李 賽 劉旭華 樊秋月 姜永紅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科 200032

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)又稱多動(dòng)癥,是兒童和青少年時(shí)期最常見的慢性神經(jīng)發(fā)育性疾病,主要表現(xiàn)為與同齡兒童相比注意力集中困難,注意力持續(xù)時(shí)間短、多動(dòng)沖動(dòng)等。根據(jù)DSM-5標(biāo)準(zhǔn),ADHD 主要分為注意缺陷型、多動(dòng)沖動(dòng)型、混合型3種亞型。研究表明,多動(dòng)癥在全球的患病率為3%～7%[1],在我國(guó),多動(dòng)癥患病率已達(dá)6.26%[2]。ADHD 對(duì)兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)、自尊水平、生活質(zhì)量以及社會(huì)和家庭關(guān)系都有負(fù)面影響,并與兒童多種心理疾病相關(guān),包括雙向情感障礙、對(duì)立違抗障礙、行為和物質(zhì)使用障礙以及飲食障礙等,它還與焦慮和抑郁有關(guān),甚至被認(rèn)為是自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。新型冠狀病毒感染(COVID-19)的大流行,給ADHD 相關(guān)兒童及青少年的生活方式帶來(lái)了前所未有的改變,使其癥狀加重,患焦慮和抑郁等心理情緒問(wèn)題的概率也大幅增加[4-5]。現(xiàn)綜合國(guó)內(nèi)外最新研究,闡述COVID-19對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙兒童的影響,為臨床實(shí)踐提供參考。

1 ADHD 癥狀惡化

家庭是治療ADHD 十分重要的環(huán)境,而長(zhǎng)期的疫情管控可能會(huì)擾亂家庭的日常安排,給家庭生活帶來(lái)不可預(yù)測(cè)性,與新冠疫情之前相比,2020年春季青少年的注意力不集中和多動(dòng)沖動(dòng)表現(xiàn)都顯著增加。印度一項(xiàng)研究應(yīng)用Vanderbilt量表對(duì)80 名ADHD 患兒進(jìn)行的調(diào)查中,結(jié)果顯示,在過(guò)去1個(gè)月的時(shí)間內(nèi)ADHD 兒童的癥狀有所惡化,主要表現(xiàn)為多動(dòng)增加(50.1%),以及干擾或破壞性行為(47.7%),其中最顯著的特征是話多(22.9%)及手腳在座位上動(dòng)個(gè)不停(22.9%)[6]。另一項(xiàng)美國(guó)研究使用VADRS量表對(duì)206名兒童進(jìn)行的調(diào)查,經(jīng)過(guò)線性混合效應(yīng)模型發(fā)現(xiàn)患有ADHD 的青少年在所有時(shí)間點(diǎn)都有明顯更多的注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)和對(duì)立/違抗癥狀[7]。此外,ADHD 患兒作為特殊的學(xué)生群體,所表現(xiàn)出的癥狀極大影響課堂上的表現(xiàn),致使其在線上學(xué)習(xí)中存在很多的困難,更加難以完成學(xué)業(yè)任務(wù)[8-9]。對(duì)上海市183名ADHD 患兒的研究中,其中超過(guò)47.5%的家長(zhǎng)表示,與平時(shí)的學(xué)習(xí)方式相比,他們的孩子在線學(xué)習(xí)時(shí)的注意力變得更差[8]。

2 加劇ADHD 患兒情緒問(wèn)題

COVID-19大流行期間,學(xué)校日常生活中斷、居家隔離和以及感染病毒的壓力等會(huì)加劇兒童和青少年的適應(yīng)困難,導(dǎo)致嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題[10-11]。對(duì)鄭州市1487名10～17歲青少年的調(diào)查顯示,社區(qū)感染人數(shù)和篩查時(shí)間與抑郁癥狀呈正相關(guān),年齡較大的青少年比年紀(jì)小的在心理上更容易受到社區(qū)感染的影響[11]。ADHD 患兒更是如此,對(duì)美國(guó)238名兒童2020年春季、夏季及秋季的隨訪調(diào)查中,采用交叉滯后回歸模型分析,結(jié)果提示與未患ADHD的青少年相比,ADHD 患兒在整個(gè)疫情期間經(jīng)歷精神健康癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更大[12]。疫情期間ADHD 患兒最突出的心理問(wèn)題是社會(huì)孤立感(41.5%)和無(wú)聊感(27.9%),與此同時(shí),也發(fā)生了一些抑郁癥和輟學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)因素,但疫情管控解除后,多數(shù)情緒問(wèn)題也能夠得到緩解[13]。另一項(xiàng)對(duì)澳大利亞213名ADHD 患兒的在線調(diào)查中,評(píng)估疫情前3個(gè)月及管控后2周的心理健康,結(jié)果顯示,與疫情前相比,父母報(bào)告的情緒惡化主要有抑郁(37.5%)、焦慮(28.5%)、孤獨(dú)感(50.6%),易怒(43.1%)[14]。

3 降低ADHD 患兒學(xué)習(xí)成績(jī)

新冠肺炎在全球范圍流行之后,各個(gè)國(guó)家和地區(qū)紛紛開展線上教學(xué)。學(xué)校本應(yīng)是治療ADHD 的重要場(chǎng)合,學(xué)校心理教育技術(shù)的運(yùn)用是治療ADHD的基石之一,它不僅可以幫助ADHD 患兒改善癥狀,更能夠通過(guò)一些主題教育活動(dòng)培養(yǎng)患兒的自尊心和積極性[15]。但實(shí)施線上教學(xué)之后,教學(xué)裝備混雜,課程組織模式單一,甚至?xí)性S多兒童由于教師技能的差距、父母支持不足或者家中缺乏必要的設(shè)備技術(shù)支持而無(wú)法學(xué)習(xí)[16]。由于線上教學(xué)的相關(guān)限制,孩子們可能會(huì)把線上教學(xué)當(dāng)作一個(gè)非正式的課堂,甚至是娛樂的方式,也由此造成諸多不良影響,使ADHD 患兒在接受線上教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)逆反心理、厭學(xué)等。即使在沒有特定困難的兒童中,線上教學(xué)也引起學(xué)習(xí)成績(jī)及效率的惡化,Engzell等人在荷蘭實(shí)施了8周的遠(yuǎn)程教學(xué)后,應(yīng)用管控前后的全國(guó)考試,與前3年的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比,進(jìn)而評(píng)估線上教學(xué)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的影響,結(jié)果顯示學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)較前3年下降了約3%[17]。Kellina等人對(duì)美國(guó)200名5～12 歲ADHD 患兒的調(diào)查中,通過(guò)2020年的教學(xué)進(jìn)程及患兒的學(xué)識(shí)增長(zhǎng)程度與2019年同年級(jí)的學(xué)識(shí)增長(zhǎng)程度的比較,發(fā)現(xiàn)參與線上教學(xué)的學(xué)生在同等時(shí)間內(nèi)學(xué)識(shí)的增長(zhǎng)與正常教學(xué)的學(xué)生不一致,相較于單詞的閱讀和拼寫,數(shù)學(xué)運(yùn)算在線上教學(xué)中表現(xiàn)出的學(xué)識(shí)的增長(zhǎng)較疫情前同年紀(jì)低,表明線上教學(xué)中數(shù)學(xué)運(yùn)算受到影響更嚴(yán)重[18]。

4 互聯(lián)網(wǎng)使用時(shí)間增加

互聯(lián)網(wǎng)的使用會(huì)加劇患兒注意缺陷的癥狀,經(jīng)常參加體育活動(dòng)和鍛煉則有助于患有ADHD 的兒童及青少年規(guī)范行為、改善認(rèn)知,但疫情管控之下,兒童及青少年無(wú)法外出,而使用社交媒體、網(wǎng)絡(luò)游戲等電子設(shè)備的時(shí)間較前增加[19-20]。對(duì)上海市ADHD 患兒的研究表明在COVID-19 大流行期間,ADHD 患兒在視頻游戲和社交軟件上的時(shí)間較體育活動(dòng)明顯更多,其中與女生花更多時(shí)間使用社交媒體不同的是,男生在電子游戲花費(fèi)時(shí)間更多[8],這些差異可能與男女生對(duì)于網(wǎng)絡(luò)的需求不一致造成。家長(zhǎng)填寫的兒童日常生活特點(diǎn)的研究報(bào)告稱,在疫情管控期間,ADHD 患兒注意力更差,外出更少,使用互聯(lián)網(wǎng)的時(shí)間較之前更多[14]。線上教學(xué)開展之后,使用電子設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的時(shí)間大大增多,有許多的研究提示疫情期間互聯(lián)網(wǎng)使用過(guò)度的問(wèn)題[21],我國(guó)一項(xiàng)在6～18 歲兒童中開展的調(diào)查顯示,ADHD 患兒平均每天使用互聯(lián)網(wǎng)的人數(shù)較疫情之前翻了一倍[22]。2018年中學(xué)生網(wǎng)絡(luò)成癮檢出率為15.93%[23],而在疫情管控期間,網(wǎng)癮在中學(xué)流行率增加到24.4%[24]。雖無(wú)直接證據(jù)證明疫情前后ADHD 患兒網(wǎng)癮檢出率的差異,但目前已知,網(wǎng)絡(luò)成癮與ADHD 有顯著的相關(guān)性[25],ADHD 患兒使用互聯(lián)網(wǎng)時(shí),較正常兒童更容易發(fā)展成為網(wǎng)癮[20]。

5 加劇ADHD 患兒的睡眠障礙

COVID-19的大流行帶來(lái)的變化打亂了兒童生物鐘,ADHD 患兒入睡時(shí)間及起床時(shí)間都較正常兒童晚[26]。O Bruni的研究發(fā)現(xiàn),疫情管控期間,晚上11點(diǎn)或更晚入睡的ADHD 患兒顯著增加,睡眠持續(xù)時(shí)間存在兩個(gè)相反的過(guò)程,與疫情前相比,ADHD 患兒報(bào)告的睡眠障礙明顯增加,主要包括入睡困難、睡前焦慮、夜間覺醒、噩夢(mèng)和白天嗜睡[27]。土耳其一項(xiàng)與正常兒童的對(duì)照研究中,84.6%的ADHD 兒童的睡眠問(wèn)題較疫情之前有中高程度的改變,而對(duì)照組僅有15.4%[28]。此外,根據(jù)睡眠覺醒時(shí)間可將睡眠障礙分為3 種類型:晚睡型、早起型、夜醒型[29],不同的時(shí)間型可以預(yù)測(cè)ADHD 患兒的情緒問(wèn)題。Navarro-Soria 等人指出,患有ADHD 的晚睡型兒童較其他兩種類型表現(xiàn)出更明顯的多動(dòng)及注意缺陷癥狀。將原本的校內(nèi)學(xué)習(xí)生活轉(zhuǎn)換成居家隔離的學(xué)習(xí)生活之后,患有ADHD 的晚睡型兒童相較其他兒童更容易受到創(chuàng)傷,他們存在入睡潛伏期延長(zhǎng)、睡眠時(shí)間不足和夜間易醒等睡眠問(wèn)題[30]。而睡眠時(shí)間不足會(huì)對(duì)認(rèn)知過(guò)程、行為和情緒產(chǎn)生不利影響,睡眠障礙也會(huì)加劇ADHD 的癥狀或者成為某些共患疾病的原因。因此,對(duì)于晚睡型及晝夜節(jié)律失調(diào)型的ADHD 患兒,需要通過(guò)睡眠衛(wèi)生教育和心理干預(yù)等來(lái)緩解睡眠問(wèn)題[28]。

6 對(duì)ADHD 患兒的積極作用

有研究證明,疫情管控對(duì)ADHD 患兒也有部分積極作用,線上教學(xué)開展以后,接觸學(xué)校內(nèi)的各種負(fù)面影響減少,ADHD 患兒遭受校園欺凌的可能性降低,自尊心得到增加,他們有更多的時(shí)間可以自由支配,與家人相處的時(shí)間也增多[7,13]。在一項(xiàng)研究中,有64%的ADHD 患兒父母稱,COVID-19期間的管控引起了孩子生活上的積極變化,能夠在沒有干擾的情況下在家學(xué)習(xí)[14]。疫情期間法國(guó)針對(duì)ADHD 患兒幸福感的研究報(bào)道稱,30.96%的兒童在父母看來(lái)各項(xiàng)表現(xiàn)及幸福感較疫情之前都有明顯提升[31]。另一項(xiàng)來(lái)自上海的研究顯示,30%至40%的ADHD 患兒父母報(bào)告稱他們孩子的睡眠和飲食在疫情管控期間均得到了改善[32]。在ADHD 的治療過(guò)程中,家和父母是很重要的一環(huán),加強(qiáng)親子交流可以緩解兒童和青少年的抑郁癥狀[33]。印度針對(duì)疫情管控期間992名ADHD 患兒情緒及行為的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),管控前后悲傷、無(wú)聊、失去樂趣、易怒、發(fā)脾氣、焦慮6種情緒狀態(tài)及語(yǔ)言和身體攻擊、爭(zhēng)吵、對(duì)抗、不安5種異常行為,與管控之前相比都有顯著的變化,其中管控前輕度的患兒在管控期間幾乎所有方面都明顯惡化,而中度和重度的ADHD 患者則表現(xiàn)出明顯的改善[34]。這與父母和患兒的互動(dòng)方式、生長(zhǎng)環(huán)境密切相關(guān),可能是由于行為較嚴(yán)重的患兒在管控期間受到父母更多的關(guān)注,對(duì)其不良情緒更加重視,家庭環(huán)境更加和諧有關(guān)。

7 小 結(jié)

為了應(yīng)對(duì)COVID-19給ADHD 患兒帶來(lái)的種種負(fù)面作用,家長(zhǎng)、學(xué)校、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生政策等多方面都應(yīng)采取干預(yù)方案。對(duì)于ADHD 患兒的家長(zhǎng),要密切關(guān)注患兒的心理狀況,給予患兒更多的支持與幫助[35]。教師應(yīng)學(xué)習(xí)ADHD 相關(guān)知識(shí),關(guān)心ADHD 相關(guān)兒童,探索更符合兒童實(shí)際的教學(xué)模式及更靈活的教學(xué)方法,幫助緩解兒童及青少年在線學(xué)習(xí)中遇到的困難。各個(gè)機(jī)構(gòu)也已經(jīng)引入或者實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療和心理服務(wù),在世界各國(guó),面對(duì)面服務(wù)已經(jīng)減少,通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療提供服務(wù)已成為普遍現(xiàn)象[36-38],后續(xù)進(jìn)一步的研究應(yīng)探討評(píng)估遠(yuǎn)程干預(yù)是否可替代面對(duì)面干預(yù)。疫情期間,英國(guó)也出版了對(duì)ADHD 治療的專家共識(shí),呼吁培訓(xùn)與ADHD 患者接觸的專業(yè)人士,增加資金、調(diào)試和監(jiān)測(cè)設(shè)備,以提高服務(wù)質(zhì)量,簡(jiǎn)化衛(wèi)生服務(wù)之間的溝通,以幫助ADHD 患者獲得更好的治療[39]。

ADHD 是所有神經(jīng)發(fā)育障礙中共患病概率最高的疾病之一,70%至85%的兒童被診斷符合其他疾病的標(biāo)準(zhǔn),超過(guò)50%的兒童患有3種或更多的共患病[40],但諸多共患病的表現(xiàn)與ADHD 本身的癥狀極易混淆,容易被人們忽略,因此仍然是一種未引起公眾注意的疾病。COVID-19對(duì)于ADHD 兒童的影響,多為復(fù)雜的,例如ADHD 引起睡眠障礙,睡眠障礙又會(huì)導(dǎo)致情緒的緊張、低落等,進(jìn)一步會(huì)影響到兒童的執(zhí)行能力和學(xué)習(xí)能力,相反的,情緒的變化以及學(xué)習(xí)、執(zhí)行能力的下降又會(huì)加重ADHD 的癥狀,所以,ADHD 兒童如何應(yīng)對(duì)疫情帶來(lái)的影響,仍舊是需要更進(jìn)一步討論的問(wèn)題。

目前,仍不清楚COVID-19對(duì)ADHD 患兒影響的后續(xù)作用,需要做更久的臨床觀察,也未有研究說(shuō)明感染新冠肺炎的ADHD 患兒預(yù)后如何,包括COVID-19 的變異體,與原株帶來(lái)的影響是否相同。有諸多研究論述了COVID-19 對(duì)ADHD 患兒的影響,但均未提及疫情之后ADHD 發(fā)病率的改變,需更多的流行病學(xué)研究。