《角膜屈光手術(shù)術(shù)前視功能和影像檢查規(guī)范操作指南(2023)》專家組 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眼科影像與智能醫(yī)療分會(huì)

隨著電子產(chǎn)品的普及,越來越多的人開始被屈光不正所困擾,多數(shù)人開始配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡來獲得清晰視力。但因?yàn)榭蚣苎坨R影響美觀、角膜接觸鏡操作不方便,角膜屈光手術(shù)成為近視矯正的可以選擇的方法之一。角膜屈光手術(shù)是指通過改變角膜曲率達(dá)到屈光矯正目的的手術(shù)。通過精確的角膜屈光手術(shù)的術(shù)前檢查,在自身眼睛情況符合手術(shù)條件的前提下,通過角膜屈光手術(shù),絕大多數(shù)患者可重獲清晰視力。角膜屈光手術(shù)的術(shù)前檢查項(xiàng)目多,不同手術(shù)方式的術(shù)前檢查項(xiàng)目略有不同。角膜屈光手術(shù)術(shù)前檢查包括一般眼科檢查和眼科視功能和影像學(xué)檢查等。角膜屈光手術(shù)術(shù)前的一般眼科檢查包括外眼、眼前節(jié)和眼底的裂隙燈檢查、視力檢查、屈光度數(shù)(主、客觀或睫狀肌麻痹驗(yàn)光法)和最佳矯正視力檢查、眼位及主視眼檢查和眼壓檢查等[1-4],這些內(nèi)容屬于眼科的常規(guī)項(xiàng)目,本指南不做贅述。

本指南主要總結(jié)了角膜屈光手術(shù)術(shù)前檢查中各項(xiàng)眼科視功能和影像檢查的操作流程及注意事項(xiàng),包括了眼球生物學(xué)參數(shù)測(cè)量、角膜地形圖檢查、角膜內(nèi)皮鏡檢查、雙眼視功能檢查、波前像差檢測(cè)、對(duì)比敏感度(CS)及眩光檢查、客觀視覺質(zhì)量分析、非接觸式眼表綜合分析、角膜生物力學(xué)檢查、超廣角眼底成像、眼前節(jié)及眼底OCT檢查等,以期為角膜屈光手術(shù)術(shù)前檢查規(guī)范化提供參考依據(jù),提升術(shù)前檢查的精準(zhǔn)性和可重復(fù)性。

1 眼球生物學(xué)參數(shù)測(cè)量

1.1 角膜厚度

角膜厚度是角膜屈光手術(shù)術(shù)式選擇及安全厚度預(yù)留的重要參考依據(jù)[5-6],其測(cè)量值的準(zhǔn)確性對(duì)屈光術(shù)后角膜膨隆、圓錐角膜等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要的意義[7]。測(cè)量?jī)x器主要有A超角膜測(cè)厚儀、超聲生物顯微鏡(UBM)、角膜內(nèi)皮顯微鏡、眼前節(jié)分析系統(tǒng)和眼前節(jié)OCT等。A超角膜測(cè)厚儀被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是角膜厚度測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)[8],但其與UBM都屬于接觸性測(cè)量,存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn),測(cè)量重復(fù)性受操作者經(jīng)驗(yàn)和熟練程度影響較大。隨著非接觸光學(xué)生物測(cè)量?jī)x精度的不斷提高,眼前節(jié)分析系統(tǒng)和眼前節(jié)OCT因非接觸、快速、重復(fù)性高、精度高等特點(diǎn)已成為屈光手術(shù)前后角膜厚度測(cè)量的首選之一。眼前節(jié)OCT測(cè)量不受角膜混濁程度的影響,可用于檢測(cè)LASIK 術(shù)后的角膜瓣厚度、上皮層厚度、剩余基質(zhì)層厚度、角膜瓣錯(cuò)位及方向、上皮植入、云翳等[9];其提供的角膜上皮、角膜瓣及剩余角膜厚度三維圖像,能為術(shù)后及需再次手術(shù)的患者提供較好的參考依據(jù)。

1.2 角膜水平直徑測(cè)定

角膜直徑是角膜屈光手術(shù)術(shù)前評(píng)估的重要參數(shù)之一,測(cè)量?jī)x器有電腦驗(yàn)光儀、眼前節(jié)分析系統(tǒng)和角膜地形圖等,臨床上會(huì)根據(jù)角膜水平直徑為角膜屈光手術(shù)選擇負(fù)壓吸引環(huán)、設(shè)計(jì)角膜瓣大小[10]。術(shù)前用角膜地形圖篩查圓錐角膜時(shí)也要考慮到角膜直徑偏小引起的影響[11]。

1.3 瞳孔直徑測(cè)量

大部分學(xué)者認(rèn)為像差與瞳孔大小密切相關(guān),瞳孔越大,像差越大,術(shù)后視覺質(zhì)量越差[12-15]。因此不同光線下瞳孔大小是屈光手術(shù)的重要參數(shù),特別是暗瞳數(shù)據(jù)決定患者屈光手術(shù)方式的選擇,手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí),在保證剩余角膜基質(zhì)床厚度足夠的基礎(chǔ)上,盡量擴(kuò)大激光切削區(qū),覆蓋暗瞳,以提高屈光術(shù)后的夜間視覺質(zhì)量,減少術(shù)后夜間視物出現(xiàn)光暈、眩光的發(fā)生率。測(cè)量設(shè)備包括瞳孔計(jì)、各種眼前節(jié)分析系統(tǒng)、波前像差儀等。檢查時(shí),關(guān)閉檢查室的所有燈,環(huán)境亮度要求在10 lx以下,患者至少等待30 s直到瞳孔完全擴(kuò)張后進(jìn)行檢查[16]。

1.4 Kappa角

一般將瞳孔軸與視軸所成的角稱作Kappa角,在切削中心定位中尤其重要。對(duì)于一些Kappa角較大的患者,以瞳孔軸為切削中心容易造成偏心切削[17],隨著虹膜定位技術(shù)以及波前像差檢查的普及和應(yīng)用,通過瞳孔定位及Kappa角的補(bǔ)償來減少角膜像差,從而提高術(shù)后視覺質(zhì)量,已成為屈光手術(shù)醫(yī)師在個(gè)體化角膜屈光手術(shù)中的共識(shí)[18]。臨床應(yīng)用中用來測(cè)量Kappa角的儀器有同視機(jī)、角膜地形圖、波前像差儀、各種眼前節(jié)分析儀等。不同測(cè)量?jī)x器、體位、瞳孔大小、眼別等因素都影響Kappa角測(cè)量[19]。

1.5 眼軸長(zhǎng)度

眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量主要基于超聲和光學(xué)測(cè)量方法。超聲眼生物學(xué)測(cè)量是一種接觸式測(cè)量方法,測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度是角膜頂點(diǎn)到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的聲學(xué)距離。A超費(fèi)用低、技術(shù)成熟,但接觸性測(cè)量有交叉感染風(fēng)險(xiǎn),操作依賴檢查者經(jīng)驗(yàn)判斷,并且部分高度近視患者存在后極部葡萄腫,往往會(huì)造成比較大的測(cè)量誤差[20-21]。光學(xué)生物測(cè)量是一種非接觸式光學(xué)方法,測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度是角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層間的光學(xué)距離。IOL-Master500和Lenstar LS 900是常用檢查儀器,相比于超聲法,非接觸測(cè)量避免了對(duì)角膜的壓迫和淚膜的破壞。掃頻光源光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(SS-OCT)穿透能力更強(qiáng)、掃描速度更快,目前基于此技術(shù)的商業(yè)化儀器有OA-2000和IOL-Master700。SS-OCT技術(shù)同時(shí)顯示黃斑中心凹,測(cè)得的眼軸長(zhǎng)度精度更高、重復(fù)性更好[22]。因此,光學(xué)生物測(cè)量?jī)x在近視臨床研究中更為常用。術(shù)前眼軸長(zhǎng)度可評(píng)估眼球的發(fā)育狀態(tài),評(píng)估屈光狀態(tài)是否穩(wěn)定,預(yù)測(cè)術(shù)后屈光狀態(tài);對(duì)于高度近視患者,手術(shù)前后眼軸長(zhǎng)度對(duì)比,有助于判斷是屈光回退還是眼軸增長(zhǎng)引起的再近視;為日后需行白內(nèi)障手術(shù)患者的人工晶狀體計(jì)算提供參考數(shù)據(jù)。

2 角膜地形圖檢查

角膜地形圖常用于角膜屈光手術(shù)前圓錐角膜及角膜膨隆的篩查、手術(shù)方式選擇、手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)后療效評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪。角膜地形圖儀根據(jù)檢查原理常分為:基于Placido盤投影、裂隙掃描、基于Scheimpflug成像的角膜地形圖儀等(表1),為了增強(qiáng)優(yōu)勢(shì)并減少局限性,開發(fā)了Placido盤投影技術(shù)與Scheimpflug成像技術(shù)相結(jié)合的系統(tǒng)[23]。不同的準(zhǔn)分子激光治療設(shè)備通常配備指定的角膜地形圖儀,通過正確的瞳孔偏移測(cè)量及眼球自旋分析,確保激光切削中心的精準(zhǔn)定位,這對(duì)于矯正散光及高階像差尤為重要。

檢查方法:(1)人員與設(shè)備的準(zhǔn)備:檢查者應(yīng)接受過角膜地形圖儀操作使用專業(yè)培訓(xùn)。檢查前應(yīng)定期校準(zhǔn)角膜地形圖儀,確保設(shè)備工作正常、精確;檢查室保持安靜,光照度恒定,避免陽(yáng)光或其他光線直射。受檢者應(yīng)按規(guī)定停戴角膜接觸鏡,排除明顯的結(jié)膜充血、水腫以及角膜水腫和角膜上皮疾病等;檢查前應(yīng)避免使用較黏稠的滴眼液或眼膏。

(2)檢查流程及注意事項(xiàng)[5]:受檢者取坐位,頜托及額托固定,調(diào)整頭位,左右移動(dòng)檢查儀,確保雙眼處在同一水平面。受檢者全身放松,呼吸平穩(wěn),注視設(shè)備標(biāo)定的注視燈,按照檢查者的指令做好睜眼固視、閉眼休息的動(dòng)作。檢查者完成受檢者的基本信息錄入,進(jìn)入檢測(cè)模式后,囑受檢者睜眼固視注視燈,然后操作調(diào)整柄,達(dá)到采集圖像清晰、完整、位置正確,完成圖像采集(可以采用自動(dòng)或手動(dòng)模式,最好采用自動(dòng)模式),完成1次檢查后,囑受檢者閉眼休息,然后完成再次檢查。注意事項(xiàng):①對(duì)于瞼裂較小的受檢者應(yīng)囑其努力睜眼,必要時(shí)檢查者幫助受檢者將上瞼上提或下瞼下拉,但不能壓迫眼球。②對(duì)于因淚膜不完整影響成像質(zhì)量的受檢者,可在檢查前滴1滴人工淚液眨眼數(shù)次后再完成檢查;若確因干眼造成的淚膜問題導(dǎo)致測(cè)量出現(xiàn)誤差,則應(yīng)先進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母裳壑委?待淚膜恢復(fù)正常后再次檢查。③角膜圖像的采集應(yīng)在術(shù)前相對(duì)集中的時(shí)間點(diǎn)內(nèi)完成(一般不超過24 h),若圖像采集超過3個(gè)月仍未手術(shù),術(shù)前應(yīng)重新檢查。

(3)合格的角膜地形圖評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):可分析數(shù)據(jù)區(qū)域覆蓋至少90%以上的治療區(qū)域;所檢測(cè)到的瞳孔邊緣清晰可辨,無變形;每只眼同一時(shí)間點(diǎn)測(cè)量所得到的4次以上結(jié)果重復(fù)性良好。將合格的角膜地形圖檢查數(shù)據(jù)通過USB閃存盤或?qū)Ｓ脭?shù)據(jù)線,傳入與角膜地形圖儀相匹配的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)設(shè)備。

3 角膜內(nèi)皮鏡檢查

角膜內(nèi)皮鏡也稱角膜內(nèi)皮顯微鏡或角膜內(nèi)皮細(xì)胞鏡,由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞和房水屈光指數(shù)不同,兩者之間形成了界面,當(dāng)一窄光束聚焦在這一界面上時(shí)引起反射,內(nèi)皮細(xì)胞各部分反射程度的差異顯示出細(xì)胞的邊界。之后利用顯微鏡觀察并照相,取得內(nèi)皮細(xì)胞大小形態(tài)和密度等客觀資料。角膜內(nèi)皮鏡正是利用這種鏡面反射的原理,觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和密度的改變,并進(jìn)行分析處理的一種儀器[24]。以確定病因及發(fā)病機(jī)制,了解病情,判斷手術(shù)和治療對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。

檢查方法:調(diào)整顯示屏幕中的檢查日期,在顯示屏幕上輸入受檢者姓名、性別、年齡、眼別及診斷等資料。檢查前滴用眼部表面麻醉劑2～3次。固定受檢者額部,調(diào)整眼位。調(diào)節(jié)旋鈕,讓儀器鏡頭從正前方緩慢接觸受檢者角膜,當(dāng)儀器發(fā)出提示音時(shí),表示已接觸角膜,輕微調(diào)整焦距使圖像清晰,最好選擇4幅清晰圖像進(jìn)行打印。

4 雙眼視功能檢查

雙眼視功能測(cè)量一般在綜合驗(yàn)光儀全矯狀態(tài)下進(jìn)行,先遠(yuǎn)距測(cè)試項(xiàng)目(worth 4 dot、遠(yuǎn)距水平隱斜檢查),后近距測(cè)試項(xiàng)目[順序一般為:立體視、近距水平隱斜檢查、AC/A、融像范圍、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)(NRA)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(BCC)、正相對(duì)調(diào)節(jié)(PRA)、調(diào)節(jié)幅度(AMP)、調(diào)節(jié)靈敏度、集合近點(diǎn)]。

(1)Worth 4 dot:受檢者配戴紅綠鏡片(右眼紅片,左眼綠片),囑注視Worth 4 dot視標(biāo),詢問受檢者觀測(cè)到幾個(gè)點(diǎn)及紅綠點(diǎn)的相對(duì)位置,正?？吹?個(gè)點(diǎn),看到2個(gè)點(diǎn)為左眼抑制,看到3個(gè)點(diǎn)為右眼抑制,看到5個(gè)點(diǎn)受檢者可能有斜視。

(2)遠(yuǎn)距水平隱斜檢查(von Graefe法)[25]:遠(yuǎn)距足矯,注視最佳矯正視力上一行單個(gè)視標(biāo),右眼前放置12棱鏡度BI作為測(cè)量鏡,左眼前放置6棱鏡度BU作為分離鏡,此時(shí)應(yīng)該看到兩個(gè)視標(biāo),一個(gè)右上,一個(gè)左下,逐漸減少右眼棱鏡度,直至受檢者報(bào)告2個(gè)視標(biāo)在垂直線上對(duì)齊,記錄此時(shí)棱鏡底方向和讀數(shù),繼續(xù)同方向轉(zhuǎn)動(dòng)右眼棱鏡,直到看到2個(gè)視標(biāo),一個(gè)右下,一個(gè)左上,再反方向轉(zhuǎn)動(dòng)右眼棱鏡,直至2個(gè)視標(biāo)再次對(duì)齊,記錄此時(shí)的棱鏡底方向和度數(shù),兩次記錄平均值就是測(cè)量結(jié)果。

(3)立體視:矯正屈光不正,配戴偏振光眼鏡,在40 cm距離看Titmusstereo test圖卡;配戴紅綠眼鏡在40 cm看隨機(jī)點(diǎn)立體視覺檢查圖。

(4)近距水平隱斜檢查(von Graefe法):除視標(biāo)位置40 cm、瞳距調(diào)為近距,環(huán)境照明良好外,其他檢查步驟同遠(yuǎn)距水平隱斜檢查。

(5)AC/A:在第一次近距水平隱斜測(cè)量后,加-1.00 D或+1.00 D球鏡后再測(cè)量一次近距水平隱斜,記錄兩次隱斜度數(shù),兩個(gè)隱斜度數(shù)的差值為AC/A。

(6)融像范圍:受檢者注視特定距離(5 m或40 cm)的最佳矯正視力上一行的單行視標(biāo),在受檢者雙眼前同時(shí)不斷加BI或BO的棱鏡度,獲得模糊點(diǎn)和破裂點(diǎn),獲得破裂點(diǎn)后逐漸減小棱鏡度獲得恢復(fù)點(diǎn)。記錄模糊、破裂、恢復(fù)時(shí)所加的棱鏡度的大小,且在整個(gè)檢查過程中棱鏡度的變化應(yīng)為連續(xù)同步的。

(7)NRA:雙眼付出一定量調(diào)節(jié)和集合的基礎(chǔ)上,保持集合不變,能放松的最大調(diào)節(jié)量。檢查步驟:雙眼遠(yuǎn)距足矯,有老視者再加上近附加,環(huán)境照明良好,指導(dǎo)受檢者注視40 cm處近距注視卡的最佳矯正視力上一行視標(biāo),雙眼同時(shí)逐漸增加正鏡片,直至受檢者首次報(bào)告視標(biāo)持續(xù)模糊,記錄增加的正鏡片度數(shù)總量。

(8)BCC(融像性交叉柱鏡):遠(yuǎn)距足矯,FCC視標(biāo)放在40 cm處,JCC放在受檢者雙眼前(紅點(diǎn)垂直),近距瞳距,雙眼無遮蓋,請(qǐng)受檢者報(bào)告哪組線條比較清晰,如水平線較清晰或兩組一樣清,雙眼同時(shí)以+0.25 D逐漸增加鏡片,直至報(bào)告垂直線較清,雙眼同時(shí)減少正度數(shù),直至兩組線條同樣清晰。記錄增加的正度數(shù)。

(9)PRA:在集合保持固定的情況下,能調(diào)動(dòng)的最大調(diào)節(jié)量。檢查步驟:雙眼遠(yuǎn)距足矯,有老視者再加上近附加,環(huán)境照明良好,指導(dǎo)受檢者注視40 cm處近距注視卡的最佳矯正視力上一行視標(biāo),雙眼同時(shí)逐漸增加負(fù)鏡片,直至受檢者首次報(bào)告視標(biāo)持續(xù)模糊,記錄增加的負(fù)鏡片度數(shù)總量。

(10)AMP:調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)和調(diào)節(jié)近點(diǎn)之間距離的屈光度表示形式。移近法/移遠(yuǎn)法:受檢者一眼注視視標(biāo)(近距最佳矯正視力上一行視標(biāo)),緩慢將視標(biāo)從眼前40 cm移近受檢者,直至受檢者首次報(bào)告視標(biāo)出現(xiàn)持續(xù)模糊,記錄視標(biāo)與眼鏡平面的距離為移近法的終點(diǎn)。將視力表繼續(xù)移近受檢者使視標(biāo)模糊,然后緩慢移遠(yuǎn),直至被檢查者報(bào)告視標(biāo)再次變清晰為止。測(cè)量視標(biāo)與眼鏡平面的距離為移遠(yuǎn)法的終點(diǎn),分別換算成屈光度并取平均值為測(cè)量結(jié)果。用同樣的方法測(cè)量另一眼。

(11)調(diào)節(jié)靈敏度[26]:翻轉(zhuǎn)拍法需要完全矯正屈光不正,視標(biāo)放置在40 cm處、環(huán)境照明良好,將翻轉(zhuǎn)拍+2.00 DS的鏡片放置在受檢者眼前,開始記時(shí),一旦受檢者報(bào)告清楚時(shí)即翻轉(zhuǎn)至-2.00 DS,重復(fù)該步驟,記錄60 s內(nèi)翻轉(zhuǎn)的環(huán)數(shù)和有困難的鏡片,如果雙眼達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值,就進(jìn)行單眼測(cè)試,如也不通過,則有調(diào)節(jié)問題,如單眼通過,往往雙眼視功能異常。

(12)集合近點(diǎn):測(cè)量雙眼在保持融像的前提下的會(huì)聚能力。檢查步驟:雙眼足矯,注視視標(biāo)從40 cm 開始,逐漸移近受檢者雙眼,直至被檢查報(bào)告看到2個(gè)像或受檢者的一眼離開了注視視標(biāo),記錄該距離即為集合破裂點(diǎn);將視標(biāo)逐漸遠(yuǎn)離受檢者雙眼,直至報(bào)告雙像變?yōu)閱蜗?或雙眼回到注視視標(biāo)狀態(tài),該距離為集合恢復(fù)點(diǎn)。

5 波前像差檢測(cè)

波前像差儀是一種精密光學(xué)儀器,主要由以下幾部分組成:激光發(fā)射系統(tǒng)、眼位自動(dòng)跟蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、高敏感度CCD相機(jī)接收系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)。其基本工作原理是利用自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)監(jiān)測(cè)通過人眼瞳孔的光線,將監(jiān)測(cè)到的光線與無像差的理想光線進(jìn)行對(duì)比,通過數(shù)學(xué)處理來量化像差,從而得到波前像差平面[27]。波前像差儀分為客觀式和主觀式兩大類,客觀式像差分析儀按工作原理的不同可分為出射型像差儀、視網(wǎng)膜型像差儀(入射型)、入射可調(diào)式屈光計(jì)。

檢查方法:(1)受檢者需維持正確的固視,檢查者盡可能準(zhǔn)確定位眼球中心;(2)無需散瞳,日間自然照明條件下,在明視光瞳孔狀態(tài)下測(cè)量;(3)盡量在受檢者每次眨眼后3 s之內(nèi),即眼表淚膜破裂之前,完成1～2次圖像采集,盡可能避免淚膜破裂、眼表脂質(zhì)漂浮造成的圖像偽跡;(4)測(cè)量前不要應(yīng)用會(huì)對(duì)淚膜產(chǎn)生影響的藥物治療;(5)選中最佳的測(cè)量結(jié)果,篩選依據(jù)包括測(cè)量范圍、是否存在淚膜或睫毛偽跡、SCC圖像質(zhì)量、pupil offset數(shù)據(jù)可靠性等。

6 CS及眩光檢查

CS是人眼在空間頻率一定的條件下,區(qū)分兩個(gè)不同區(qū)域的最大能力。當(dāng)對(duì)比度降低到閾值時(shí),人眼剛好能分辨明暗條紋,此時(shí)的對(duì)比度即此空間頻率下的對(duì)比度閾值[28]。

6.1 條柵CS檢查法

條柵CS的主要檢查方法大同小異,故以Arden grating卡片為例說明。

Arden grating卡片由7張305 mm×280 mm的正弦光柵板(卡片的空間頻率分別為0.2、0.4、0.8、1.6、3.2、6.4 c·d-1)組成,這些板裝在一個(gè)移動(dòng)架上,并裝有特制光源,通過緩慢移動(dòng)不同的對(duì)比度板或改變光源的照度來測(cè)定。其檢查范圍從0.2 c·d-1到6.4 c·d-1,檢查距離57 cm。檢查時(shí),將檢查卡片放在特制的黑色檢查架子上,在某一照度條件下,從最容易識(shí)別的開始,一張張檢查,直到受檢者不能分辨正弦條紋為止。雙眼分別進(jìn)行檢查。受檢者需要仔細(xì)觀察每一張條柵圖,并告知檢查者能否辨認(rèn)。對(duì)同一只眼這樣的測(cè)試過程需要進(jìn)行多次才能繪制出CS函數(shù)曲線[29]。

6.2 視標(biāo)CS檢查法

視標(biāo)CS檢查可分為降低CS的系列視力表和固定視標(biāo)大小的CS視力表兩大類。

(1)Pelli-Robson檢查表檢查方法:Pelli-Robson檢查表為固定視標(biāo)大小的CS視力表,檢查距離為1 m (需要給予+0．75 DS矯正),光照強(qiáng)度85 cd·m-2。檢查從第一行第一組視標(biāo)(即對(duì)比度最高的一組視標(biāo))開始,從左向右分辨該組視標(biāo)內(nèi)的字母,若3個(gè)字母至少能分辨2個(gè),則認(rèn)為受檢者能夠識(shí)別該組對(duì)比度的視標(biāo),繼續(xù)檢測(cè)直到受檢者不能在一組內(nèi)識(shí)別2個(gè)視標(biāo)時(shí)為止。

(2)Mars檢查表檢查方法:此表檢查距離為0．5 m(+2．00 D矯正),推薦光照強(qiáng)度為85 cd·m-2。檢查時(shí),受檢者從第一行第一個(gè)視標(biāo)開始,逐字逐行讀出每個(gè)視標(biāo),當(dāng)出現(xiàn)兩個(gè)連貫的視標(biāo)識(shí)別錯(cuò)誤時(shí)停止檢查。以最后一個(gè)可以正確識(shí)別視標(biāo)的對(duì)比度為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分=log對(duì)比度-0．04×n(n是檢查時(shí)讀錯(cuò)視標(biāo)的個(gè)數(shù))。

7 客觀視覺質(zhì)量分析

基于雙通道技術(shù)的OQASTMⅡ視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)使用OQASTMⅡ采集和分析投影到視網(wǎng)膜上的圖像,對(duì)圖像的所有光學(xué)質(zhì)量信息進(jìn)行分析處理,從而全面掌握受檢者客觀視覺質(zhì)量[30]。

檢查方法:囑受檢者額頭和下頜分別放在額托和頜托處,檢查者調(diào)整桌面和頜托高度,使受檢者處于舒適位置,然后把設(shè)備的活動(dòng)部分向前推以盡量靠近受檢者。通過操作OQASTMII設(shè)備的操縱桿將設(shè)備從最遠(yuǎn)處向受檢者推近,直到受檢者的瞳孔清晰地顯示在屏幕上。在客觀驗(yàn)光、散射指數(shù)和視覺質(zhì)量的檢測(cè)過程中,要求受檢者放松地看著視標(biāo),可自然眨眼。有必要提醒受檢者在測(cè)量的過程中,視標(biāo)會(huì)散焦,這并不表示視力差,而是一種正?，F(xiàn)象。在測(cè)量偽調(diào)節(jié)過程中,要求受檢者努力看清視標(biāo)。最后 ,在進(jìn)行淚膜分析檢測(cè)時(shí),要求受檢者放松地看著視標(biāo),全程(20 s)盡量不要眨眼。

8 非接觸式眼表綜合分析

OCULUS Keratograph眼表綜合分析儀增加了應(yīng)用于角膜干眼的非侵入式淚膜分析軟件、RGP適配軟件、眼鏡透氧性測(cè)試以及動(dòng)態(tài)的瞳孔直徑測(cè)量功能,反映干眼性質(zhì)、程度,提供愈后效果。適用于干眼、視光驗(yàn)配眼鏡以及準(zhǔn)分子屈光手術(shù)等領(lǐng)域。

檢查方法:檢查前,先調(diào)整受檢者坐姿、頜托高度,額頭緊貼在額托上,擺正頭位,雙眼平視前方,待中心位點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)瞳孔,進(jìn)行以下檢查。

8.1 非侵入性淚膜破裂時(shí)間

檢查時(shí),在自然生理?xiàng)l件下囑咐被檢查瞬目2次,之后立即進(jìn)行檢查。將設(shè)備對(duì)焦中心對(duì)準(zhǔn)角膜頂點(diǎn),進(jìn)行非侵入性淚膜破裂時(shí)間檢查,待系統(tǒng)記錄出患眼淚膜破裂的時(shí)間及位置。

8.2 淚河高度

在測(cè)量非侵入性淚膜破裂時(shí)間之后,轉(zhuǎn)換界面后,進(jìn)行非侵入性淚河高度檢查。對(duì)受檢者的淚河圖像進(jìn)行手動(dòng)拍攝,并用系統(tǒng)內(nèi)置的測(cè)量工具對(duì)瞳孔中央正下方的淚河高度進(jìn)行測(cè)量,每位受檢者經(jīng)同一位眼科醫(yī)師檢查3次,將結(jié)果排序后取中間值為最終結(jié)果[31]。

8.3 脂質(zhì)層動(dòng)態(tài)分析

通過干涉光對(duì)脂質(zhì)層顯影拍攝,觀察脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)、色彩及涂布狀態(tài),從而評(píng)估脂質(zhì)層的厚度和穩(wěn)定性。根據(jù)厚度數(shù)值,將脂質(zhì)層質(zhì)量分為7個(gè)等級(jí),等級(jí)>5為正常。若脂質(zhì)層的厚度過薄或脂質(zhì)層消失,會(huì)導(dǎo)致淚液蒸發(fā)率增加,淚膜穩(wěn)定性下降。

8.4 眼紅分析

眼表綜合分析儀可對(duì)眼紅進(jìn)行分析處理:B級(jí)是指結(jié)膜充血,L級(jí)是指睫狀充血,檢查值以2.0為分界點(diǎn),2.0及以內(nèi)認(rèn)為是日常疲勞等造成,2.0以上為炎癥反應(yīng)造成。

8.5 瞼板腺開口

囑受檢者向上看,觀察下眼瞼中1/3區(qū)域8條臉板腺每條瞼板腺的開口狀況并進(jìn)行分級(jí),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[32]:0分為瞼板腺開口正常——圓形,無開口堵塞;1分為開口出現(xiàn)酯帽;2分為瞼板腺開口內(nèi)阻塞或開口狹窄,出現(xiàn)隆起——酯塞;3分為瞼板腺開口嚴(yán)重阻塞或萎縮——酯栓。

8.6 瞼板腺分級(jí)

囑受檢者頭部靠緊額托,放松眼部,向上或向下看,觀察瞼板腺,注意調(diào)整手勢(shì)將腺體平鋪再按下空格或踩下腳踏。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分:無缺失;1分:缺失面積<1/3;2分:缺失面積1/3～2/3;3分:缺失面積>2/3。

9 角膜生物力學(xué)檢查

隱匿的角膜擴(kuò)張性疾病是角膜屈光手術(shù)的重大安全隱患,角膜生物力學(xué)檢查結(jié)合角膜地形圖等數(shù)據(jù)有助于輕型或亞臨床角膜擴(kuò)張性疾病的早期診斷,目前臨床常用的測(cè)量活體角膜生物力學(xué)性能的儀器有Corvis ST和眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer)[33]。

9.1 Corvis ST可視化角膜生物力學(xué)分析儀檢查

Corvis ST是一款可視化的角膜生物力學(xué)分析儀,通過超高速Scheimpflug相機(jī)追蹤記錄角膜生物力學(xué)反應(yīng)的過程,然后根據(jù)記錄的圖形計(jì)算出相關(guān)生物力學(xué)參數(shù),如中央角膜厚度、眼壓、形變幅值比率、第1次壓平時(shí)的剛度參數(shù)等[34]。

檢查方法:(1)點(diǎn)擊“Corvis ST”按鈕進(jìn)入檢查程序。調(diào)整升降臺(tái)高度讓受檢者保持舒適的坐姿,囑受檢者將下巴完全放于頜托上,前額貼緊額托,頭位放正,點(diǎn)擊Chinrest按鈕或旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)節(jié)頜托高度,使受檢者左外眥角與眼位標(biāo)志線平齊,眼位高度一致性(左右移動(dòng)設(shè)備,確保雙眼在同一高度)。

(2)提前告知受檢者測(cè)量過程,避免情緒緊張而影響檢查。囑受檢者頭位放正,雙眼睜開,固視紅色固視燈。

(3)根據(jù)設(shè)備屏幕紅色箭頭指示調(diào)節(jié)手柄到合適位置時(shí)(微調(diào)至圓環(huán)中央出現(xiàn)十字光標(biāo)),設(shè)備會(huì)自動(dòng)微調(diào)并完成拍攝(也可按下手柄按鈕手動(dòng)拍攝)。測(cè)量過程中,若發(fā)現(xiàn)受檢者角膜瞳孔區(qū)未充分暴露或有睫毛遮擋,需適當(dāng)提拉受檢者眼瞼(暴露角膜瞳孔區(qū)),避免壓迫眼球的同時(shí),讓上瞼睫毛上翻。

(4)查看“QS”:顯示“OK”則檢查結(jié)果可信,顯示黃色或者紅色則應(yīng)重新檢查。觀察左下角動(dòng)態(tài)視頻,如果發(fā)現(xiàn)有睫毛干擾,建議復(fù)測(cè)。檢查完成后,結(jié)果會(huì)自動(dòng)傳輸?shù)诫娔X端,可在電腦端完成對(duì)應(yīng)報(bào)告查看及打印。

9.2 眼反應(yīng)分析儀檢查

眼反應(yīng)分析儀是由美國(guó)Reichert公司開發(fā)的一種新型的非接觸噴氣式“眼壓計(jì)”,其原理是利用可控的空氣脈沖對(duì)角膜產(chǎn)生動(dòng)態(tài)雙向壓平過程,利用電子光學(xué)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)角膜形變[35],記錄壓力結(jié)果,通過系統(tǒng)計(jì)算得到角膜滯后量和角膜阻力因子。角膜阻力因子是反映角膜硬度的參數(shù)。

檢查方法:測(cè)試時(shí),受檢者取坐位,將額托置于右側(cè)端或左側(cè)端,囑其額部置于額托上,外毗齊平眼壓計(jì)上的毗部對(duì)準(zhǔn)標(biāo)志,鼻子和下頜應(yīng)內(nèi)收,囑受檢者測(cè)試眼注視探頭中心的綠色燈光,囑受檢者眨眼幾次后,睜開雙眼注視綠色燈光,點(diǎn)擊計(jì)算機(jī)上的測(cè)量按鍵,探頭射出氣流,完成檢測(cè),退回測(cè)壓頭,信息經(jīng)眼反應(yīng)分析儀光電系統(tǒng)采集并輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理,得到一個(gè)測(cè)量的波形圖和一組測(cè)量值。

10 超廣角眼底成像

超廣角眼底成像系統(tǒng)是新一代眼底檢查儀器,具有免散瞳、超廣角、操作簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn),可以快速發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜各種類型的病變和變性,必要時(shí)再散瞳進(jìn)一步檢查,提升了診療效率[36]。

檢查方法:指導(dǎo)受檢者把下頜放在頜托上,上額緊靠額托,調(diào)節(jié)升降臺(tái)到合適高度,指導(dǎo)受檢者注視固視燈,由遠(yuǎn)到近移動(dòng)逐漸對(duì)焦,采集圖像。操作注意事項(xiàng):所有受檢者可在免散瞳正常照明條件下進(jìn)行,對(duì)于瞼裂較小或上瞼下垂的受檢者拍攝時(shí)采取提拉眼瞼的方式,盡量避免眼瞼遮擋對(duì)眼底檢查的影響。在拍攝時(shí)囑受檢者向不同的方向注視以獲得不同方向視網(wǎng)膜圖像,避免遺漏病變。每眼采集5張圖片,即1張正位圖片和4張不同眼位(鼻上、鼻下、顳上、顳下)的圖片。每位受檢者選取10張圖像清晰、未被眼瞼遮擋的圖片作為檢查結(jié)果。通過眼球轉(zhuǎn)動(dòng)可采集220°～240°眼底圖片,檢查完成后由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀,并記錄。拍攝完成后必須封閉好鏡頭,防止灰塵污染。

11 眼前節(jié)及眼底OCT

11.1 眼前節(jié)OCT

眼前節(jié)OCT是基于眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)的不同光學(xué)散射性,采用光干涉法進(jìn)行二維成像和量化分析的影像學(xué)檢查手段,可以對(duì)角膜、前房、虹膜、前房角、晶狀體等進(jìn)行成像,為開角型青光眼、閉角型青光眼、圓錐角膜、角膜病變等患者提供重要的診斷依據(jù)[37-38]。

檢查方法:需使用前段透鏡光學(xué)適配器鏡片,準(zhǔn)備工作同前,選擇掃描類型、部位、范圍及檢查眼別,掃描過程中,囑受檢者盡量睜大眼睛,不眨眼,檢查者需迅速按下拍攝快門,一眼掃描結(jié)束后,受檢者閉眼休息,頭暫時(shí)不離開托架,之后再進(jìn)行另一眼的掃描檢查。

11.2 眼底OCT

OCT可以提供眼底橫斷面的圖像,用于在檢測(cè)青光眼和視網(wǎng)膜病時(shí)進(jìn)行客觀定量測(cè)量和定性臨床分析[39]。

檢查方法:輸入受檢者信息后,囑受檢者將下頜放在頜托上,睜大眼睛注視儀器內(nèi)藍(lán)色的固視燈,通過儀器上的聚焦旋鈕調(diào)整受檢者屈光狀態(tài),調(diào)整固視燈,選擇掃描的方式line scan/circlescan/star scan/volum scan,使用手柄,對(duì)準(zhǔn)眼底反光點(diǎn)向前推進(jìn),獲得最佳光學(xué)通路,在移動(dòng)期間,注意尋找最高反射信號(hào),當(dāng)獲得最佳信號(hào)時(shí)長(zhǎng)按手柄上按鈕,進(jìn)入拍攝狀態(tài),此時(shí)需要觀察屏幕下方圖像,當(dāng)圖像處于最佳狀態(tài)時(shí),可通過手柄上按鈕進(jìn)行多次拍攝(拍攝過程即已保存圖像)。選擇具有代表性圖像進(jìn)行打印,最后對(duì)結(jié)果分析。

12 結(jié)束語(yǔ)

角膜屈光手術(shù)是常見的眼科手術(shù)之一,術(shù)前檢查是非常重要的一步,它有助于確定患者是否適合進(jìn)行手術(shù),并評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效果。角膜屈光手術(shù)術(shù)前的眼科視功能和影像學(xué)檢查包括了眼球生物學(xué)參數(shù)測(cè)量、角膜地形圖檢查、角膜內(nèi)皮鏡檢查、雙眼視功能檢查、波前像差檢測(cè)、CS及眩光檢查、客觀視覺質(zhì)量分析、非接觸式眼表綜合分析、角膜生物力學(xué)檢查、超廣角眼底成像、眼前節(jié)及眼底OCT檢查等。

選擇術(shù)前檢查項(xiàng)目的原則是確保手術(shù)的安全性和有效性,以及減少潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。每位受檢者的眼睛情況都是獨(dú)特的,所以術(shù)前檢查應(yīng)該是個(gè)體化的。醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)受檢者的眼睛情況和病史選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。在進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí),醫(yī)師應(yīng)與患者進(jìn)行詳細(xì)的討論和交流,解釋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、效果和術(shù)后注意事項(xiàng),醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)來制定適合患者的術(shù)前檢查計(jì)劃。

同時(shí)需要注意的是,術(shù)前檢查項(xiàng)目的選擇可能會(huì)因不同的手術(shù)方法而有所差異。例如,LASIK和SMILE可能需要略有不同的檢查項(xiàng)目。因此,具體的術(shù)前檢查項(xiàng)目應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者情況和選擇的手術(shù)方法來確定。

形成指南專家組成員:

執(zhí)筆專家：

邵 毅 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李 娟 陜西省眼科醫(yī)院

黎穎莉 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

俞益豐 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

胡 亮 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

譚 鋼 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

黃錦海 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

周 勝 中山大學(xué)中山眼科中心

陳 蔚 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

楊于力 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

遲 瑋 中山大學(xué)中山眼科中心

楊衛(wèi)華 深圳市眼科醫(yī)院深圳市眼病防治研究所

李植源 郴州市第一人民醫(yī)院

楊文利 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

張 慧 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳新建 蘇州大學(xué)

蘇兆安 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

邱坤良 汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心

宋秀勝 湖北省恩施州中心醫(yī)院

沈 媛 蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院深圳分院

彭 娟 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

石文卿 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院

易湘龍 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

參與起草的專家(按姓名拼音排列)：

陳 波 四川省人民醫(yī)院

陳景堯 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院

陳 俊 江西中醫(yī)藥大學(xué)

陳 序 荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)

成 喆 長(zhǎng)沙愛爾眼科醫(yī)院

鄧宏偉 暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院

葛倩敏 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

耿志鑫 天津視達(dá)佳科技有限公司

鞏倩文 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

何 媛 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

胡瑾瑜 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胡守龍 河南省兒童醫(yī)院

黃彩虹 廈門大學(xué)眼科研究所

黃麗娟 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

黃曉明 四川眼科醫(yī)院

黃永志 四川大學(xué)華西醫(yī)院

李柯然 南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

李清堅(jiān) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

李乃洋 中山市人民醫(yī)院

林 松 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院

林志榮 廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心

令 倩 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉光輝 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

劉琳琳 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

劉秋平 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉祖國(guó) 廈門大學(xué)眼科研究所

馬 健 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

邵婷婷 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

施 策 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

蘇 婷 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

唐麗穎 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

佟莉楊 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬寧波市眼科醫(yī)院

汪朝陽(yáng) 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院

王海燕 陜西省眼科醫(yī)院

王 賀 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

王 燊 北京茗視光眼科

王曉剛 山西省眼科醫(yī)院

王雪林 江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院

王 巖 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

王延嶺 邯鄲市眼科醫(yī)院

王怡欣 英國(guó)卡迪夫大學(xué)

魏 紅 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

溫 鑫 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

吳潔麗 長(zhǎng)沙愛爾眼科醫(yī)院

吳振凱 常德市第一人民醫(yī)院

楊海軍 南昌普瑞眼科醫(yī)院

楊啟晨 四川大學(xué)華西醫(yī)院

楊青華 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

楊 舒 昆明市第一醫(yī)院

楊怡然 河南省立眼科醫(yī)院

姚 勇 廣州希瑪林順潮眼科醫(yī)院

余 瑤 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

袁 晴 九江市第一人民醫(yī)院

張 冰 杭州市兒童醫(yī)院

張艷艷 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬寧波市眼科醫(yī)院

張雨晴 重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

張 真 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

趙 慧 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

鐘 菁 中山大學(xué)中山眼科中心

朱欣悅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

鄒 潔 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

利益沖突：

所有作者均聲明不存在利益沖突。本指南的制定未接受任何企業(yè)的贊助。

指南聲明：

所有參與本指南制定的專家均聲明,堅(jiān)持客觀的立場(chǎng),以專業(yè)知識(shí)、研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù),經(jīng)過充分討論,全體專家一致同意后形成本指南,本指南為中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眼科影像與智能醫(yī)療分會(huì)部分專家起草。

免責(zé)聲明：

本指南的內(nèi)容僅代表參與制定的專家對(duì)本指南的指導(dǎo)意見,供臨床醫(yī)師參考。盡管專家們進(jìn)行了廣泛的意見征詢和討論,但仍有不全面之處。本指南所提供的建議并非強(qiáng)制性意見,與本指南不一致的做法并不意味著錯(cuò)誤或不當(dāng)。臨床實(shí)踐中仍存在諸多問題需要探索,正在進(jìn)行和未來開展的臨床診療將提供進(jìn)一步的證據(jù)。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和治療手段的涌現(xiàn),未來需要對(duì)本指南定期修訂、更新,為受檢者帶來更多臨床獲益。