徐敏 邵愛敏

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過乳暈入路進(jìn)行病灶的切除，具有隱形疤痕的作用,可以實(shí)現(xiàn)頸部無切口，達(dá)到很好的美容效果，但有部分觀點(diǎn)認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)因?yàn)橐⑵は峦ǖ兰笆中g(shù)空間，其創(chuàng)傷更大[1]。壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum，PG)是一種以中性粒細(xì)胞浸潤和破壞為特點(diǎn)的反應(yīng)性炎性皮膚病，于1930年由Brusting首次報(bào)道，目前病因不明[2]，會發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后。術(shù)后PG(postoperative PG， PPG)是一種罕見的以手術(shù)切口處發(fā)生壞疽性膿皮病為特點(diǎn)，常發(fā)生于術(shù)后4 d到6周，常被誤診為創(chuàng)面感染[3]。流行病學(xué)[4]顯示，PG在世界范圍內(nèi)發(fā)病率不同，美國發(fā)病率約為58例/每百萬人年，英國則為6例/每百萬人年，我國尚無確切數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，國外對PPG報(bào)道多以案例為主。其發(fā)生機(jī)制不清楚，目前認(rèn)為中性粒細(xì)胞的功能障礙和白介素-8等細(xì)胞因子的二次釋放可能是其驅(qū)動因素[5]。臨床表現(xiàn)主要為單發(fā)或多發(fā)的皮膚潰瘍伴疼痛感，常累及胸部、腹部，尤其是女性乳房多見，這可能是由于存在于乳腺導(dǎo)管中的微生物制劑增強(qiáng)皮膚對中性粒細(xì)胞的反應(yīng)[6]，國內(nèi)對于乳房手術(shù)相關(guān)的PPG鮮有報(bào)道。目前，外科醫(yī)護(hù)工作者對PPG認(rèn)識不足，PPG診斷困難；在處理創(chuàng)面時(shí)，患者疼痛明顯，依從性差；PPG傷口要比單純的膿皮病傷口處理起來更加復(fù)雜化；PPG病程長，易反復(fù)發(fā)作，留有疤痕。術(shù)后壞疽性膿皮病較傳統(tǒng)意義上

的壞疽性膿皮病有其自身特殊的臨床特點(diǎn)[7]。一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)壞疽性膿皮病，會增加患者的痛苦，對術(shù)后的治療和護(hù)理也提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。2021年8月我院普外科治療了1例腔鏡甲狀腺術(shù)后并發(fā)壞疽性膿皮病的患者。國內(nèi)尚無經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)后發(fā)生膿皮病的報(bào)道。經(jīng)精心護(hù)理，患者預(yù)后良好，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析，將護(hù)理體會和經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，54歲?；颊咭蝮w檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)至我院行外科手術(shù)治療。青霉素過敏史，新冠疫苗接種史，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，于2021年8月24日在全麻下行胸乳入路腔鏡甲狀腺腫塊切除術(shù)，手術(shù)順利，給予術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理。術(shù)后第3天(8月27日)開始，患者出現(xiàn)高熱：39.3 ℃。查血：白細(xì)胞15.3×109/L，中性粒細(xì)胞90.0%，C-反應(yīng)蛋白測定：39.88 mg/L。遂予可樂必妥、氨曲南抗感染治療。之后3 d高熱反復(fù)，一般物理降溫和解熱鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用后，效果不明顯。術(shù)后第6天(8月30日)查血：白細(xì)胞14.4×109/L，中性粒細(xì)胞80.0%，C-反應(yīng)蛋白測定：112.72 mg/L。予以魚石脂軟膏每日換藥。改用美羅培南1 g 靜脈輸液2次/d、利奈唑胺0.6 g靜脈輸液2次/d聯(lián)合抗感染治療。放入頸部和劍突下皮膚隧道引流管，予輕負(fù)壓加強(qiáng)皮下隧道感染引流。術(shù)后第9天(9月2日)患者仍然反復(fù)發(fā)熱，予皮下隧道導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行硫酸慶大霉素注射液32萬U+生理鹽水250 mL沖管，9月3日查血白細(xì)胞23.3×109/L，中性粒細(xì)胞89.6%，C-反應(yīng)蛋白測定：128.92 mg/L。一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：無細(xì)菌生長。繼續(xù)皮下隧道感染處沖洗，胸前區(qū)皮膚換藥保守治療。組織疑難病例討論，皮膚科會診，自身抗體檢測示：抗核抗體(antinuclearantibody，ANA)呈陽性。皮膚科專家診斷為壞疽性膿皮病。使用地塞米松10 mg靜脈輸液每日，局部皮膚使用硫磺嘧啶銀換藥。之后5 d體溫趨于平穩(wěn)，9月7日改地塞米松5 mg/d靜脈輸液。9月9日體溫正常，頸部皮膚紅腫好轉(zhuǎn)，拔除隧道引流管，改口服醋酸潑尼松片5 mg每日。9月12日查血：白細(xì)胞5.9×109/L，中性粒細(xì)胞31.0%，C-反應(yīng)蛋白測定：5 mg/L。查體：胸前區(qū)壞疽性膿皮病傷口明顯好轉(zhuǎn)，滲出少，無明顯疼痛，無發(fā)熱。繼續(xù)予硫磺嘧啶銀換藥，改頭孢克肟100 mg,3次/d口服。9月14日傷口破潰處愈合，予出院，皮膚科門診隨訪。出院后，繼續(xù)回訪，半年后胸前區(qū)紅色范圍縮小至5 cm×6 cm，表皮平整無破損。

2 護(hù)理

2.1創(chuàng)面和隧道護(hù)理

2.1.1術(shù)后第3日 查體見患者胸前區(qū)皮膚3 cm×6 cm紅腫，無皮損，伴輕微觸痛感，疼痛評分3分。結(jié)合血象和體征，考慮傷口皮膚隧道感染。以抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥物治療，局部無特殊處理。

2.1.2術(shù)后第6日 胸前區(qū)皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至10 cm×13 cm并伴有灼痛感，疼痛評分5分，表皮完整。予以魚石脂軟膏每日換藥。先局部用生理鹽水棉球擦拭紅腫部位，待干后，將魚石脂軟膏用棉簽輕輕涂抹在患處。胸前區(qū)暴露，不覆蓋任何敷料。次日，先用生理鹽水濕化前1 d涂抹的軟膏后，用棉球輕輕拭去。由于魚石脂呈棕黑色，須徹底擦干凈后，才可以重新消毒敷藥的程序。如果清理殘留藥膏不徹底，會影響患處皮膚的觀察及后續(xù)消毒的作用。協(xié)助外科醫(yī)生，在皮下隧道內(nèi)放置引流管，輕負(fù)壓加強(qiáng)皮下隧道感染引流，留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)士傷口護(hù)理時(shí)，不僅要處理皮膚表面?zhèn)诙乙幚硎中g(shù)隧道的傷口，需要制定個性化的處理方案?；颊咂は滤淼廊菀追e液且不易觀察，置入引流管可以便于觀察，有效管理傷口滲液，維持傷口濕潤平衡。

2.1.3術(shù)后第9日 胸前區(qū)皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至16 cm×17 cm并伴有灼痛感，疼痛評分6分，出現(xiàn)張力性水泡和散在的破潰。沖洗傷口后，可見基底90%紅色，10%黃色，邊界不清，少量滲出液，傷口觸痛明顯。由于魚石脂軟膏不得用于皮膚破潰處，故改用硫磺嘧啶銀進(jìn)行局部胸前區(qū)皮膚換藥保守治療。配制生理鹽水250 mL+慶大霉素32 U溶液，采用10 mL 注射器抽取適量，以1 mL/s速度通過皮下隧道放置的引流管，進(jìn)行每日兩次沖洗皮下組織，加強(qiáng)引流，控制感染。至引流液培養(yǎng)結(jié)果示：無菌生長后，改用生理鹽水沖管，2次/d。通過皮膚表面換藥及皮下隧道的局部沖洗，雙管齊下控制感染。PPG創(chuàng)面具有變形和擴(kuò)展的特點(diǎn)，所以創(chuàng)面在活動期不宜清創(chuàng)，可通過有效的傷口清洗降低傷口細(xì)菌負(fù)荷，減輕患者疼痛感。此時(shí)，患者傷口破潰容易發(fā)生感染且疼痛明顯，應(yīng)以預(yù)防感染減輕疼痛為主。硫磺嘧啶銀能夠抗菌且有收斂的作用，皮下隧道則采取藥物沖洗的方法預(yù)防感染，傷口敞開則可以避免換藥時(shí)揭取敷料引起的疼痛和新鮮肉芽組織的破壞。

2.1.4術(shù)后第14日 胸前區(qū)皮膚紅腫好轉(zhuǎn)，縮小至10 cm×14 cm，患處再無新的水泡生長，繼續(xù)予硫磺嘧啶銀換藥。隧道傷口引流液量少且顏色無異常，拔除隧道引流管。措施有效，繼續(xù)上述措施。此時(shí)傷口正處于組織上皮化進(jìn)程，創(chuàng)造有利條件加快創(chuàng)面愈合。護(hù)士操作應(yīng)該輕柔、減少換藥次數(shù)，避免換藥操作帶來的新生肉芽組織的破壞。

2.1.5出院日 傷口破潰處愈合明顯好轉(zhuǎn)，紅腫面積9 cm×11 cm。壞疽性膿皮病傷口愈合后，受損輕的會出現(xiàn)皮膚黑色素沉著，受損重的皮膚可有瘢痕，愈后皮膚較易過敏瘙癢，并且局部干燥脫皮。指導(dǎo)患者予賽膚潤液體敷料輕揉按摩局部皮膚， 1～2 次/d，以營養(yǎng)及滋潤局部干燥皮膚，減輕瘙癢，保護(hù)傷口避免再次損傷。通常此類患者傷口愈合留有大面積疤痕，治療效果低于患者預(yù)期，告知患者瘙癢是傷口愈合的現(xiàn)象，增強(qiáng)患者信心。創(chuàng)面愈合是一個非常復(fù)雜的過程，受到很多因素的影響，傷口評估是傷口護(hù)理的第一步，也是非常重要的步驟，根據(jù)傷口動態(tài)評估結(jié)果選用合適換藥方法和敷料，原則是盡量減少對組織的損傷，促進(jìn)組織修復(fù)和愈合[8]。

2.2藥物護(hù)理 壞疽性膿皮病是一種免疫性疾病，目前仍采取以激素為主的免疫干預(yù)治療?；颊叽_診后，便開始靜脈滴注地塞米松，病情趨于緩解后，減半劑量，4天后過渡至口服醋酸潑尼松片維持劑量。在患者用藥期間(9月4-11日)，護(hù)士應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注激素藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)。長期大量使用地塞米松注射液治療易出現(xiàn)四肢肌無力、電解質(zhì)紊亂、高血脂、向心性肥胖及糖尿病等不良反應(yīng)。觀察患者的行動能力，每天進(jìn)行四肢肌力測定，該患者肌力V級。隔天查生化電解質(zhì)，未出現(xiàn)高血脂及高血糖的情況。用藥后3 d(9月7日)測得：血鉀3.05 mmol/L，血鈣1.93 mmol/L，遂遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片0.5 g 3次/d。鼓勵患者進(jìn)食含鉀、鈣高的橙子、香蕉和豆腐等食物。繼續(xù)觀察血象變化，停用地塞米松靜脈滴注后1 d(9月12日)測得：血鉀5.15 mmol/L，血鈣2.15 mol/L。治療期間，體重維持在64 kg，未發(fā)生向心性肥胖。當(dāng)壞疽性膿皮病出現(xiàn)破壞性潰瘍時(shí)，易引起感染，加重病情。在對癥治療感染時(shí)，需靜脈滴注抗生素。用藥前，護(hù)士應(yīng)該仔細(xì)詢問患者藥敏史，了解不同抗生素的藥物使用注意事項(xiàng)?；颊哂星嗝顾剡^敏史，在使用頭孢類藥物需要做皮膚試驗(yàn)，陰性后方可使用。美羅培南屬于時(shí)間依賴性的抗菌藥物，應(yīng)按時(shí)限用藥，會增強(qiáng)抗菌效果改善臨床療效。美羅培南的半衰期短(1 h左右)，使用傳統(tǒng)的給藥方式輸注結(jié)束時(shí)，藥物達(dá)到最高血藥濃度，然后迅速下降，可能導(dǎo)致血清濃度在很長一段時(shí)問低于最低抑菌濃度。有研究[9]發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的住院患者延長輸注時(shí)間依賴性抗生素的群體藥動學(xué)，證實(shí)了延長輸注通過提供更平坦的穩(wěn)態(tài)的藥物濃度使其具有比傳統(tǒng)輸注更好的藥效學(xué)曲線，藥物濃度持續(xù)高于目標(biāo)生物的最低抑菌濃度，結(jié)果表明延長輸注是治療醫(yī)院感染患者最有效的給藥方法?？蓸繁赝椎巫⑦^快容易導(dǎo)致注射部位發(fā)紅，發(fā)癢或靜脈炎，滴注時(shí)間應(yīng)至少60 min。長期聯(lián)合抗生素使用會出現(xiàn)二重感染，當(dāng)感染有效控制應(yīng)及時(shí)停用。該患者在治療期間，未發(fā)生真菌感染。指導(dǎo)患者出院后的藥物治療，激素類藥物不可以隨意停藥，按時(shí)按劑量服用，定期隨訪，根據(jù)醫(yī)囑逐漸減量。

2.3疼痛護(hù)理 根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整處理方案。傷口處理過程中，動作輕柔，掌握好生理鹽水沖洗傷口時(shí)的壓力，以最低沖凈流速為宜，不可使用飆射的方式?jīng)_洗傷口，以免破環(huán)新生的肉芽組織和加重傷口疼痛。換藥觸痛明顯時(shí)，可以稍作停止，以閑聊等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，待疼痛緩解后，再繼續(xù)換藥。傷口若出現(xiàn)大量的腐爛組織和壞死組織時(shí)可考慮使用外科手術(shù)或機(jī)械性清創(chuàng)以迅速控制感染。少量的壞死組織可采取自溶性清創(chuàng)，能避免清創(chuàng)帶來的疼痛。自溶性清創(chuàng)又稱自體清創(chuàng)，是指創(chuàng)面床利用自身分泌的傷口滲液內(nèi)的有效成分，包括各種內(nèi)源性酶、炎性細(xì)胞、生長因子、巨噬細(xì)胞等將壞死組織降解消除，以加速肉芽組織生長的方法。換藥后1周，患者傷口上的黃色壞死組織消失，并出現(xiàn)肉眼可見的健康肉芽。皮下隧道沖洗時(shí)，溶液應(yīng)適當(dāng)?shù)募訙兀蛊浣咏w溫，避免溶液進(jìn)入皮下隧道引起痙攣、寒冷等不適感，誘發(fā)胸前區(qū)疼痛。沖管速度應(yīng)根據(jù)患者的主訴加以調(diào)整。護(hù)理人員輕柔的操作，隨著傷口感染控制，疼痛逐漸下降，整個過程該患者未出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，未使用過任何止痛藥物。

2.4心理護(hù)理 甲狀腺疾病多發(fā)于女性，由于中國女性多為瘢痕增生體質(zhì)，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會在頸部留下約6～10 cm長的手術(shù)疤痕。手術(shù)后呈現(xiàn)的外觀是切口瘢痕，很多患者通常僅僅通過切口愈合的好壞來簡單判斷手術(shù)是否成功。術(shù)后一旦出現(xiàn)切口滲液、疼痛、瘙癢或者切口周圍腫脹等情況，患者的心理反應(yīng)可能會很強(qiáng)烈[10]。PPG造成患者治療時(shí)間延長、疼痛、以及疤痕形成，與預(yù)期的治療效果截然不同，加上反復(fù)的高熱會引起患者焦慮抑郁的情緒，對治療失去信心。采用激勵式護(hù)理方法緩解其負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)了解患者的心理變化，鼓勵其將自己非預(yù)期治療感受和身體不適感說出來，排解其內(nèi)心的負(fù)面情緒。在換藥和落實(shí)藥物治療的時(shí)候，加強(qiáng)和患者的溝通。簡單介紹疾病相關(guān)知識和目前所有治療和護(hù)理的意義，讓其減少對醫(yī)護(hù)人員的抗拒和不信任。經(jīng)過藥物治療、創(chuàng)面換藥、隧道沖洗引流和有效溝通，患者潰瘍逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，信心增強(qiáng)，情緒穩(wěn)定。

3 小結(jié)

PPG在國內(nèi)報(bào)道不多，國外報(bào)道多以案例形式，缺乏高質(zhì)量的研究類型，診斷和治療方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。PPG發(fā)病始動因素可能為手術(shù)引起的創(chuàng)傷，而對易感個體來說，本身對手術(shù)創(chuàng)傷存在嚴(yán)重的過度反應(yīng)。雖然PPG本身是無菌性壞死，但在原發(fā)病得不到有效處理的情況下，容易引發(fā)難以控制的全身感染，通常表現(xiàn)出發(fā)熱，伴有白細(xì)胞介素的升高及 T 細(xì)胞功能異常等。在創(chuàng)面處理上，護(hù)理人員需根據(jù)個體差異并結(jié)合所實(shí)施手術(shù)的切口選擇合適的換藥方式。采用雙管齊下的護(hù)理措施，在盡可能不影響手術(shù)切口恢復(fù)的前提上，做創(chuàng)面護(hù)理。應(yīng)每天觀察局部傷口的情況，根據(jù)顏色、滲出液等因素調(diào)整換藥的次數(shù)和方法。須在嚴(yán)密監(jiān)控下使用大量的激素和抗生素，規(guī)范用藥，及時(shí)識別用藥后的不良反應(yīng)，并給予對癥處理。手術(shù)后的患者出現(xiàn)PPG，無疑是對患者又一個打擊，不僅加重了身體上的痛苦，還延長了住院時(shí)間。護(hù)理人員在做好創(chuàng)面的局部護(hù)理，還需要加強(qiáng)心理護(hù)理。今后，臨床醫(yī)護(hù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提高PPG的相關(guān)知識，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，以免耽誤病情，從而達(dá)到PPG 最佳的治療效果。