高 菲 綜述,孫思敏,馬 丹,何 川 審校

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科,云南 昆明 650032)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament ACL)是位于膝關節(jié)內用來連接股骨與脛骨的結構,健全的ACL限制脛骨向前過度移位[1],它與膝關節(jié)內其他結構共同作用以維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性,達到人體的需求。解剖和生物力學特點決定了ACL在人群分布、損傷機制及合并損傷等方面,顯現(xiàn)出與其他膝關節(jié)損傷不同的疾病特征。本文擬分析目前前交叉韌帶重建術后康復的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展的問題與挑戰(zhàn)并分析發(fā)展的機遇,對關節(jié)鏡下ACL重建術患者的康復進展進行綜述,提出應用快速康復的建議,現(xiàn)報告如下。

1 國內外的研究現(xiàn)狀

1.1 早期正確康復在ACL重建術后的重要性

文獻報道,前交叉韌帶損傷多為青年或運動員,男性多為足球、籃球、意外傷,女性多為意外傷、羽毛球、滑雪傷[2]。目前報道用來治療ACL損傷最有效的方式是關節(jié)鏡手術[3]。但大部分患者在術后很長時間內仍然存在肌肉萎縮、本體感覺缺失、關節(jié)粘連僵硬等術后并發(fā)癥;甚至有部分患者沒有得到及時和正確的康復指導造成二次損傷或翻修手術[4]。這些問題的出現(xiàn)影響了患者日常生活,造成患者生存質量的下降。因而對ACL損傷需要手術或術后的患者進行積極的康復指導并由治療師介入康復訓練的措施具有重要的意義。傳統(tǒng)的康復理念ACL自體腘繩肌同側單側半腱肌及股薄肌肌腱重建術后康復中的負重時間、脫拐時間、被動練習關節(jié)活動度等應建立在移植物較成熟之后[5],隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式逐漸向生物-心理-社會的轉變[6],保證手術的效果也不僅僅局限于手術本身,促進患者膝關節(jié)功能的恢復也成為評估手術療效的重要部分。近年來,由于康復理念的不斷更新及發(fā)展,ACL重建術后的康復目標也轉變?yōu)楸M早地功能恢復和回歸家庭、社會、工作崗位。為了達到這個目標,早期正確的康復就顯得尤為重要。

1.2 早期正確康復的注意事項

早期的康復治療,特別是在1周內,關鍵在于減輕患者膝關節(jié)的疼痛及炎癥。如果不解決這個看似簡單的問題,那么接下來的康復將難以進行。有研究顯示[7],ACL重建術后的患者在1周內,發(fā)生疼痛及炎癥的概率在7成以上,疼痛及腫脹可大大限制膝關節(jié)運動的范圍,導致膝關節(jié)屈伸受限甚至關節(jié)僵硬。所以盡可能地在術后第一時間,只要有可能就建議進行主動收縮股四頭肌、踝泵、抬高患肢、冰敷等促進組織液回流,消炎的措施[8]。

在解決了術后疼痛及腫脹等問題后,建議立刻進行腘繩肌的等長收縮以恢復膝關節(jié)的完全伸直角度。后期膝關節(jié)的伸直受限比屈曲受限更難改善?；颊呖梢栽谘雠P時,足跟下墊一毛巾卷使患肢向下用力完成該項康復訓練。膝關節(jié)屈曲活動的訓練建議在3～5周內逐漸達到100°左右,以往的康復為了保證手術的效果進行關節(jié)活動度訓練的范圍比較保守,因為肌腱成長為韌帶組織需要一段時間。但由于手術方式的不斷更新及生物力學的研究發(fā)展[9]為早期進行膝關節(jié)屈曲練習提供了幫助,且有效避免了后期患者出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲訓練困難的問題。建議在進行此項練習前先進行膝關節(jié)周圍軟組織的放松,在訓練過程中使用肌肉能量技術(MET)技術[10],既有肌力訓練又可使患肢的疼痛降到最低。

此外,需要保持髕骨松動,維持其活動范圍。在維持膝關節(jié)正常工作的解剖結構中,不可或缺的一個結構是髕骨。髕骨參與構成伸膝裝置,避免了股四頭肌與骨的磨損,也是股四頭肌力量的傳導。研究表明[11]在ACL重建術后,很可能存在長時間的制動或由于手術創(chuàng)傷造成瘢痕組織粘連,如果忽略了髕骨活動度的問題,膝關節(jié)的屈伸練習也很難得到進展,膝關節(jié)術后患者中髕骨出現(xiàn)活動度受限影響關節(jié)屈伸的患者在早期時很少松動髕骨。所以在術后第一時間,就應建議病患進行髕骨各方向松動以維持其活動范圍。

除了運動訓練之外,還可使用物理因子進行干預。例如股四頭肌控制差的患者,神經肌肉電刺激可以幫助其肌力及功能恢復。在ACL重建術后的患者當中,部分存在膝關節(jié)不穩(wěn)的問題。研究表明[12],這可能與膝關節(jié)本體感覺有關。本體感覺的缺失,影響了膝關節(jié)負重和肌肉運動的傳導通路。近幾年大量研究顯示,早期適當?shù)呢撝貙οリP節(jié)本體感覺有著較好影響[13]?？纱碳はリP節(jié)的本體感覺感受器,以感知和調節(jié)肢體的負重變化。在以上的訓練中,由于重建的肌腱組織還很脆弱,早期不建議進行重復多次的屈伸和負重練習。在整個康復過程早期,支具的佩戴以及拐杖的使用是很有必要的,一般建議6周前佩戴支具;雙拐至單拐的過渡需根據患者逐漸負重的情況以及手術醫(yī)生的建議來進行考量。

2 快速康復外科與關節(jié)鏡下ACL重建術術后的康復研究

2.1 快速康復外科的概念及其內涵

快速康復外科(fast track surgery,FTS)是指采用一系列經循證醫(yī)學證實有效的圍手術期優(yōu)化措施以減少手術應激,加快術后康復[14]。FTS較早見于1999年Kehlet(丹麥)在美國外科年會的報告中?？焖倏祻屯饪圃诮Y直腸疾病中FTS應用最經典[15]并逐步拓展到普外科所有手術,我國最早的相關報道見于2006年。目前僅有少量文獻報道將FTS應用于ACL重建術后的康復中。FTS主要包括以下幾個方面:術前教育、疼痛管理、腸內營養(yǎng)、促進胃腸道運動、早期下床活動、控制輸液量、睡眠的管理、減少惡心嘔吐等不良反應、管道的合理使用、血糖的有效控制。研究表明超前鎮(zhèn)痛有效降低膝關節(jié)鏡術后急性疼痛和24h阿片類藥物用量,用較少的副作用,更好地控制術后疼痛,住院時間短、恢復快、減少社會負擔[16]。

2.2 快速康復外科在關節(jié)鏡下ACL重建術術后發(fā)揮著重要作用

術后長期臥床不僅會導致胰島素抵抗、肌肉萎縮、肌肉強度、肺功能、組織氧合、而且易造成血栓栓塞,從而很大程度影響病人術后康復的速度。早期下床不僅能激活股四頭肌以及核心肌群,還能維持肺功能以減少長期臥床可能造成的肺部感染。而給患者建議是提供獨立的環(huán)境、手術后當天下床活動2h、之后每天下床活動6h,所有活動均在安全且疼痛可耐受范圍內進行,防止不當?shù)倪\動造成二次損傷加重病情。制動易引致關節(jié)粘連[17]。而關節(jié)粘連的形成始于手術創(chuàng)傷發(fā)生的即刻,術后 3d 水腫粘連達到高峰,關節(jié)內即發(fā)生粘連。

2.3 快速康復外科的優(yōu)勢

此外,快速康復在FTS中包含了術前介入,可以更好地使患者了解病情,減輕心理負擔,提高患者對術后康復的接受程度;另一方面,術前介入可以讓治療師了解患者病情,在術前將患者的肌肉萎縮及關節(jié)活動度的受限幾率降低。

也有學者提出預康復(Prehabilitation)[18]這一概念,指在運動損傷出現(xiàn)之前努力預防損傷的發(fā)生,以幫助患者或運動者減少損傷的發(fā)生,但在臨床應用較少。對膝關節(jié)鏡下ACL重建術后患者早期有效的綜合康復治療是預防膝關節(jié)功能障礙的關鍵,因此,理論上早期開始康復治療,對關節(jié)起保護作用。

3 總結

隨著生活水平的提高,體育運動的損傷率也在增加。如何從根本上減少ACL損傷是關鍵性問題,但在ACL重建術的術前及術后如何將FTS應用其中,不僅要求醫(yī)務工作者對FTS以及ACL術后康復的重要性有一定的掌握,還與患者的依從性聯(lián)系緊密。越來越多的學者支持激進式的康復方案,因此FTS在關節(jié)鏡下ACL自體腘繩肌同側單側半腱肌及股薄肌肌腱重建術后康復的前景可觀,值得進一步探究。