侯艷華 冉 芳 李 彥 劉曉靜 馬 輝

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植科 450000 E-mail:yanhuahou@126.com

修復(fù)牙齒缺失最好的方法是種植牙,其具有對(duì)鄰牙損傷小甚至無損傷及使用舒適等優(yōu)點(diǎn)。但在上頜后牙缺失后,牙槽嵴會(huì)發(fā)生吸收,上頜竇竇腔氣化并不斷擴(kuò)大,最終使牙槽骨高度和寬度不足,這樣一來不僅限制種植牙的適應(yīng)癥,同時(shí)還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此,為解決這一問題,則會(huì)在種植牙的同時(shí)進(jìn)行上頜竇底提升術(shù),其原理是抬高分離上頜竇底粘膜形成空腔,通過生成纖維蛋白凝塊而使骨質(zhì)增生。這項(xiàng)手術(shù)最先是在1975年由Tatum 開展,并在1977年的阿拉巴馬種植會(huì)議上第一次提到這一手術(shù)的方法,在1980 年再次經(jīng)Boyne和James改進(jìn),但盡管這項(xiàng)手術(shù)能在直視下進(jìn)行粘膜提升,手術(shù)的巨大創(chuàng)傷仍不可避免,術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥[2-3]。與此同時(shí),上頜竇內(nèi)提升術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,其是通過先鋒鉆定位,從牙槽嵴頂進(jìn)入,然后依次鉆洞至上頜竇底位置,再使用骨擠壓器使竇底骨骨折,如此便能將上頜竇底抬起,并根據(jù)患者情況往里面填充不同的材料[4-5]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)盡管具有很多優(yōu)點(diǎn),但麻醉和手術(shù)使患者產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)性情緒仍不可忽視。尤其是局部麻醉?；颊咝g(shù)中意識(shí)比較清晰,負(fù)性情緒程度則會(huì)更嚴(yán)重,有研究顯示[6]局部麻醉手術(shù)患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)四肢冰涼、發(fā)抖等癥狀,他們對(duì)手術(shù)環(huán)境和手術(shù)器械聲音也更為敏感,而且有90%以上患者術(shù)中還會(huì)承受不同程度的疼痛[7]。同時(shí)焦慮情緒和疼痛會(huì)對(duì)患者的身心產(chǎn)生影響,從而導(dǎo)致患者和醫(yī)護(hù)人員之間合作關(guān)系變差,對(duì)手術(shù)的正常開展產(chǎn)生影響[8];此外,還有研究顯示[9]焦慮會(huì)影響機(jī)體神經(jīng)免疫調(diào)節(jié),削弱機(jī)體防御作用,過度焦慮甚至還會(huì)影響手患者的術(shù)后恢復(fù),故采取一定的心理干預(yù)給予對(duì)此類患者十分重要。

焦點(diǎn)解決短程模式是上世紀(jì)70年代末由Deshazer提出的一種心理干預(yù)模式,核心是尋找解決問題的方法,著重強(qiáng)調(diào)與個(gè)體共同解決問題,在實(shí)際操作過程中充分尊重個(gè)體意愿,同時(shí)利用個(gè)體自身潛力和力量,使其自我管理能力得以提高,最終達(dá)到完成個(gè)體期望結(jié)果的心理干預(yù)[10-11]。在早期研究中發(fā)現(xiàn)[12-13],針對(duì)糖尿病和高血壓患者給予焦點(diǎn)解決模式,可明顯提高高血壓和糖尿病患者治療依從性,控制患者的血壓和血糖水平效果更佳。王勤等[14]將焦點(diǎn)解決短程治療用于老年慢性心力衰竭患者中,能夠使得此類患者抑郁狀態(tài)和自我感受負(fù)擔(dān)得到改善,幸福指數(shù)和滿意度也得以提升。從以上的各項(xiàng)研究中可以得到,在多種疾病中焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)均具有較好的效果,但其具體的效果還沒在上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者有所證實(shí),因此本文開展此項(xiàng)研究,從而為改善此類患者負(fù)性情緒、緩解心理恐懼感、提高遵醫(yī)行為等提供更好的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019年1月-2020年1月于某院行上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均為上頜前磨牙或磨牙區(qū)牙齒缺失患者,同時(shí)術(shù)前經(jīng)X 線片檢查;②年齡≥18歲;③不存在認(rèn)知障礙;④患者及家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或哺乳期婦女;②精神病史者;③惡性腫瘤;④器質(zhì)性疾病。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),共納入126例,根據(jù)入組順序進(jìn)行編號(hào),單數(shù)為觀察組(n=63),雙數(shù)為對(duì)照組(n=63)。兩組一般資料無差異(P＞0.05),見表1。

表1 一般資料(,n)

表1 一般資料(,n)

注:*表示χ2,#表示t

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組常規(guī)干預(yù),即術(shù)前進(jìn)行訪視,為患者介紹病因,說明手術(shù)治療的必要性和重要性,詳細(xì)介紹手術(shù)過程,并用既往手術(shù)成功案例鼓勵(lì)患者,從而使患者克服對(duì)手術(shù)恐懼;術(shù)中積極協(xié)助患者配合麻醉和手術(shù),并詢問患者的感覺,并進(jìn)行言語安慰以使得患者的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)得以降低,并可用肢體語言,讓患者感受到關(guān)愛和溫暖;術(shù)后密切監(jiān)控患者情況,告知患者注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組 給予觀察組焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)。(1)組建焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)小組,由研究指導(dǎo)老師組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)考核合格后方可參與干預(yù)。小組成員共有6名,1名研究指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)前培訓(xùn)及考核,1名心理醫(yī)師負(fù)責(zé)為干預(yù)提供指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn),3名主管護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)的實(shí)施,1名在讀研究生負(fù)責(zé)病例的篩查和數(shù)據(jù)整理。(2)干預(yù)安排:以“一對(duì)一”的形式在病房展開,共4個(gè)階段,每個(gè)階段進(jìn)行2次活動(dòng),每次活動(dòng)40 min左右,每周2次,共干預(yù)4周。(3)干預(yù)內(nèi)容:①目標(biāo)架構(gòu):在此階段干預(yù)人員要幫助患者建立自己能夠解決自身焦慮問題的信息,使患者被動(dòng)的接受治療變?yōu)橹鲃?dòng)的尋求治療;如患者總是抱怨醫(yī)生未解決自己的問題或是抱怨自己患病的不幸,干預(yù)人員可以用“您覺得我可以做什么幫助您”諸如此類的提問方式,以引導(dǎo)患者產(chǎn)生對(duì)自己負(fù)責(zé)的意識(shí),改變抱怨的行為,停止負(fù)性情緒的反復(fù)刺激。②尋找例外:干預(yù)人員需引導(dǎo)患者從目前尚未解決的問題或今后生活的擔(dān)憂中解脫出來,而是將更多的精力放在目前治療階段;出于對(duì)手術(shù)及術(shù)后效果的擔(dān)憂,患者會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒,故干預(yù)人員需抓住患者的心理特點(diǎn),向患者介紹術(shù)后恢復(fù)的可能性,引導(dǎo)患者積極關(guān)注目前疾病的治療情況。③假設(shè)解決架構(gòu):干預(yù)人員引導(dǎo)患者想象癥狀消失自己回歸正常生活的敬請(qǐng),鼓勵(lì)患者主動(dòng)描述自己的愿景,強(qiáng)化自身情緒改善的動(dòng)機(jī);干預(yù)人員可根據(jù)患者熟悉的人物和事物為例進(jìn)行開導(dǎo),這樣能夠激發(fā)患者主動(dòng)回避負(fù)面情緒的心理。④贊美技術(shù):根據(jù)患者對(duì)目標(biāo)設(shè)定的反思、對(duì)問題解決的努力給予正性反饋,如贊美或肯定,使患者注意到自己被忽略的能力,改變其主觀認(rèn)知,從而提升患者自我負(fù)責(zé)的意愿。若患者努力解決問題的效果不明顯時(shí),需反思目標(biāo)是否設(shè)定過高,并及時(shí)給予修改;采用刻度化詢問方式協(xié)助患者評(píng)價(jià)自身改變的成效,對(duì)患者的進(jìn)步給予充分肯定,同時(shí)提出新問題,并進(jìn)一步構(gòu)建目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒 采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[15]和抑郁自量表(Self-rating depression scale,SDS)評(píng)估[16]。這兩個(gè)量表的條目均為20個(gè),各條目1～4級(jí)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高,焦慮、抑郁程度越高。

1.3.2 希望水平 采用中文版Herth 希望量表(Herth hope index,HHI)[17]評(píng)估。量表包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、采取積極的行為及與他人保持親密的關(guān)系,條目數(shù)各4個(gè),采用4級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)與希望水平成正比。

1.3.3 應(yīng)對(duì)方式 采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(Medical coping modes questionnaire,MCMQ)[18]評(píng)估。問卷由面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7 個(gè)條目)和屈服(5個(gè)條目),條目數(shù)分別為8、7、5個(gè),采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,分值越高,說明患者越傾向于哪種應(yīng)對(duì)方式。

1.3.4 心理恐懼感 采用恐懼疾病進(jìn)展量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoPQ-SF)[19]評(píng)估患者的心理恐懼感。量表由12個(gè)條目組成,各條目評(píng)分范圍1～5分,分?jǐn)?shù)越高,心理恐懼感更嚴(yán)重。

1.3.5 遵醫(yī)行為 采用醫(yī)院自制的上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者遵醫(yī)行為調(diào)查表,調(diào)查表由合理用藥、合理飲食、個(gè)人防護(hù)3個(gè)方面組成,總分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高,遵醫(yī)行為越好。

1.3.6 生活質(zhì)量 采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(the MOS item short from health survey,SF-36)[20]評(píng)估。量表包括生活功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)職能、情感功能和心理健康,各維度的分值經(jīng)換算位100分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件,年齡、SAS 和SDS評(píng)分、HHI各維度評(píng)分、MCMQ 各維度評(píng)分、FoP-Q-SF和遵醫(yī)行為評(píng)分、SF-36各維度評(píng)分均采用表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);患者性別、受教育程度、婚姻狀況均采用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒

干預(yù)前,兩組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均降低,且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組,見表2。

表2 負(fù) 性情緒()

表2 負(fù) 性情緒()

注:*兩組干預(yù)前后差值比較,下同

2.2 希望水平

干預(yù)前,兩組HHI各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組HHI各維度評(píng)分均升高,且觀察組評(píng)分高于于對(duì)照組,見表3。

表3 希 望水平()

表3 希 望水平()

2.3 應(yīng)對(duì)方式

干預(yù)前,兩組應(yīng)對(duì)方式各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分升高、回避和屈服應(yīng)對(duì)評(píng)分降低,且觀察組面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組、回避和屈服應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組,見表4。

表4 應(yīng) 對(duì)方式()

表4 應(yīng) 對(duì)方式()

2.4 心理恐懼感和遵醫(yī)行為

干預(yù)前,兩組FoP-Q-SF 評(píng)分、遵醫(yī)行為評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組FoP-QSF評(píng)分降低、遵醫(yī)行為評(píng)分升高,且觀察組FoPQ-SF 評(píng)分低于對(duì)照組、遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組,見表5。

表5 心理恐懼感和遵醫(yī)行為()

表5 心理恐懼感和遵醫(yī)行為()

2.5 生活質(zhì)量

干預(yù)前,兩組SF-36各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后,兩組SF-36各維度評(píng)分均升高,且觀察組評(píng)分高于于對(duì)照組,見表6。

表6 生 活質(zhì)量()

3 討論

3.1 焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)可減輕上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者負(fù)性情緒

焦慮和抑郁是一種較為常見的負(fù)性情緒,上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者在面對(duì)手術(shù)和對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果不確定時(shí),則會(huì)產(chǎn)生這種情緒,在這種情緒的驅(qū)使下不僅會(huì)使得患者更佳痛苦,還可使得機(jī)體調(diào)節(jié)功能和抗病能力大大減弱[21]。本研究中,干預(yù)后觀察組SAS評(píng)分和SDS評(píng)分低于對(duì)照組,提示焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)對(duì)減輕患者負(fù)性情緒效果更佳,此研究結(jié)果與萬其榮[22]等將此干預(yù)方法用于工傷患者中的研究結(jié)果一致?？紤]可能是焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)重視了解患者的感受和患者曾經(jīng)所做的努力,可最大化的挖掘患者的潛力,同時(shí)通過贊美技術(shù)反饋給患者,增加其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的力量,激發(fā)自我價(jià)值的提升,如此可有效增強(qiáng)患者的積極健康行為,緩解其焦慮和抑郁情緒;而情緒的好轉(zhuǎn),會(huì)促進(jìn)患者的恢復(fù)進(jìn)程,形成良性循環(huán),最終達(dá)到恢復(fù)健康的目的[23]。

3.2 焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)可增強(qiáng)上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者希望水平

本研究中,干預(yù)后觀察組HHI各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,提示焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)增強(qiáng)患者希望水平的效果更佳,此結(jié)果與朱亞芹[24]等將此方法用于腦出血患者中的結(jié)果相似。焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)的關(guān)鍵是強(qiáng)調(diào)解決問題能力的培養(yǎng),激發(fā)患者主動(dòng)參與到自我管理中,提高積極性,增加心理韌性和希望水平;此外,有研究指出,焦慮、抑郁與希望水平顯著相關(guān),患者情緒越低落,希望水平越也就越低,反之則越高,因而考慮可能是焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)通過緩解了患者的負(fù)性情緒從而使得其希望水平得以提升[25]。

3.3 焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)可增加上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者積極應(yīng)對(duì)方式

本研究中,干預(yù)后觀察組面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯高于對(duì)照組,回避和屈服應(yīng)對(duì)評(píng)分明顯低于對(duì)照組,提示焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)對(duì)提升患者積極應(yīng)對(duì)方式效果更佳。分析原因如下:焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)注重幫助患者思考,更多的是關(guān)注人而不是問題本身,在此干預(yù)方法下的每位患者都是獨(dú)一無二的,在干預(yù)過程中他們可利用自身的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)來解決自己的問題,還重視對(duì)自身潛能的發(fā)掘。其次,在干預(yù)過程中,目標(biāo)構(gòu)架也是讓患者設(shè)定治療目標(biāo)的過程,這充分尊重了患者的意愿,讓患者擁有運(yùn)用、改變自身資源和力量的權(quán)利;尋找例外和解決構(gòu)架則是幫助患者用更為積極、正向的態(tài)度面對(duì)未來,使他們朝著正確的目標(biāo)導(dǎo)向發(fā)展;贊美技術(shù)則是肯定患者參與此干預(yù)的行為,使其未來仍可在此模式下解決問題,因而此干預(yù)方法對(duì)提升積極應(yīng)對(duì)效果更佳[26-27]。

3.4 焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)可降低上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者心理恐懼感,提高遵醫(yī)行為

本研究中,干預(yù)后,觀察組FoP-Q-SF 評(píng)分明顯低于對(duì)照組,遵醫(yī)行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組,提示焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)對(duì)降低患者心理恐懼感,提高遵醫(yī)行為的效果更佳?？紤]可能與焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)減輕患者負(fù)性情緒、增加希望水平及提升積極應(yīng)對(duì)方式有關(guān)。

3.5 焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)可提高上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是對(duì)患者身體、生理等方面的綜合評(píng)估,是一種較全面體現(xiàn)新醫(yī)學(xué)模式的主觀評(píng)價(jià)體系[28]。本研究中,干預(yù)后觀察組SF-36各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組,提示焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)對(duì)提升患者生活質(zhì)量的效果更佳,此結(jié)果與梁明明等[29]將此干預(yù)方法用于腦卒中患者的結(jié)果相似。這是由于在焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)的過程中,干預(yù)人員會(huì)首先幫助患者進(jìn)行目標(biāo)構(gòu)架,然后是尋找例外和假設(shè)解決構(gòu)架,患者在此過程中會(huì)不斷的受到贊美和鼓勵(lì),逐漸會(huì)意識(shí)到目前面臨的困境只是暫時(shí)的,是可以改變的,故面對(duì)疾病和日常生活時(shí),他們的主動(dòng)性和能動(dòng)性會(huì)有所提升,進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量的提升[30]。

綜上所述,焦點(diǎn)解決短程心理干預(yù)能夠減輕上頜竇內(nèi)提升術(shù)患者負(fù)性情緒,增強(qiáng)希望水平,使得積極應(yīng)對(duì)方式增加,降低心理恐懼感,并可使得遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量得以提升。