董凱 ，秦子茹，陳美榮 審校

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.山東省殘疾人聯(lián)合會，濟(jì)南 250012；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一類累及多種器官的結(jié)締組織病，有基因遺傳、表觀遺傳、環(huán)境因素、感染性因素等發(fā)病機(jī)制。在SLE 患者中，狼瘡腎病是最為常見的，通常在發(fā)病最初的3年內(nèi)即可出現(xiàn)[1]。1/3的SLE患者可以出現(xiàn)不同情況的視覺癥狀[2]。眼部病變可能與SLE 的活動程度相關(guān)，或是由于系統(tǒng)或局部用藥造成的[3]。

1 相關(guān)眼病

1.1 眼眶及眼周病

SLE累及眼眶和眶周的相對較少，常見的有眶周的水腫、血管炎、肌炎。癥狀多有眼癢、眼痛、眼球突出或內(nèi)陷、視力下降，眼部表現(xiàn)為球結(jié)膜水腫、以及眼外肌的活動受限等為主[4]。炎癥造成視神經(jīng)的缺血缺氧而影響視力，眶脂膜炎與盤狀狼瘡有關(guān)，眶周的皮膚可發(fā)生鱗狀或者萎縮狀病變[5]。29%的SLE患者由于缺血性疾病造成動眼神經(jīng)功能異常。也有少部分患者會出現(xiàn)眼球震顫、瞳孔異常、眼瞼痙攣以及皮質(zhì)性盲[6]。

1.2 干眼

干眼(dry eye,DE)是 SLE 患者最常見的眼部疾病之一。主要原因是淚液分泌量的減少和淚膜穩(wěn)定性的改變，而發(fā)生眼表病變[6]。DE與干燥綜合征相關(guān)。DE 的癥狀包括眼癢、眼紅、輕度的眼部刺激癥狀、異物感和眼痛。DE 最終可導(dǎo)致角膜瘢痕、角膜潰瘍、絲狀角膜炎從而發(fā)生視力下降[7]。還常見有周邊性角膜潰瘍(通常預(yù)示著疾病的活動)、間質(zhì)性角膜炎以及角膜內(nèi)皮炎等。

1.3 鞏膜炎

SLE引起的鞏膜炎也少見，發(fā)生率為 2%，但鞏膜炎會引起視力障礙，需要干預(yù)治療[8]。其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要表現(xiàn)為血管炎及肉芽腫性炎癥臨床表現(xiàn)上常見前部彌漫性鞏膜炎或者結(jié)節(jié)性鞏膜炎。也可見到鞏膜外層炎，常表現(xiàn)為眼紅，有一定自限性。

1.4 狼瘡性眼底病變

狼瘡性眼底病變是引起視力下降的主要原因。常見的眼底病變有：視網(wǎng)膜血管炎、毛細(xì)血管前小動脈阻塞、視網(wǎng)膜動脈、靜脈閉塞、視神經(jīng)病變、巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎[9]等。

1.4.1 狼瘡性視網(wǎng)膜病變

在SLE 引起的狼瘡性視網(wǎng)膜病變是僅次于干眼的眼部并發(fā)癥，其發(fā)病率約為7%～29%，是引起視力損害的最主要因素[10]。狼瘡性視網(wǎng)膜病變的病理機(jī)制主要是血管炎，以及免疫復(fù)合物、補(bǔ)體等共同參與而導(dǎo)致的微血管病變，最后因血管閉塞導(dǎo)致視力及視野的損害[5]。臨床表現(xiàn)為早期可見視網(wǎng)膜較小的出血、棉絨斑、動脈管徑變細(xì)以及毛細(xì)血管擴(kuò)張及靜脈增粗、迂曲，進(jìn)而視網(wǎng)膜水腫、滲出導(dǎo)致視力下降。中央靜脈血管閉塞可有代償?shù)男律苄纬蒣11]。

1.4.2 視網(wǎng)膜血管炎

視網(wǎng)膜血管炎是表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動靜脈的炎癥。急性的視網(wǎng)膜血管炎可嚴(yán)重影響視力。其病理機(jī)制為免疫復(fù)合物沉積于血管壁，通過免疫反應(yīng)造成血管炎癥、閉塞。SLE患者視網(wǎng)膜病變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟累積有關(guān)。常預(yù)示病情較重與最后的預(yù)后密切相關(guān)[12]。因此要早期診斷及干預(yù)治療。

1.4.3 狼瘡性脈絡(luò)膜病

SLE脈絡(luò)膜疾病可單獨(dú)出現(xiàn)或與視網(wǎng)膜疾病同時(shí)出現(xiàn)[13]，常伴 SLE 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎及神經(jīng)病變。其病理機(jī)制主要是脈絡(luò)膜毛細(xì)血管被單核炎性細(xì)胞浸潤,從而引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞。臨床表現(xiàn)為單一或多個(gè)的滲出性的視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜色素上皮脫離或者視網(wǎng)膜色素上皮病變。眼后段的疾病反映了SLE的病情控制不佳[14]。

1.4.4 視神經(jīng)病變

SLE 視神經(jīng)病變的發(fā)病率較低，為 3.6%。1%的患者視神經(jīng)病變是其唯一的表現(xiàn)[15]。其發(fā)病機(jī)制為抗體依賴的細(xì)胞毒性導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡和視神經(jīng)脫髓鞘所致；而血管炎可導(dǎo)致視神經(jīng)小血管的閉塞而發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變。視神經(jīng)缺血缺氧可以造成神經(jīng)脫髓鞘以及軸突壞死。嚴(yán)重影響視力。癥狀主要有無痛性或伴隨疼痛的視力下降、眼球運(yùn)動受限，眼病體征為視盤水腫后期出現(xiàn)視盤蒼白，視神經(jīng)萎縮，視力預(yù)后往往較差。

1.5 相關(guān)藥物對眼部損害

SLE常用的治療藥物有糖皮質(zhì)激素(激素)、羥氯喹、氯喹、抗瘧藥物等。

氯喹和羥氯喹對視網(wǎng)膜有毒性，羥氯喹的毒性要小于氯喹，用藥時(shí)間越長毒性越大，使用藥物超過5年可接近7.5%，總體發(fā)病率不超過4%[16-17]。羥氯喹的毒理機(jī)制可能與視網(wǎng)膜細(xì)胞代謝功能異常有關(guān)。羥氯喹常儲存在RPE細(xì)胞內(nèi)，往往最先累及光感受器，進(jìn)而出現(xiàn)外核層細(xì)胞的退行性變，最后RPE 細(xì)胞重新分布[18]。典型的眼底病變表現(xiàn)為雙側(cè)的靶環(huán)征。在亞洲患者中，黃斑病變多見[19]。持續(xù)用藥，出現(xiàn)黃斑囊樣水腫可能會進(jìn)一步造成視力下降；RPE 萎縮出現(xiàn)周邊視野缺損[20]。

使用抗瘧藥治療SLE在用藥前3周，可觀察到藥物沉積在角膜內(nèi)皮細(xì)胞上。長期使用激素可引起白內(nèi)障及青光眼[21]。白內(nèi)障的發(fā)生率是29%，青光眼是3%。白內(nèi)障的發(fā)病率與年齡、病程、激素用量有關(guān)。青光眼的發(fā)病率與年齡、人種、青光眼家族史、糖尿病、高血壓、高度近視以及葡萄膜炎有關(guān)。長期低劑量使用激素會增加發(fā)生青光眼及晶體后囊渾濁的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

針對SLE的治療如前文所述，多采用激素、羥氯喹、氯喹、抗瘧藥物等方法進(jìn)行治療，往往在治療疾病的同時(shí)帶來許多不良反應(yīng)，比如激素引起的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、糖尿病、胃潰瘍，精神障礙等，當(dāng)然也包括前文中提及的諸多眼部損害，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療SLE的過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，不僅不良反應(yīng)少，而且中藥聯(lián)合西藥進(jìn)行治療，還能在一定程度上減輕各種西藥帶來的不良反應(yīng)，對治療起到事半功倍的效果。

2 SLE中醫(yī)辨證論治

SLE 在祖國醫(yī)學(xué)中屬“陰陽毒”“日曬瘡”“癰證”“蝴蝶丹”等范疇[23]。SLE的病因病機(jī)不外乎外感、內(nèi)傷以及內(nèi)外合邪，外感六淫毒邪，內(nèi)有稟賦不足，肝腎虧虛，氣血虧虛，另有濕毒、熱毒、瘀血等病理因素共同導(dǎo)致本病。

2.1 分型辨證施治

SLE 是長期、慢性、多系統(tǒng)疾病，病因病機(jī)復(fù)雜，因此中醫(yī)學(xué)者們常根據(jù)不同的疾病部位、臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治。王義軍等[24]總結(jié)胡蔭奇教授的經(jīng)驗(yàn)，將 SLE 分為氣營兩燔證、陰虛內(nèi)熱證、瘀熱痹阻證、氣陰兩虛證、脾虛肝郁證、脾腎陽虛證。趙靜和曹洪欣等[25]總結(jié)了曹洪欣教授的經(jīng)驗(yàn)，將SLE的病機(jī)歸納為陰虛內(nèi)熱、瘀熱互結(jié)。治療上以滋陰清熱、活血通絡(luò)為法。湯郁等[26]將 SLE 患者的證型根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)分為熱毒熾盛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證四類。SLE中醫(yī)治療的總體原則是對疾病分型后辨證，然后組方施治。

2.2 分期辨證施治

中醫(yī)學(xué)者根據(jù)疾病的緩急將SLE分為急性活動期和慢性緩解期。根據(jù)不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治。劉曉羽和彭劍虹等[27]主張急性期涼血活血、解毒清熱，緩解期涼血活血、補(bǔ)肝脾腎、除濕通絡(luò)。黃丹云等[28]、匡唐洪等[29]總結(jié)溫成平教授的經(jīng)驗(yàn)，主張急性活動期病機(jī)以熱毒熾盛為主，治療上涼血化斑、清熱解毒；緩解期病機(jī)為邪熱漸退、陰虛內(nèi)熱，治療上宜滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰。朱福兵等[23]總結(jié)劉健教授的經(jīng)驗(yàn)，急性發(fā)作期以清熱解毒為主，兼健脾祛濕，慢性緩解期養(yǎng)陰清熱，顧護(hù)脾胃，并強(qiáng)調(diào)活血化瘀藥物在整個(gè)過程中的應(yīng)用。陳薇薇和蘇勵(lì)等[30]根據(jù)邪伏少陰理論，急性發(fā)作期以清熱解毒法、活血化瘀法、滌痰蠲飲法為主，慢性緩解期以滋陰補(bǔ)腎法為主。韓淑花等[31]總結(jié)房定亞教授的經(jīng)驗(yàn)，在治療初期因使用大量激素治療，患者常出現(xiàn)血熱瘀滯，此期主張清熱涼血;隨之在平穩(wěn)期因大劑量激素治療不良反應(yīng)的顯現(xiàn)，此期宜滋補(bǔ)肝腎;后期激素治療過程逐漸減少劑量，患者陽虛明顯，此期宜加溫補(bǔ)腎陽之品。

2.3 SLE相關(guān)眼病的中醫(yī)治療

在我國古代醫(yī)學(xué)中，受當(dāng)時(shí)時(shí)代技術(shù)的影響，沒有對SLE引起的相關(guān)眼病的明確記載，而且SLE相關(guān)眼病眾多，如前文所述，眼表及眼底均可引起相關(guān)眼病，因此在中醫(yī)治療方面也應(yīng)辨病、辨證論治，在辨病方面，根據(jù)發(fā)病部位的不同，從屬于不同的眼科疾病，如干眼歸屬于白澀癥的范疇，鞏膜炎歸屬于火疳的范疇，眼底病變則分別歸屬于絡(luò)瘀、絡(luò)損暴盲、目系暴盲等疾病的范疇，目前關(guān)于SLE相關(guān)眼病的文獻(xiàn)記載較少，大多數(shù)醫(yī)生按照SLE的全身辨證進(jìn)行眼病的中醫(yī)治療。但筆者以為，SLE相關(guān)眼病應(yīng)該體現(xiàn)辨病與辨證相結(jié)合的理念，并且體現(xiàn)眼科局部辨證與全身辨證相結(jié)合的特點(diǎn)。如SLE相關(guān)的白澀癥，在中醫(yī)眼科五輪學(xué)說中屬氣輪范疇，氣輪屬肺，因此治療上多采用清肺潤燥、養(yǎng)陰生津的治法，火疳亦屬于白睛疾病范疇，病機(jī)多屬火毒郁結(jié)兼有氣血瘀滯的特點(diǎn)，因此在治療上多用清熱散結(jié)、涼血散瘀的治法，在后期火熱傷津，治療多采用滋陰清熱的治法，絡(luò)瘀、絡(luò)損、目系暴盲屬水輪范疇，水輪屬腎，且SLE引起的眼底病變，病機(jī)復(fù)雜，多虛實(shí)夾雜，并多有痰、瘀、水等病理產(chǎn)物，因此疾病早期辨證論治，多清熱涼血為主，疾病進(jìn)一步發(fā)展，多采用活血化瘀，軟堅(jiān)化痰，利水消腫等治法，疾病后期久病傷陰，常以滋補(bǔ)肝腎為主要治法。反觀前文眾多醫(yī)家對SLE的辨證論治，相關(guān)眼病的中醫(yī)辨證論治既考慮了局部的病癥表現(xiàn)，也兼顧全身辨證的特點(diǎn)，這也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念特點(diǎn)。

3 小結(jié)

SLE 是一種嚴(yán)重的多系統(tǒng)彌漫性結(jié)締組織疾病，并發(fā)癥可影響眼球各層組織結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重的可致盲致殘，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活。SLE在治療上多采取激素、羥氯喹、氯喹、抗瘧藥物、免疫抑制劑等，眼部病變?nèi)缭鲋承砸暰W(wǎng)膜病變[33]和缺血性疾病[34]等，則可根據(jù)情況進(jìn)行局部激素注射治療[32]或眼底激光治療，效果良好，長期的西藥治療往往會引起許多全身及眼部并發(fā)癥，比如激素性高血壓、糖尿病以及白內(nèi)障、青光眼、黃斑病變等，影響患者的預(yù)后，使患者飽受痛苦。中醫(yī)辨證論治為 SLE 的治療提供新思路，其價(jià)格低廉且不良反應(yīng)少，因此更多學(xué)者注重在傳統(tǒng)的西藥治療中輔助中藥，并注重中醫(yī)理論的研究。

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