數(shù)相關(guān)，性別是Bdq的顯著協(xié)變量，男性的最低藥物濃度相對(duì)女性較高[58]。南非的一項(xiàng)研究首次從藥物遺傳學(xué)角度闡述了rs776746基因(CYP3A45*3)與Bdq血漿清除速度較慢相關(guān)(P=0.0017)，rs75285763基因(CNTN5)與Cfz血漿清除率慢相關(guān)，但可能存在偶然性[59]。在一項(xiàng)獲得性Bdq耐藥的報(bào)告中顯示，對(duì)MDR-TB患者分離的菌株進(jìn)行全基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)，盡管Bdq停用1年，菌株仍可能發(fā)生Rv0678突變[60]，停藥后出現(xiàn)Bdq的耐藥考慮可能與其半衰期長(zhǎng)有關(guān)[61]。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道指出，在完成Bdq治療的患者中可在停藥52周后檢測(cè)到Bdq[62]，這表明在治療結(jié)束后，Bdq較長(zhǎng)的半衰期可能有利于耐藥人群的選擇。因此，應(yīng)考慮在治療方案中計(jì)劃終止伴隨藥物前4～5個(gè)月停用Bdq，以減少或避免作為單一藥物的長(zhǎng)期暴露[28]。建立Bdq和Cfz藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)模型將有助于預(yù)測(cè)療效和降低耐藥性[63]。

五、預(yù)防Bdq和Cfz耐藥性的產(chǎn)生

為了更早發(fā)現(xiàn)藥物的耐藥性及預(yù)防耐藥的產(chǎn)生，建議采取以下措施：(1)早期發(fā)現(xiàn)藥物的耐藥性是阻止耐藥菌株傳播的關(guān)鍵措施，建議在使用這兩種藥物前進(jìn)行基線MIC值的檢測(cè)。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)烈呼吁為Bdq開(kāi)發(fā)準(zhǔn)確和可重復(fù)的藥物敏感性檢測(cè)方法，并建議在沒(méi)有特定藥物敏感性試驗(yàn)的情況下，通過(guò)MIC值評(píng)估監(jiān)測(cè)Bdq的耐藥情況直至培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)[28]。連續(xù)對(duì)治療過(guò)程中的菌株進(jìn)行全基因測(cè)序也有助于將MIC值與耐藥位點(diǎn)相聯(lián)系，并有助于預(yù)測(cè)藥物的耐藥性；(2)多種有效藥物聯(lián)用(至少4種有效藥物)可以防止藥物耐藥性的產(chǎn)生，新型抗結(jié)核藥物和現(xiàn)有抗結(jié)核藥物的各種聯(lián)合療法應(yīng)成為未來(lái)研究的重點(diǎn)；(3)監(jiān)測(cè)治療期間患者的血藥濃度有助于優(yōu)化治療[64]，同時(shí)需要注意與Bdq和Cfz有共同代謝途徑的藥物，例如艾滋病的抗病毒藥物、乙型肝炎的抗病毒藥物等，如果這些藥物與Bdq和Cfz一起使用應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿藥物濃度，以確保適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，并盡量減少獲得耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

六、展望

Bdq與Cfz作為世界衛(wèi)生組織推薦用于治療耐多藥肺結(jié)核的A組和B組藥物[3]，是治療MDR-TB的強(qiáng)有力武器。目前，對(duì)于Bdq和Cfz的耐藥機(jī)制，仍亟待加強(qiáng)研究，如體外誘導(dǎo)的Cfz突變菌株97%具有Rv0678突變[19]，但Cfz臨床耐藥菌株中只有不到40%的分離株存在已知的Cfz耐藥的基因突變，我們?nèi)孕鑼?duì)Cfz耐藥機(jī)制進(jìn)行研究；Rv2535c功能的喪失會(huì)導(dǎo)致Bdq和Cfz的交叉耐藥，但具體作用機(jī)制目前仍不十分清楚；Rv0678和Rv2535c基因的多樣性對(duì)藥物MIC值的影響及治療結(jié)局的影響仍需更多的臨床數(shù)據(jù)說(shuō)明它們之間的聯(lián)系。對(duì)于含Bdq和Cfz的治療方案，最重要的問(wèn)題是對(duì)Bdq和Cfz藥物進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)(MIC值、全基因組測(cè)序)、探索Bdq與Cfz的耐藥新機(jī)制，以及評(píng)價(jià)在藥物治療過(guò)程中MIC值的變化與臨床治療療效的關(guān)系，能夠?qū)ξ磥?lái)開(kāi)發(fā)Bdq和Cfz耐藥快速檢測(cè)方法和針對(duì)耐藥結(jié)核病患者進(jìn)行個(gè)體化治療奠定基礎(chǔ)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)尚園園：閱讀文獻(xiàn)、撰寫論文；聶文娟：提供基金項(xiàng)目支持；黃海榮：指導(dǎo)內(nèi)容修改；初乃惠：指導(dǎo)綜述選題及評(píng)閱修改論文