傅麗琴 戚華麗 范凱杰

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院護(hù)理部，浙江 杭州 310014)

骨質(zhì)疏松性骨折系患者在日常生活中，受到輕微外力或通常不會(huì)引起骨折的外力時(shí)發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility fracture)。老年髖部骨折是脆性骨折中的一種常見且嚴(yán)重的類型，其治療費(fèi)用高，恢復(fù)周期長，給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。其1年內(nèi)病死率為30%，而3年內(nèi)病死率高達(dá)40%[2]。研究表明，有脆性骨折史的患者，再發(fā)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為正常人骨折風(fēng)險(xiǎn)的2倍[3]，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)在第1年內(nèi)最高[4]。再發(fā)骨折可增加患者的病殘率、病死率以及社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就目前而言，對(duì)脆性骨折的治療目標(biāo)主要為恢復(fù)骨的連續(xù)性，促進(jìn)患肢愈合[5]，而對(duì)骨折術(shù)后長期跟蹤、隨訪、再次創(chuàng)傷的關(guān)注度不夠。本研究成立延續(xù)護(hù)理小組，針對(duì)老年髖部骨折術(shù)后居家康復(fù)的患者，制定和實(shí)施術(shù)后1年內(nèi)的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，與患者及其照顧者進(jìn)行多模式互動(dòng)，評(píng)估康復(fù)效果，旨在對(duì)易發(fā)生脆性骨折的患者進(jìn)行早期干預(yù)，以降低再發(fā)跌倒骨折的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以2020年1月-2021年7月在浙江省人民醫(yī)院骨科的老年脆性髖部骨折術(shù)后準(zhǔn)備出院的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影響學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和骨密度檢測等明確診斷為老年髖部骨折[6]，年齡≥65歲；神志清楚、思維能力及判斷力正常，同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并偏癱、截癱等患者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；放療、化療、激素治療等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的85例患者分為對(duì)照組42例和觀察組43例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)電話隨訪模式的延續(xù)護(hù)理：出院前全面指導(dǎo)患者防跌、服藥注意事項(xiàng)和康復(fù)鍛煉方法。出院后1周、2周、3周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年由責(zé)任護(hù)士各電話隨訪1次，內(nèi)容包括：防跌知識(shí)的知曉情況、藥物和飲食、康復(fù)鍛煉、輔助器具使用、自理能力等。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年患者回醫(yī)院復(fù)診，由研究小組成員進(jìn)行評(píng)估，了解患者康復(fù)情況,有否發(fā)生跌倒骨折，隨訪期1年。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施多模式互動(dòng)的延續(xù)護(hù)理：(1)出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括視力、輔助器具的使用、營養(yǎng)、雙下肢肌力及平衡能力等。(2)指導(dǎo)患者關(guān)注浙江省人民醫(yī)院微信服務(wù)號(hào)，居家期會(huì)通過健康大管家平臺(tái)推送健康信息。(3)發(fā)放抗骨質(zhì)疏松服藥提示卡，分別以“太陽”“月亮”“注射器”等圖標(biāo)表示早上、傍晚和去社區(qū)醫(yī)院注射用藥，囑患者每次用藥后用“你真棒”小印章加蓋、記錄，并在提示卡的背面粘貼所用藥物的圖片、藥理作用、用法和注意事項(xiàng)等。(4)早期入戶隨訪指導(dǎo)：出院后1周安排家庭訪視1次，根據(jù)老年人居家防跌評(píng)估量表(home fall hazards assessment，HFHA)[7]，對(duì)老人居所的室內(nèi)燈光、地面、廚房、浴室、樓梯、臺(tái)階、住房外面及周邊等相關(guān)設(shè)施、布置及用品做全面評(píng)估，排除可能的隱患。同時(shí)評(píng)估患者下床活動(dòng)情況：如站立時(shí)間、行走距離、輔助器具使用、藥物服用、飲食與康復(fù)鍛煉等。(5)可視化實(shí)時(shí)互動(dòng)：通過健康大管家平臺(tái)向患者點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地推送康復(fù)知識(shí)圖文信息和視頻，包括用藥與飲食、運(yùn)動(dòng)與戒煙限酒、助行器使用方法、康復(fù)訓(xùn)練方法、日常生活指導(dǎo)、防跌視頻、康復(fù)鍛煉視頻等。小組成員針對(duì)個(gè)體問題隨時(shí)進(jìn)行答疑解惑，給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)診前，預(yù)約好醫(yī)生到病區(qū)進(jìn)行復(fù)查，并由研究小組成員進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)價(jià)。

1.3.1Harris 髖關(guān)節(jié)功能量表(harris hip score，HHS)評(píng)分 HHS是由 Harris[8]于 1969 年編制的評(píng)價(jià)髖部疾病康復(fù)效果的量表。主要包括 4個(gè)維度，即疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度(5分)，總分為100分。得分越高，功能障礙越少。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.874和0.869[9]。

1.3.2SF-36生活質(zhì)量量表[10]評(píng)分 包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面36個(gè)條目，統(tǒng)計(jì)各條目計(jì)分，轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分：轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/可能分?jǐn)?shù)范圍×100，8個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)分值之和為SF-36總得分，為0～100分，得分越高，說明生命質(zhì)量越高。

1.3.3服藥依從性 出院后1年，使用Morisky藥物依從性量表(8-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)[11]對(duì)2組患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表共有8個(gè)問題，1～7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”記0分，答“否”記1分，其中第5題反向記分；第8題備選答案為“所有時(shí)間”“經(jīng)常”“有時(shí)”“偶爾”“從不”，分別記0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。量表滿分為8分，得分8分為依從性高，得6～7分為依從性中等，<6分為依從性低。

1.3.4再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率 記錄患者出院后1年再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.12組患者不同時(shí)間點(diǎn)HHS評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分比較及其交互效應(yīng) 見表2和表3。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HHS評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

表3 2組患者HHS評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分交互效應(yīng)

2.22組患者出院1年后服藥依從性、再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率比較 見表4。

表4 2組患者出院1年后服藥依從性、再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率比較

3 討論

3.1多模式互動(dòng)的延續(xù)護(hù)理能提高患者抗骨質(zhì)疏松治療的依從性，降低再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn) 骨質(zhì)疏松性骨折多由于輕微外傷引起，最主要的原因是跌倒[12]，因此預(yù)防和干預(yù)跌倒發(fā)生是保障患者術(shù)后安全康復(fù)的基本措施[13]。姜玉等[14]采用隨機(jī)抽樣的方法對(duì)骨質(zhì)組和非骨質(zhì)疏松癥組患者進(jìn)行問卷調(diào)查分析，結(jié)果骨質(zhì)疏松癥組的跌倒發(fā)生率(14.6%)和多次跌倒率(2.1%)，均高于非骨質(zhì)疏松癥組(分別為11.1%和0.5%)，說明骨質(zhì)疏松癥患者為跌倒骨折高危人群，應(yīng)系統(tǒng)性、持續(xù)性地進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。老年人認(rèn)知和記憶力逐漸減退，因此，本研究小組特設(shè)計(jì)和制作了個(gè)性化的服藥提示卡和小印章，以各種圖標(biāo)分別表示不同時(shí)間、不同方法用藥，并囑患者蓋章記錄，以減少藥物漏服。定期電話隨訪，通過健康大管家平臺(tái)推送圖文宣教信息，確?；颊呓】嫡兆o(hù)服務(wù)在不同醫(yī)療場所或照護(hù)水平變化時(shí)的延續(xù)性和協(xié)調(diào)性[15]，以提高患者骨質(zhì)疏松癥知識(shí)水平，提升自我效能。結(jié)果：出院后1年觀察組患者的服藥依從性等級(jí)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2多模式互動(dòng)的延續(xù)護(hù)理能提升患者康復(fù)效果，降低老年髖部骨折術(shù)后再次跌倒發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量 老年髖部骨折患者術(shù)后害怕再次跌倒，早期不愿下床活動(dòng)，為解除患者害怕跌倒的戒備心理，改善術(shù)后康復(fù)環(huán)境是防止跌倒發(fā)生的關(guān)鍵[7]。研究小組成員在出院后1周進(jìn)行家庭訪視，針對(duì)老人住所現(xiàn)存不安全環(huán)境問題提出優(yōu)化改造建議，無法實(shí)施改造的危險(xiǎn)環(huán)境做好醒目標(biāo)志，指導(dǎo)患者加強(qiáng)危險(xiǎn)防范意識(shí)。同時(shí)評(píng)估患者康復(fù)效果，對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理問題實(shí)施針對(duì)性的健康宣教。通過積極治療骨質(zhì)疏松癥，加強(qiáng)環(huán)境致跌危險(xiǎn)因素的評(píng)估和改造，開展多種形式的健康教育、生活方式干預(yù)、康復(fù)鍛煉等多管齊下預(yù)防跌倒，避免再次跌倒所致的骨折對(duì)老年健康造成的不良影響，以提高患者生活質(zhì)量。本研究觀察組的HHS評(píng)分在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均高于對(duì)照組，出院后1個(gè)月、3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月也高于對(duì)照組，出院后1個(gè)月、3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組出院后1年的再次跌倒發(fā)生率和再次骨折發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3居家康復(fù)隨訪模式和方法的選擇 傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理通常使用電話隨訪、家庭隨訪和門診隨訪等形式，但電話隨訪的不可視性，無直觀圖像的傳輸[16]，家庭隨訪和門診隨訪又受距離、人力資源等的限制，隨訪次數(shù)有限[17]，智能手機(jī)具有較強(qiáng)的靈活性，但脆性髖部骨折患者多為老年人，其使用微信、QQ及信息獲取能力一般都較低[18]。因此，考慮現(xiàn)有資源，研究組采用健康大管家平臺(tái)支持下的多模式互動(dòng)的延續(xù)護(hù)理，綜合運(yùn)用電話遠(yuǎn)程指導(dǎo)、上門回訪、門診隨訪、遠(yuǎn)程推送圖文信息和音視頻等的優(yōu)點(diǎn)，減少信息交流的誤差，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在居家康復(fù)期不同階段出現(xiàn)的問題，進(jìn)一步提高了康復(fù)效果，降低了患者再次跌倒骨折的發(fā)生率。

綜上所述，多模式互動(dòng)的延續(xù)護(hù)理，可提高患者治療的依從性，降低再次跌倒的發(fā)生率，避免跌倒所致的骨折對(duì)老年健康造成的不良影響，提高患者生活質(zhì)量，臨床上值得推廣。本研究樣本量較小，且為單中心研究，因此需要更多、范圍更大的多中心聯(lián)合隨機(jī)試驗(yàn)，從而進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。