何小謀 羅卉 馬進寶 任斐 趙阿利 袁榮

耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病(multidrug-/rifampicin-resistant tuberculosis, MDR/RR-TB)治療本身的復(fù)雜性與長期性導(dǎo)致患者依從性不高、管理困難[1]。對MDR/RR-TB進行科學有效的管理，提高患者的治療依從性已經(jīng)成為我國結(jié)核病防控的關(guān)鍵[2]。從2013年我國頒布實施的《結(jié)核病防治管理辦法》[3]中提出的“逐步構(gòu)建結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”以來,普通結(jié)核病的防治工作取得了顯著的成績，但MDR/RR-TB的防治效果仍不理想[4-5]。為做好MDR/RR-TB的管理工作，世界各地的學者們也在積極探尋科學、有效并且可行的MDR/RR-TB防治管理模式。印度和秘魯?shù)难芯勘砻鳌耙曰颊邽橹行摹钡年P(guān)懷與支持對提高 MDR/RR-TB患者治療依從性、提升治愈率至關(guān)重要[6-8]?！赌投嗨幗Y(jié)核病患者關(guān)懷服務(wù)操作手冊》[1]中也提出“MDR/RR-TB患者的治療管理難度很大，需要在疾病預(yù)防控制中心、定點醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的共同協(xié)作下實施‘以患者為中心’的全流程、全方位的關(guān)懷服務(wù)(簡稱‘三位一體’的關(guān)懷服務(wù))，才有可能實現(xiàn)治療成功和社區(qū)防控”。陜西省從2015年開始全面推進了“三位一體”的結(jié)核病防治管理模式，但研究發(fā)現(xiàn)陜西省MDR/RR-TB患者的管理仍處于較低水平[5,9]，且大部分患者的丟失發(fā)生在治療強化期[9-10]。2019年3月在耐多藥結(jié)核病防治項目(CAP-TB)的支持下，對在西安市胸科醫(yī)院確診的MDR/RR-TB患者實施了“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)管理模式。本研究旨在分析“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)管理模式對MDR/RR-TB患者治療強化期依從性的影響，為“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)管理模式的實施和推廣提供依據(jù)。

資料和方法

一、 研究對象

采用回顧性隊列研究方法，以2018年3月至2020年2月于西安市胸科醫(yī)院診斷為MDR/RR-TB的508例患者為研究對象。其中2019年3月至2020年2月診斷275例，排除死亡5例，轉(zhuǎn)出14例，方案中無足夠有效抗結(jié)核藥物3例,最終253例納入干預(yù)組(實施了“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)管理模式)；2018年3月至2019年2月診斷233例，排除死亡3例、轉(zhuǎn)出7例，最終223例納入對照組(實施了住院和社區(qū)治療相結(jié)合的綜合防治服務(wù)管理模式)。

二、 納入和排除標準

1.納入標準：(1)符合MDR/RR-TB診斷標準的患者；(2)開始接受耐多藥方案治療的患者。

2.排除標準：(1)出院后不在本院繼續(xù)接受隨訪治療的患者；(2)方案中無足夠有效抗結(jié)核藥物的患者；(3)治療強化期內(nèi)死亡的患者。

三、干預(yù)措施

1.對照組：實施住院和社區(qū)治療相結(jié)合的綜合防治服務(wù)管理模式?；颊呦茸≡褐委?周至2個月左右，期間由醫(yī)護人員共同對患者進行MDR-TB相關(guān)知識的健康宣教和治療；出院后由基層衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)核病防治專員對患者實施電話隨訪形式的治療管理措施。具體見表1。

表1 兩組患者的干預(yù)措施

2.干預(yù)組：在對照組綜合防治服務(wù)管理模式的基礎(chǔ)上，疾病預(yù)防控制中心、定點醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)分工合作，關(guān)懷團隊(由咨詢員、醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、同伴志愿者、結(jié)核病防治專員等組成)為患者提供以患者為中心的“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)管理模式。關(guān)懷服務(wù)貫穿整個治療過程，其形式主要包括一對一咨詢、主題小組活動、線上咨詢、同伴支持等；關(guān)懷服務(wù)措施包括需求和依從性評估、心理支持、經(jīng)濟支持、家庭社會支持、信息支持、反歧視支持、開展社區(qū)注射治療服務(wù)、出院前轉(zhuǎn)介服務(wù)等。具體見表1。

四、 資料收集

通過MDR/RR-TB個案管理系統(tǒng)(CAP-TB研發(fā))，醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)查患者的基本信息(包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險、住院時間等)、耐藥種類、治療方案，以及每月復(fù)查及領(lǐng)藥情況?；颊叱鲈汉蟮墓芾矸绞?、居住地點、督導(dǎo)管理人等信息通過MDR/RR-TB個案管理系統(tǒng)以及中國結(jié)核病信息管理報告系統(tǒng)(簡稱“結(jié)核病專報系統(tǒng)”)進行資料收集，對于資料不全的研究對象，則通過電話溝通確認。

五、相關(guān)定義

1.強化期：是結(jié)核病強化治療的時間，一般指在抗結(jié)核治療的早期，需要大劑量規(guī)范用藥，從而達到迅速控制病情，降低傳染性的目的。本研究中MDR/RR-TB患者治療方案中的強化期為6～8個月[11]。

2.服藥依從性：患者完成強化期6～8個月的治療療程，實際服藥次數(shù)在應(yīng)服藥總次數(shù)的90%以上，且每次服藥都遵醫(yī)囑，滿足以上條件者定義為服藥依從性好，否則為服藥依從性差[12-13]。

3.注射劑治療依從性：患者完成強化期6～8個月的治療療程，實際注射劑治療次數(shù)在應(yīng)注射總次數(shù)的90%以上，每次注射治療都遵醫(yī)囑，滿足以上條件者定義為注射劑治療依從性好，否則為注射劑治療依從性差[12-13]。

4.失訪：由于任何原因?qū)е轮袛嘀委熯B續(xù)兩個月或以上。

六、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用“構(gòu)成比(%)”或“百分率(%)”進行描述，采用χ2檢驗進行組間差異的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般情況

對照組患者223例，年齡11～76歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為34(25，49)歲。干預(yù)組患者253例，年齡7～84歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為32(27，49)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、患者類型、醫(yī)療費用支付方式、是否有合并癥及注射劑治療方案分布等方面的差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者的一般情況比較

二、兩組患者治療依從性的比較

干預(yù)組服藥依從性好的患者占86.6%(219/253)，明顯高于對照組的54.7%(122/223)，差異有統(tǒng)計學意義；干預(yù)組注射劑治療依從性好的患者占89.8%(221/246),高于對照組的60.6%(134/221)，差異有統(tǒng)計學意義；干預(yù)組的強化期失訪率為6.3%(16/253),低于對照組的30.9%(69/223),差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者強化期治療情況的比較

三、社區(qū)治療期間的注射劑治療實施情況

干預(yù)組246例有注射劑方案的患者中，有3例因不良反應(yīng)調(diào)整方案而停止繼續(xù)注射治療，出院后應(yīng)繼續(xù)社區(qū)注射劑治療的患者有243例，實際繼續(xù)注射的患者有225例，實際注射率為92.6%(225/243)；對照組221例有注射劑方案的患者中，有4例因不良反應(yīng)調(diào)整方案而停止繼續(xù)注射治療，出院后應(yīng)繼續(xù)社區(qū)注射劑治療的患者有217例，實際繼續(xù)注射的患者有150例，實際注射率為69.1%(150/217)；干預(yù)組的實際注射率明顯高于對照組?；颊唛_展注射治療的地點，干預(yù)組中占比最高的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為52.4%(118/225),其次是定點醫(yī)院注射門診，為16.9%(38/225),選擇村醫(yī)的占16.5%(37/225)；對照組中選擇私人診所的占58.0%(87/150)，其次是定點醫(yī)院注射門診，占18.0%(27/150),選擇在家的占10.7%(16/150)，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的僅占9.3%(14/150)。對照組社區(qū)注射治療需自己支付注射費用的患者占86.0%(129/150),高于干預(yù)組的37.3%(84/225)。見表4。

表4 兩組患者在社區(qū)治療期間的注射劑治療情況比較

討 論

MDR/RR-TB的治療分為強化期和鞏固期兩個階段，強化期為6～8個月，強化期是提高成功治療率的最關(guān)鍵時期,而提高治療依從性又是順利完成強化期治療的基礎(chǔ)[14]。多項研究顯示，患者關(guān)懷服務(wù)可有效提高結(jié)核病患者的治療依從性[15-17]。患者關(guān)懷服務(wù)是關(guān)心和愛護患者，通過一系列措施給予患者幫助和照顧，對其治療行為給予支撐和鼓勵[18]?！叭灰惑w”的關(guān)懷服務(wù)即重視患者需求，通過疾病預(yù)防控制中心、定點醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)積極協(xié)作，在“防、診、治、管、教”的全過程為患者提供關(guān)懷和支持，從而提高患者的生命質(zhì)量和治療依從性[1]。本研究在CAP-TB的支持下，由西安市疾病預(yù)防控制中心牽頭負責，西安市胸科醫(yī)院作為定點醫(yī)院，與西安市轄區(qū)內(nèi)的基層衛(wèi)生機構(gòu)密切協(xié)作，細化了MDR/RR-TB患者關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容、方法和流程，通過實施以患者為中心的個體化、全療程的關(guān)懷服務(wù)，應(yīng)對患者治療過程中的障礙，提升了基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，有效提高了患者的強化期治療依從性，降低了強化期失訪率。

由于MDR-TB治療的特殊性，其治療依從性應(yīng)包括住院治療和社區(qū)治療期間的服藥依從性，還應(yīng)包括在強化期使用注射針劑的依從性[2]。MDR/RR-TB患者治療依從性往往不高[12]。有研究顯示，在烏干達MDR/RR-TB患者治療強化期的依從率僅為26.5%[19]，江蘇省的一項研究顯示約有1/3的MDR/RR-TB患者未全程使用注射劑[20]，這與本研究對照組患者的治療依從情況一致。本研究顯示，實施“三位一體”關(guān)懷服務(wù)后，干預(yù)組患者的服藥依從性良好者占86.6%，注射劑治療依從性良好者占89.8%，明顯高于對照組，達到了世界衛(wèi)生組織制定的75%的依從率的目標。分析兩種管理模式對依從性的影響，主要是因為綜合防治服務(wù)模式執(zhí)行的是“以治病為中心”的服務(wù)理念，將疾病從患者的社會文化環(huán)境中抽離出來，醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點在于疾病的病理生理變化，忽視了患者的主觀感受和需求。有研究顯示，MDR/RR-TB患者不能堅持完成治療的原因很多，絕大多數(shù)因素和醫(yī)療本身無關(guān)[21-24]。MDR/RR-TB治療過程中存在的主要障礙包括：身體和情感上的孤立、來自社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的偏見和歧視、經(jīng)濟拮據(jù)、藥物不良反應(yīng)、對MDR/RR-TB本身和治療過程不了解、社區(qū)注射困難等[21-24]?！叭灰惑w”的關(guān)懷服務(wù)，是從患者的需求出發(fā)，尊重患者，重視患者的需求，提高患者的自我效能感；所有醫(yī)療機構(gòu)圍繞患者的健康需求，切實解決患者在診治過程中遇到的實際困難，為患者提供信息支持、營養(yǎng)支持、經(jīng)濟支持、心理支持等，在社區(qū)開展反歧視活動，通過疾病預(yù)防控制中心與各方努力協(xié)調(diào)為患者解決社區(qū)注射困難的問題。“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)建立了MDR/RR-TB患者的支持網(wǎng)絡(luò)，為MDR/RR-TB患者提供全流程和全方位的高質(zhì)量的關(guān)懷服務(wù)，從而提高了MDR/RR-TB患者的依從性。

本研究中，對照組強化期的失訪率為30.9%，這與《2020年全球結(jié)核病報告》中顯示的中國MDR-TB治療的29%的失訪率[25]接近。實施“三位一體”關(guān)懷服務(wù)管理模式的干預(yù)組強化期的失訪率為6.3%，明顯低于對照組。分析原因可能是因為“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)管理模式中，定點醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)實行專人對接、雙向反饋制度；定點醫(yī)院參與失訪患者的追蹤；安裝個案管理系統(tǒng)，通過互聯(lián)網(wǎng)使基層衛(wèi)生機構(gòu)、定點醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機構(gòu)實現(xiàn)信息互通，信息一體化?！叭灰惑w”的關(guān)懷服務(wù)是整體性、協(xié)作性的疾病防治服務(wù)體系，通過利益相關(guān)者間緊密的配合、無縫的鏈接與協(xié)同一致的行動，實現(xiàn)對MDR/RR-TB患者的全流程和高質(zhì)量的管理，從而降低失訪率。

本研究發(fā)現(xiàn)，實施綜合防治服務(wù)管理模式的對照組中有30.9%的患者在從住院轉(zhuǎn)入社區(qū)治療期間未繼續(xù)使用注射劑治療，這個結(jié)果和周揚等[20]的研究結(jié)果相似。有研究顯示，注射劑不能在社區(qū)開展的原因有以下二點：一是部分基層衛(wèi)生機構(gòu)拒絕外院藥品在本院注射，二是由于社區(qū)服務(wù)點環(huán)境限制和醫(yī)護人員感染控制意識、技能的缺乏，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者擔心被傳染而不愿意承擔藥品的注射工作[20, 26]。“社區(qū)注射困難”在我國多地比較突出，成為MDR/RR-TB患者完成規(guī)范治療過程中遇到的障礙之一。本研究也存在同樣的情況，患者出院后的注射治療無法落實，使患者不得不自己尋找注射場所，因此本研究中有高達30.9%的患者放棄了社區(qū)注射治療；在繼續(xù)注射治療的患者中，有58.0%的患者選擇注射地點在私人診所，還有10.7%的患者在家人的幫助下實施并不專業(yè)的注射治療，并且在對照組繼續(xù)注射治療的患者中，仍有10.7%的患者中斷社區(qū)注射治療。實施“三位一體”關(guān)懷服務(wù)后，干預(yù)組只有7.4%的患者出院后未繼續(xù)社區(qū)注射劑治療，而且注射地點也從對照組的私人診所轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)醫(yī)院和村醫(yī)，并且中斷社區(qū)注射治療的患者占比僅1.8%。干預(yù)組在社區(qū)注射劑治療中的變化，說明在“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)模式下，通過對基層衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的關(guān)懷能力的培訓和對基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施的改善，以及定點醫(yī)院對基層衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)支持等措施，消除了基層衛(wèi)生機構(gòu)工作人員對MDR/RR-TB的恐懼，提升了服務(wù)意識和服務(wù)能力，增加了患者對社區(qū)工作人員的信任，有效提高了患者在社區(qū)治療期間的依從性，最終提高了基層衛(wèi)生機構(gòu)管理MDR/RR-TB患者的效果。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究為回顧性研究，收集到的研究對象的信息和實際情況可能會有偏差，亦會對研究結(jié)果造成信息偏倚，但筆者在研究過程中通過質(zhì)量控制盡可能控制和減少誤差，以確保研究數(shù)據(jù)的可靠性。第二，本研究只關(guān)注了治療強化期，對整個治療療程未觀察，因目前未收集完整個療程的資料，后續(xù)將會繼續(xù)完善資料，評估整個療程的關(guān)懷效果。

綜上所述，“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)，以患者需求為中心，以解決問題為目的，通過疾病預(yù)防控制中心、定點醫(yī)院及基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的密切合作，提升了基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，使MDR/RR-TB患者無論是在醫(yī)院還是社區(qū)，都能獲得支持性的服務(wù)來維持良好的依從性，這對改善治療結(jié)局和減少社區(qū)傳播是至關(guān)重要的。建議在具體實施“三位一體”的關(guān)懷服務(wù)時，落實專職咨詢員的培訓，提升基層衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的服務(wù)能力和意識，完善基層衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和信息化管理水平，從而幫助MDR/RR-TB患者獲得可持續(xù)性的關(guān)懷與支持，將有助于提高MDR/RR-TB患者的治療依從性，提高治愈率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻何小謀和羅卉：醞釀設(shè)計實驗、實施具體研究、收集分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、撰寫論文及審閱修改；馬進寶：參與設(shè)計、完善實驗步驟、幫助實施研究、分析解釋部分數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容做批評性審閱；任斐、趙阿利和袁榮：指導(dǎo)部分研究、幫助采集數(shù)據(jù)