許玉紅，李娟，劉琦

卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為腦卒中后記憶力、注意力、言語、思維、執(zhí)行功能等多項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域受損[1]。PSCI嚴(yán)重影響腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)，甚至導(dǎo)致腦卒中再次發(fā)生，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PSCI發(fā)病率高達(dá)53.1%[2]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，對PSCI患者進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和突起的再生，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，逐步恢復(fù)PSCI患者認(rèn)知能力[3]。近年來隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)與認(rèn)知功能康復(fù)領(lǐng)域研究結(jié)合緊密，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)被廣泛用于各種認(rèn)知功能障礙性疾病，并取得了較好的臨床療效。本研究旨在探討計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合口服奧拉西坦膠囊治療PSCI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年6月在河南省榮軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的94例PSCI患者作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將94例患者分為對照組和觀察組各47例。觀察組男29例，女18例；平均年齡(56.83±6.39)歲；平均病程(7.64±3.61)個月；腦梗死42例，腦出血5例；合并高脂血癥16例、高血壓病28例、2型糖尿病10例。對照組男26例，女21例；平均年齡(58.17±5.94)歲；平均病程(6.58±4.59)個月；腦梗死43例，腦出血4例；合并高脂血癥12例、高血壓病30例、2型糖尿病13例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型、合并基礎(chǔ)病等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《卒中后認(rèn)知障礙患者門診管理規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；認(rèn)知障礙發(fā)生在腦卒中后6個月內(nèi)；MMSE評分：文盲＜17分，小學(xué)＜20分，中學(xué)以上＜24分；入組前1個月未服用益智藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史者；嚴(yán)重腦萎縮者；卒中前有認(rèn)知功能障礙者；伴有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能疾病。

1.3 治療方法 兩組患者給予口服奧拉西坦膠囊(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，0.4 g/粒)2粒/次，3次/d，抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓等基礎(chǔ)治療。對照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，包括記憶訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練等，1次/d，6次/周。觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用德國Hasomed計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)RehaCom，訓(xùn)練模塊包括：反應(yīng)行為、空間操作、平面操作、專注注意力、圖形記憶力、邏輯思維、計(jì)算能力、動眼訓(xùn)練、視覺搜索能力等9個模塊，1次/d，6次/周。兩組均連續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，MMSE量表包括計(jì)算力、注意力、定向力、延遲記憶等12個項(xiàng)目，總分30分，分值越高則認(rèn)知功能越好[5]。②日常生活能力量表(ADL)，ADL評分包括進(jìn)餐、穿衣、上下樓、行走、洗澡、上廁所等10個項(xiàng)目，總分100分，分值越高則日常生活能力越好[6]。③洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表(LOTCA)，包括定向力、知覺、視運(yùn)動組織、思維運(yùn)作和注意集中5 個方面，共20 個項(xiàng)目，總分91分，分值越高則認(rèn)知功能越好[7]。④Rivermead行為記憶測驗(yàn)量表(RBMT)，包括記所藏物品、記約定、圖片再認(rèn)、故事即時回憶、故事延遲回憶等12個項(xiàng)目，總分24分，分值越高則記憶能力越好[8]。⑤事件相關(guān)電位P300，事件相關(guān)電位P300反映患者認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度，P300波幅越大則患者認(rèn)知功能越好，P300潛伏期越短則患者認(rèn)知功能越好[9]。

1.5 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 基本控制：療效指數(shù)≥85%；顯著進(jìn)步：療效指數(shù)≥50%；進(jìn)步：療效指數(shù)≥20%；無變化：療效指數(shù)＜20%；惡化：療效指數(shù)＞20%[10]。療效指數(shù)＝(治療后MMSE評分－治療前MMSE評分)/治療前MMSE評分×100%，總有效率＝(基本控制＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率93.62%顯著高于對照組78.72%，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后MMSE、ADL評分比較治療前，兩組MMSE、ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組MMSE、ADL評分均升高(P＜0.05)；且觀察組MMSE、ADL評分均優(yōu)于對照組(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE、ADL評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后MMSE、ADL評分比較(±s) 單位：分

注：MMSE＝簡易精神狀態(tài)檢查量表，ADL＝日常生活能力量表。

組別 例數(shù) MMSE ADL治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 19.53±2.74 22.25±2.32 53.76±6.86 65.63±8.75觀察組 47 20.87±3.16 25.93±2.74 51.42±7.49 76.29±8.16 t值 1.482 7.856 1.753 6.648 P值 0.451 ＜0.001 0.362 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后LOTCA、RBMT評分比較治療前，兩組LOTCA、RBMT評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組LOTCA、RBMT評分均升高(P＜0.05)；且觀察組LOTCA、RBMT評分均優(yōu)于對照組(P＜0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療前后LOTCA、RBMT評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后LOTCA、RBMT評分比較(±s) 單位：分

注：LOTCA＝洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定量表，RBMT＝Rivermead行為記憶測驗(yàn)量表。

組別 例數(shù) LOTCA RBMT治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 74.53±6.74 80.25±8.32 12.13±2.21 13.06±2.78觀察組 47 75.87±7.16 87.93±7.74 11.97±2.37 14.97±2.64 t值 1.482 6.856 1.074 3.376 P值 0.251 ＜0.001 0.419 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后P300潛伏期、P300波幅比較 治療前，兩組P300潛伏期、P300波幅比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組P300 潛伏 期 縮 短(P＜0.05)，P300 波 幅 升 高(P＜0.05)；且觀察組P300 潛伏期、P300 波幅均優(yōu)于對照組(P＜0.001)，見表4。

表4 兩組治療前后P300潛伏期、P300波幅比較(±s)

表4 兩組治療前后P300潛伏期、P300波幅比較(±s)

?組別 例數(shù) P300潛伏期/ms P300波幅/μV治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 382.63±19.17 368.32±18.29 5.18±0.56 5.84±0.87觀察組 47 379.19±18.86 342.29±17.32 5.09±0.72 7.82±1.18 t值 0.742 6.349 0.543 3.646 P值 0.184 ＜0.001 0.137 ＜0.001

3 討論

PSCI是發(fā)生在腦卒中后的記憶力、注意力、言語、思維、執(zhí)行功能下降，嚴(yán)重影響腦卒中患者生活能力及生存時間。因此控制腦卒中的危險因素、預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)、延緩認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化、降低死亡率是PSCI臨床治療的主要目標(biāo)[11]?！蹲渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識2021》推薦盡早的采用藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練綜合干預(yù)治療，能有效提高PSCI患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能康復(fù)，改善患者日常生活質(zhì)量。

奧拉西坦是一種新的環(huán)狀GABA衍生物，主要作用機(jī)制是通過作用于門冬氨酸(NM-DA)受體，影響長時程增強(qiáng)(LTP)的產(chǎn)生，提高大腦皮層和海馬部位乙酰膽堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加對膽堿攝取的親和力和腦磷酸酯酶A1的活性，以達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞可塑性修復(fù)，改善學(xué)習(xí)、記憶能力和行為活動能力[12-13]。李福榮等[14]在奧拉西坦膠囊治療腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙中研究證實(shí)，奧拉西坦膠囊能有效改善患者認(rèn)知功能和生活能力。但長時間服用藥物使PSCI患者難以接受，導(dǎo)致患者依從性下降。

隨著對PSCI研究的逐漸深入，認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練越來越受到重視。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是將康復(fù)與計(jì)算機(jī)科學(xué)相結(jié)合，通過計(jì)算機(jī)來對PSCI患者的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行輔助訓(xùn)練，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和突觸再生，改善患者認(rèn)知、記憶功能[15]。與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練相比較，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確的辨識患者能力等級，對患者訓(xùn)練過程中所產(chǎn)生的錯誤動作做出有針對性的生物反饋并記錄，同時提供豐富的訓(xùn)練項(xiàng)目，通過影像、圖片、音頻等形式提高患者康復(fù)訓(xùn)練的興趣，增強(qiáng)患者的治療信心[16-17]。相關(guān)研究表明，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療，更加有利于PSCI患者認(rèn)知功能恢復(fù)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)MSE、ADL、LOTCA、RBMT評分均高于治療前和對照組，提示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療PSCI，在改善患者認(rèn)知功能、日常生活能力、記憶能力方面臨床效果更佳。分析其原因，可能是計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦膠囊能夠較好的促進(jìn)PSCI患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，在應(yīng)對外界刺激時能更好的識別信息，綜合分析處理問題，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。

為進(jìn)一步探討計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療PSCI患者臨床效果，本研究在治療前后分別檢測兩組患者的事件相關(guān)電位P300的變化。P300是事件相關(guān)電位(ERP)的一種，在事件發(fā)生后300 ms出現(xiàn)的正性電位，能瞬時記錄大腦皮質(zhì)中同步活動的錐體神經(jīng)元突觸后電位總和，反映大腦應(yīng)對刺激時認(rèn)知功能的綜合加工過程[20-21]。相關(guān)研究表明，事件相關(guān)電位P300能較準(zhǔn)確的反映腦卒中后認(rèn)知功能的變化，是PSCI早期診斷、療效評估、預(yù)后檢測的可靠指標(biāo)[9，22-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者P300潛伏期縮短、P300波幅升高，均優(yōu)于治療前和對照組。事件相關(guān)電位P300結(jié)果進(jìn)一步說明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦膠囊能夠更好的改善PSCI患者的認(rèn)知功能，具有較好的臨床療效，這與MMSE、ADL、LOTCA、RBMT評分結(jié)果一致。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療PSCI療效確切，能夠改善PSCI患者的認(rèn)知功能、記憶水平及日常生活能力。但本研究還存在一定的局限性，還需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。