謝貴華 成忠莎 萬艷平 柏曉玲 陸雅潔 滕娟 田茂琴 李業(yè)濤 易一樂

(1.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；3.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 貴定 550081)

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)(mechanical heart valve replacement,MHVR)是指將人工合成材料制成的金屬瓣膜置換病變瓣膜的手術(shù)，機(jī)械瓣膜具有較高的耐受性和持久性，但需要終生服用華法林抗凝，由于該藥有效范圍窄，并且受患者年齡、飲食、生活習(xí)慣、環(huán)境、其他藥物、其他疾病和基因等多種因素的綜合影響，其療效的個體差異性較大，華法林服用過多容易導(dǎo)致出血，華法林服用不足易引起栓塞，故而難以準(zhǔn)確把握劑量，因此需要定期監(jiān)測凝血機(jī)制和及時調(diào)整華法林劑量，以達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)。有研究報道，MHVR后的主要并發(fā)癥為與服用華法林相關(guān)的并發(fā)癥，占所有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%[1]。本研究團(tuán)隊前期研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，治療依從性差的大部分為農(nóng)村患者，距離三甲醫(yī)院較遠(yuǎn)，路費(fèi)貴，大部分就近醫(yī)院的醫(yī)療水平低，部分地區(qū)醫(yī)院化驗(yàn)室不能檢驗(yàn)?zāi)獧C(jī)制、部分醫(yī)生不能調(diào)整華法林劑量等。如何對出院患者實(shí)施連續(xù)性的健康教育并保證健康教育模式可行、有效是近幾年研究人員關(guān)注重點(diǎn)。2009年美國臨床護(hù)理專家Ryan通過整合“健康信念理論模式”、“自我調(diào)節(jié)理論”“社會促進(jìn)理論”等相關(guān)理論模式的核心思想中提出的一種整合型理論即健康行為改變整合理論(the integrated theory of health behavior change,ITHBC)[4]。鑒此，本研究團(tuán)隊擬結(jié)合ITHBC從微信平臺上對MHVR后出院患者進(jìn)行延續(xù)性的護(hù)理，降低患者出院后不良事件的發(fā)生，提高自我管理健康行為，提高患者的抗凝效果及抗凝治療滿意度。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2019年12月-2021年10月 在貴州省人民醫(yī)院心外科行MHVR后的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MHVR后患者。(2)有完全民事行為能力，年齡18～70歲，無認(rèn)知功能障礙。(3)不合并其他嚴(yán)重的慢性疾病如冠心病，糖尿病，腦梗無或者腦出血后活動受限，惡性腫瘤，嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：不自愿加入該研究的患者；既往或目前患有精神疾病患者；居住地?zé)o法連接網(wǎng)絡(luò)的患者或手機(jī)不能連網(wǎng)者。最終納入170例患者，本研究已通過貴州省人民醫(yī)院倫理委員會審查[倫理號：(2020)395號]。按入院時間先后順序分為對照組和觀察組，每組為85例。觀察組平均年齡(47.59±10.22)歲，對照組平均年齡(47.63±8.80)歲。2組患者其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 [例(百分率，%)]

1.2方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)健康教育：責(zé)任護(hù)士定期向患者詳細(xì)講解MHVR后的注意事項(xiàng)以及華法林相關(guān)知識。出院前做好健康宣教，再次詳細(xì)向患者講解傷口、飲食、定期復(fù)查、按時服藥等注意事項(xiàng)。發(fā)放健康手冊，叮囑保存好每次復(fù)查結(jié)果。出院后1個月和出院3個月分別進(jìn)行電話回訪。

1.2.2觀察組 采取以ITHBC為基礎(chǔ)的健康教育方法。

1.2.2.1建立微信群 研究者在常規(guī)健康教育模式基礎(chǔ)上利用微信平臺的延續(xù)性護(hù)理模式進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，建立“心連心”微信群，由1名副主任醫(yī)生、護(hù)士長、2名責(zé)任護(hù)士(主管護(hù)師)、1名研究生組成，采用“一對多”及“一對一”模式推送疾病相關(guān)知識、健康與康復(fù)指導(dǎo)、患者不良癥狀、溫馨提醒等。將本組的患者出院前邀請進(jìn)入同一個微信群里，以便出院后及時與患者保持良好的溝通。

1.2.2.2強(qiáng)化疾病相關(guān)知識，提高患者知識，增強(qiáng)患者信念 圍繞ITHBC為基礎(chǔ)的健康教育模式，提高患者對MHVR后相關(guān)知識的了解，出院前評估患者對疾病相關(guān)知識了解的程度，如“您知道您需要每天服用抗凝藥嗎？”“您知道華法林的作用和副作用嗎？”“您知道要終生復(fù)查凝血機(jī)制嗎？”“您知道怎樣進(jìn)行運(yùn)動嗎？”。根據(jù)這些問題的相關(guān)知識宣教，出院前再次向患者詳細(xì)講解并同時發(fā)放健康手冊。出院后每周定時在微信群里發(fā)送健康相關(guān)知識，每日及時在線解答患者的疑問，反復(fù)講解服用華法林的注意事項(xiàng)、華法林的作用和副作用，提高患者的知識信念意識，同時邀請2個手術(shù)后10年的患者現(xiàn)身說法，解除患者的顧慮，積極配合治療，堅定信念，增加患者對未來的信心。

1.2.2.3患者自我管理方法 出院前指導(dǎo)患者掌握相關(guān)知識，提高自我管理能力。出院后每日在微信群里發(fā)布群公告，提醒復(fù)查及每日19∶00提醒患者服用華法林，制定康復(fù)計劃，戒煙戒酒、規(guī)律休息、合理飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動，推薦每周運(yùn)動3～5次，每次運(yùn)動30 min，運(yùn)動程度以自我疲勞為最大限度；指導(dǎo)患者如何自測生命體征和如何進(jìn)行6 min步行運(yùn)動試驗(yàn)。出院1個月內(nèi)進(jìn)行電話和微信動機(jī)性訪談，如“您每天都按時服藥嗎”“您按時復(fù)查了嗎？”“您知道自己應(yīng)該采取怎樣的措施來促進(jìn)您的健康嗎？”“您每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動了嗎？”“您知道吸煙喝酒對身體的危害嗎？”“您知道哪些食物、藥物對華法林有影響嗎？”及時了解患者對疾病管理所處的行為改變階段，評估對疾病的危險因素，評估患者存在的不良生活習(xí)慣和行為習(xí)慣以及與疾病的相關(guān)危險因素，激發(fā)患者主動參與以達(dá)到近期結(jié)果即形成良好的健康行為。

1.2.2.4加強(qiáng)與患者家屬溝通，取得家屬及社會的支持和配合 向患者及家屬詳細(xì)講解心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需要終身服藥，終身復(fù)查，以最大努力幫助患者取得家屬的支持，包括醫(yī)療費(fèi)用、身體關(guān)愛、精神支持等，囑咐家屬按時帶患者復(fù)查、督促患者及時服藥、關(guān)心患者的心理和身體、減輕患者的思想負(fù)擔(dān)。出院后3個月再次進(jìn)行電話回訪和微信訪談，了解患者所處的疾病管理狀態(tài)以及家屬和社會支持狀態(tài)。同時鼓勵患者有疑問可以在群里提出來，為患者提供在線問答，及時解答患者疑問。激發(fā)患者與大家分享患病和治療的感受，病友之間互相學(xué)習(xí)、互相溝通，達(dá)到互幫互助、共促良好的健康狀態(tài)的遠(yuǎn)期結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo) 出院后3個月，對2組患者進(jìn)行回訪，通過問卷星和微信發(fā)放服藥依從性問卷和抗凝治療滿意度量表各170份，剔除對照組無效問卷各2份，觀察組收回問卷各85份，對照組收回問卷各83份。

1.3.1服藥依從性(Morisky)量表 該量表為Morisky[5]團(tuán)隊開發(fā)，用來評估患者的服藥依從性，具有良好的信效度。本團(tuán)隊人員通過Morisky團(tuán)隊培訓(xùn)，并取得作者本人的授權(quán)使用?？偭勘頌?分，<6分為依從性低，總分6～7.75分為依從性中等，總分8分為依從性較好。

1.3.2患者的抗凝治療滿意度量表(the anti-clot treatment scale，ACTS) 取得原作者的授權(quán)，前期已經(jīng)引進(jìn)該量表并對其行信效度檢驗(yàn)，中文版量表信效度較高，累積方差貢獻(xiàn)率為56.38%，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.870，重測信度為0.929，總分80分；分?jǐn)?shù)越高，抗凝治療滿意度越高[6]。

1.3.3治療范圍內(nèi)的時間百分比(time in therapeutic range,TTR) 是指患者在一定隨訪期間內(nèi)維持目標(biāo)值(International standard ratio，INR)的時間占總時間的比值；TTR越大表示抗凝效果越好。TTR計算方法采用線性插值法，TTR=目標(biāo)INR范圍內(nèi)總時間/總復(fù)查時間。近年來被認(rèn)為是評價抗凝治療質(zhì)量的最好指標(biāo)[7-10]。TTR>65%認(rèn)為是INR比較穩(wěn)定的界限，TTR>50%是可以接受的[11]。

1.3.4復(fù)查依從性 計算方法：及時遵醫(yī)囑復(fù)查的患者數(shù)除以總觀察對象數(shù)。

2 結(jié)果

2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

近年來出院后延續(xù)性健康教育和行為干預(yù)已被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的效果。王海燕等[12]研究表明，行為干預(yù)和健康教育能夠改善非臥床腹膜透析患者生活質(zhì)量水平、減少消極情緒。健康教育和行為改變能提高乳腺癌患者自我管理[13]。

3.1基于ITHBC的健康教育對服藥依從性的影響 華法林是抗凝治療中最經(jīng)典的藥物[14]，藥物治療成功與否與服藥依從性有密切關(guān)系。華法林對于MHVR術(shù)后患者預(yù)防血栓有很好的效果，但其治療窗口期窄，必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議服用，漏服或多服均會對患者造成不良影響。婁瑛巧等[15]研究表明，隨著時間的延長，患者或家屬對抗凝治療逐漸松懈，隨意增減藥物劑量甚至停止服用。國內(nèi)外研究人員為提高華法林服用依從性也采用了各種有效的方法，如王麗寧[16]通過微信平臺對患者進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，提高了患者的華法林的服用依從性。本研究借助微信平臺，將ITHBC的健康教育模式應(yīng)用于患者中，由于患者文化程度多不高、對信息及知識的接受能力較差，我們早期將華法林的相關(guān)知識、注意事項(xiàng)發(fā)送至微信群中，同時對患者采取動機(jī)性訪談技巧與其一對一訪談，并教會患者自我監(jiān)測與并發(fā)癥的識別，提高自我管理。如每日19∶00定時發(fā)布群公告提醒患者服藥，以免漏服，取得了良好的效果，服藥依從性量表評分觀察組得分為(7.48±0.96)分，而對照組得分為(6.34±1.56)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2基于ITHBC的健康教育對復(fù)查依從性的影響 由于心臟瓣膜手術(shù)技術(shù)要求高，監(jiān)護(hù)能力、護(hù)理水平等均會影響到基層醫(yī)院對該手術(shù)的開展以及術(shù)后延續(xù)治療，而部分患者來自農(nóng)村或較偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件不佳，交通不便利，醫(yī)療可及性較差，導(dǎo)致復(fù)查依從性較低[17]。本研究結(jié)果顯示：觀察組復(fù)查依從率為97.7%，對照組為58.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。近年來國內(nèi)外研究人員為提高患者抗凝復(fù)查依從性也采取了一些措施并取得了一定的效果，如許琳輝[18]采用5E理論、陶家紅[19]采用延續(xù)性護(hù)理提高了患者的復(fù)查與抗凝依從性，與本研究結(jié)果一致。

3.3基于ITHBC的健康教育對抗凝效果及抗凝治療滿意度的影響 目前TTR被認(rèn)為是評價抗凝治療質(zhì)量實(shí)驗(yàn)室客觀數(shù)據(jù)的最佳指標(biāo)。本研究干預(yù)組TTR高于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著“以人為中心”的健康服務(wù)理念的深入，對患者治療質(zhì)量的評價除了觀察客觀實(shí)驗(yàn)值以外，患者的主觀感受即滿意度也是一項(xiàng)重要的評價指標(biāo)。抗凝治療滿意度采用前期引進(jìn)的ACTS量表評價，通過評價患者對抗凝治療的麻煩、負(fù)擔(dān)以及藥物、食物等主觀影響，判斷患者的抗凝治療滿意度。從表2可以看出觀察組的滿意度高于對照組，P<0.05。觀察組通過微信平臺采用基于ITHBC的健康教育，提高了抗凝治療滿意度。

綜上所述，健康教育是患者康復(fù)和二級預(yù)防的重要措施，促進(jìn)患者建立良好的健康行為習(xí)慣和提高自我管理能力具有重要的作用。我們依托微信平臺，將基于ITHBC的健康教育模式應(yīng)用于MHVR術(shù)后出院患者中，提高了患者的服藥和復(fù)查依從性，提高患者的自我管理能力，最終提高了患者的抗凝效果及抗凝治療滿意度。