□ 彭城 PENG Cheng 周朝華 ZHOU Chao-hua

日本作為老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重的發(fā)達國家，鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療人力也長期存在短缺問題，日本政府提出了專有名詞“醫(yī)師偏在”(意為醫(yī)師分布不均)對此現(xiàn)象進行指代，特別是自2004 年日本推出了醫(yī)師研修制度以來，城市上級醫(yī)院對基層醫(yī)院的人才虹吸現(xiàn)象更為嚴(yán)峻。就此，日本政府2019 年后陸續(xù)出臺了一系列的政策進行干預(yù)?？紤]到日本屬于后城市化進程的發(fā)達國家，且根據(jù)柳葉刀雜志統(tǒng)計日本的醫(yī)療便捷性和醫(yī)療質(zhì)量高居全球第11 位[1]，其一些政策做法對我國農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有一定的借鑒意義。本文從日本政府的系列衛(wèi)生人才政策及目的進行分析，以期為完善鄉(xiāng)村基層醫(yī)療人力資源提供借鑒。

日本“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象簡述

1.背景。2022 年日本全國總?cè)丝诩s為1.25 億人，其中65 歲人口達到3600 萬人以上，老齡人口占比約為28.8%，根據(jù)日本總務(wù)省的推算，2022 年日本總?cè)丝跍p少約54 萬人，老齡化現(xiàn)象突出[2]。另一方面，作為西方七大工業(yè)國，日本的城市化進程較我國起步早、程度高，人口分布呈現(xiàn)出“城密鄉(xiāng)疏”的情形，特別是伴隨著產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，鄉(xiāng)村地區(qū)的人口流失極為嚴(yán)重。預(yù)計到2050 年，日本的三大都市圈(東京都市圈、大阪都市圈、名古屋都市圈)的居民人口數(shù)將占到日本總?cè)丝诘?6.7%，鄉(xiāng)村地區(qū)的青年人口大量流入到三大都市圈范圍內(nèi)[3]，這導(dǎo)致日本鄉(xiāng)村地區(qū)的老齡化現(xiàn)象較之城市更為嚴(yán)重。目前老齡化程度較高的秋田縣老齡化率(65歲以上老人占比)為38.1%，而東京都地區(qū)的老齡化率則為22.9%，相差甚大[4]。

2.醫(yī)療人力資源分布不均。與嚴(yán)峻的老齡化現(xiàn)象相比，鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療人力配置數(shù)量嚴(yán)重不足。以秋田縣與東京都為例，根據(jù)2019 年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，日本全國醫(yī)師數(shù)量最少的北秋田地區(qū)與最多的東京都中心區(qū)相比差距相差10.9倍[5]。在總量嚴(yán)重不足的基礎(chǔ)上，專業(yè)之間的分布也存在著較大的差距。根據(jù)調(diào)查， 在2008 年至2014 年年間，日本都市地區(qū)醫(yī)師總數(shù)增長了12.3%，偏遠地區(qū)的醫(yī)師總數(shù)卻負增長1.2%，尤其是外科(負增長8.2%)、婦產(chǎn)科(負增長5.1%)、眼科(負增長4.7%)[6]。

另一方面，日本醫(yī)學(xué)生在完成6 年的醫(yī)學(xué)本科教育后，必須要參加為期2 年的醫(yī)師研修。原有醫(yī)師研修制度的一大特點是醫(yī)學(xué)生原則上須在畢業(yè)大學(xué)安排的醫(yī)院參加研修，自然而然地有一大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生選擇到患者數(shù)量多、專業(yè)技術(shù)水平高的城市醫(yī)院進行研修，以期獲得更好的職業(yè)發(fā)展。以上因素導(dǎo)致日本鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)呈現(xiàn)出人員不足，部分?？漆t(yī)生緊缺的情形。特別是在鄉(xiāng)村人口大量流失，人口結(jié)構(gòu)老齡化急劇加速的情況下，對鄉(xiāng)村地區(qū)居民的正常醫(yī)療造成了嚴(yán)重影響。

日本“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象治理對策

1.多方參與共同治理。為了改善“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象，日本立法部門、行政部門、地方政府、醫(yī)院在該問題的治理中根據(jù)角色分工發(fā)揮各自作用制定了系列法律法規(guī)。

立法部門通過修正《醫(yī)療法》《醫(yī)師法》強化地方政府權(quán)限，將原屬于中央政府的研修醫(yī)院及研修醫(yī)接收人數(shù)指定權(quán)限委托由地方執(zhí)行，對于在醫(yī)師較少地區(qū)工作的醫(yī)師設(shè)置評價及結(jié)果運用制度，從法律層面上加強制度建設(shè)[7]；行政部門構(gòu)建了醫(yī)療資源分布評價模型，以相對科學(xué)合理的方式衡量醫(yī)療人才缺口[8]；地方政府加大了對于定向醫(yī)學(xué)生的資助及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，改善醫(yī)生工作條件和工作環(huán)境，并利用PDCA 模型對醫(yī)療人力資源配置調(diào)整工作進展進行定期評估及改善[9]；地區(qū)的大學(xué)醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)療中心與地方政府共同組建區(qū)域醫(yī)療對策協(xié)議會，參與鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的派遣支援、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)[10]。

2.量化醫(yī)療資源缺口。雖然“醫(yī)師偏在”現(xiàn)象長期存在且存在加劇趨勢，但是長期以來只能運用每十萬人醫(yī)師人數(shù)等宏觀數(shù)據(jù)作為醫(yī)生配置標(biāo)準(zhǔn)，雖然整體上可以對醫(yī)療人力不足進行宏觀掌握，但不能反映人口結(jié)構(gòu)差異、患者流動、鄉(xiāng)村地區(qū)交通地理環(huán)境、鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)師數(shù)量以及診療專科間醫(yī)療人力的差距。為了能夠準(zhǔn)確反映人口遷移等因素帶來的醫(yī)療需求變動，日本厚生勞動省于2018 年提出了計算醫(yī)師分布不足率t 的公式[8]，用于衡量鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療人力資源配置合理與否：

式中θ代表標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師數(shù)，ψ代表地域人口數(shù)(單位：10 萬人)，λ代表地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化診療率。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師數(shù)是考慮到不同年齡及不同性別醫(yī)生的工作時間不同，將不同的醫(yī)師類別乘以相應(yīng)的系數(shù)以計算更為準(zhǔn)確的醫(yī)療人力資源總量；地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化診療率是針對不同年齡及不同性別人群的診療需求及患者流出到其他地區(qū)接受診療的情況。該公式較之過去每十萬人口醫(yī)師數(shù)能更為準(zhǔn)確地反映地區(qū)間不同性別、不同年齡的診療情況。通過對標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師數(shù)的計算，將不同性別、不同年齡醫(yī)師提供的勞動時長予以區(qū)分。據(jù)此相對準(zhǔn)確地確定地區(qū)內(nèi)實際提供醫(yī)療服務(wù)的能力以及醫(yī)療服務(wù)需求，從而對比發(fā)現(xiàn)地區(qū)內(nèi)部醫(yī)療需求缺口，這是過去使用每十萬人口醫(yī)師數(shù)單一指標(biāo)難以推算的，從這一點講，此公式可以較好地反映出地區(qū)醫(yī)療人力的配置情況，為衛(wèi)生健康行政部門提供決策依據(jù)。日本政府從該指標(biāo)延伸對全國各地區(qū)醫(yī)療資源進行橫向比較，設(shè)定醫(yī)師偏在指標(biāo)達到前三分之一的區(qū)域為醫(yī)師較多區(qū)域，后三分之一的區(qū)域為醫(yī)師較少區(qū)域，并根據(jù)分類結(jié)果對各地區(qū)的醫(yī)療人力資源配置進行調(diào)控。

3.增加醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)指標(biāo)。1997 年，日本內(nèi)閣曾制定法案將日本全國的醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)量控制在每年不超過7625 人。但因為人口老齡化加速帶來的醫(yī)療需求增加以及醫(yī)療人員集中在城市地區(qū)造成鄉(xiāng)村邊遠地區(qū)醫(yī)療人力資源缺口擴大。2006 年，政府出臺了新醫(yī)師供給綜合對策方案，給予青森、巖手、福島等10 個縣各增加10 個醫(yī)學(xué)生入學(xué)指標(biāo)。2008 的緊急醫(yī)師供給對策方案更是原則上同意日本各個地方政區(qū)增加5 個醫(yī)學(xué)生入學(xué)指標(biāo)[11]。目前，日本每年全國培養(yǎng)大概9000 余名醫(yī)學(xué)生，但是隨著老齡化推進帶來的長期人口減少，日本政府考慮將在提高地域定向醫(yī)學(xué)生數(shù)量的同時，在整體上削減醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)數(shù)量。

日本的醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)制定采取了“引進重獎、退出嚴(yán)格”的方式保證醫(yī)學(xué)定向生能夠長期在邊遠地區(qū)服務(wù)。引進重獎體現(xiàn)在政府向定向醫(yī)學(xué)生就學(xué)期間發(fā)放高昂的獎學(xué)金及助學(xué)貸款，其金額每月可達10 ～30 萬日元(約1.2 ～3.6萬元人民幣)。其中位數(shù)約在每月15 萬日元，總額為1080萬日元(約64.8 萬人民幣)，最高值甚至達到4420 萬日元(約265.2 萬元人民幣)[12]。在重獎的同時，對于醫(yī)學(xué)定向生也賦予了服務(wù)義務(wù)，原則上不能因為個人原因退出，對于畢業(yè)后的就業(yè)地點也進行了嚴(yán)格限制，服務(wù)期一般不低于9年(其中4 年應(yīng)在醫(yī)師較少區(qū)域服務(wù))。對于違約人員不僅要求連本帶利退返獎學(xué)金，也不再允許相關(guān)人員參加?？漆t(yī)師培訓(xùn)，違約成本極高。

4.大力獎勵鄉(xiāng)村開展醫(yī)療服務(wù)。日本政府對于支援鄉(xiāng)村醫(yī)療的社會醫(yī)療法人從稅務(wù)上給予較大力度的支持，社會醫(yī)療法人根據(jù)日本法律，需要在上一個會計年度向所在地區(qū)的邊遠鄉(xiāng)村派遣醫(yī)療人員開展醫(yī)療工作，作為認定法人資質(zhì)的一個重要條件。相關(guān)的條例更對支援的范圍和工作量提出了具體要求，醫(yī)療機構(gòu)必須派遣符合偏僻地區(qū)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師達到106 人日(人次×工作天)以上方能滿足認定條件[13]。此外，政府還鼓勵鄉(xiāng)村地區(qū)改善診療服務(wù)設(shè)施，創(chuàng)建較好的工作環(huán)境，雇傭更多的護士、醫(yī)療文秘以減輕醫(yī)生的工作負擔(dān)，同時，政府鼓勵開展高水平的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程，創(chuàng)建鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才知識更新的環(huán)境，營造良好的鄉(xiāng)村留醫(yī)用醫(yī)氛圍。

對我國醫(yī)療對口幫扶工作的啟示

1.進一步完善對口幫扶政策，鼓勵優(yōu)秀技術(shù)骨干下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)。對口幫扶工作是具有我國特色的制度，在幫扶重心已從脫貧攻堅切換至鄉(xiāng)村振興模式的背景下，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源幫扶政策是健全基層診療服務(wù)體系的一大重點，可從以下幾個方面完善對口幫扶政策：(1)進一步強化支援受援雙方的協(xié)作機制，主要領(lǐng)導(dǎo)親自部署，黨委部門抓落實，堅持黨建引領(lǐng)，全面增強黨組織對幫扶工作的領(lǐng)導(dǎo)；(2)對幫扶工作組采取“立軍令狀”的管理模式，在幫扶周期內(nèi)根據(jù)“伸手不得，跳而可及”的原則設(shè)定若干幫扶任務(wù)，形成院、科兩級的幫扶品牌[14]，根據(jù)幫扶任務(wù)在幫扶人員選拔過程中優(yōu)先選派政治堅定，具備相關(guān)領(lǐng)域較強業(yè)務(wù)能力，日常表現(xiàn)好，愿意扎根基層的干部參與到健康幫扶工作，特別是注重發(fā)揮各幫扶工作組臨時黨支部的作用，將巡回義診等送醫(yī)上門的活動與黨員活動結(jié)合起來。(3)通過群團工作作為紐帶，挑選優(yōu)秀青年骨干到鄉(xiāng)村一線鍛煉，專業(yè)人做專業(yè)事，從而培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)業(yè)務(wù)精的年輕醫(yī)務(wù)工作者。(4)要進一步健全考核督導(dǎo)機制，由黨委牽頭，組織紀(jì)檢、人事、醫(yī)務(wù)、財務(wù)等部門聯(lián)合開展幫扶工作常態(tài)化監(jiān)督實現(xiàn)長效化幫扶。

2.科學(xué)策劃實現(xiàn)精準(zhǔn)幫扶。醫(yī)療人力資源天然具有培育周期長，培養(yǎng)成本高的特點，即使是在我國的城市地區(qū)也往往存在醫(yī)師短缺導(dǎo)致的看病難問題。特別是作為發(fā)展中國家，城鄉(xiāng)地區(qū)的社會經(jīng)濟差異、職業(yè)發(fā)展差異遠比發(fā)達國家大，這導(dǎo)致鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療資源的不足問題將是長期問題。為了持續(xù)增強鄉(xiāng)村群眾的幸福感、獲得感，應(yīng)該科學(xué)統(tǒng)籌幫扶資源，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生對口幫扶工作的可持續(xù)發(fā)展。衛(wèi)生健康行政主管部門在部署幫扶任務(wù)時，可以在目前的醫(yī)療衛(wèi)生“組團式”幫扶工作的基礎(chǔ)上，為了讓選派決策更加科學(xué)，可以參考制定量化指標(biāo)與公式對幫扶地區(qū)醫(yī)療人力情況進行評估，對各個幫扶專科的醫(yī)療衛(wèi)生人力缺口進行測算，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)受援地區(qū)的居民患病情況有所傾斜地制定幫扶政策，實現(xiàn)人崗匹配、人需匹配的精準(zhǔn)醫(yī)療幫扶，在科學(xué)平衡支援單位人力與受援地區(qū)醫(yī)療需求的同時實現(xiàn)高質(zhì)量的幫扶。

3.建立基層醫(yī)務(wù)人員定向培訓(xùn)育人機制，切實提升鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。由于鄉(xiāng)村地區(qū)的物質(zhì)條件及職業(yè)發(fā)展條件所限，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于具備本科及以上學(xué)歷的專業(yè)技術(shù)人才的吸引力相對薄弱，就本研究聯(lián)系過的3 省(區(qū))8 個縣域醫(yī)院的人力資源現(xiàn)狀來看，鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)人力資源管理面臨兩大問題，一是招聘難，囿于縣域的限制，新畢業(yè)大學(xué)生不愿選擇到縣域醫(yī)院就業(yè)，導(dǎo)致新鮮血液少，部分科室人員結(jié)構(gòu)嚴(yán)重老化；二是留人難，縣域醫(yī)院往往不愿選送技術(shù)骨干至上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，本研究訪談的A 縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)股股長坦率地說：“骨干學(xué)成之日，就是離開縣醫(yī)院之時?！奔又h域醫(yī)院本就人員短缺，一進一出導(dǎo)致縣域醫(yī)院更加不愿派出人員外出學(xué)習(xí)，導(dǎo)致專業(yè)知識更新不及時，難以滿足居民的健康需求，特別是派駐專家期滿返回時，縣域醫(yī)療服務(wù)能力往往進步不大，提升有限[15]。日本的醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)獎懲機制具有借鑒的價值。在國家破除唯學(xué)歷、唯資歷的今天，縣域醫(yī)院可以實事求是地適當(dāng)放寬招聘人員的學(xué)歷資歷要求，招聘有志于服務(wù)基層的醫(yī)務(wù)工作者，其技術(shù)的不足之處可以通過將人員選派到對口幫扶上級醫(yī)院進行定向培訓(xùn)?？h域醫(yī)院可以通過與其簽訂服務(wù)協(xié)議，并為技術(shù)骨干提供較好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，切實營造育才留才的氛圍。

4.建立幫扶人員的責(zé)權(quán)管理與權(quán)益保障機制。我國的高水平醫(yī)院普遍為公立性質(zhì)，為了進一步增強高水平醫(yī)療在基層的可及性，考慮到城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)幫扶人員在基層服務(wù)期間的工作有較強的公益性質(zhì)，其生活保障應(yīng)由政府行政部門給予一定補貼，同時由衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)療幫扶人員的業(yè)績提出適當(dāng)要求，由受援醫(yī)院及支援醫(yī)院共同考核，杜絕“鍍金式”、“休假式”幫扶，繼而全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，增強鄉(xiāng)村群眾的幸福感和獲得感。