□ 左銳 ZUO Rui 李文桓 LI Wen-huan 孫邦凱 SUN Bang-kai 張晨 ZHANG Chen 李維 LI Wei 計(jì)虹 JI Hong

交接班制度是《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的“十八項(xiàng)核心制度”中的主要內(nèi)容之一[1]，對(duì)確保醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛有重要作用，是醫(yī)務(wù)人員必須遵守的工作規(guī)范[2]。交接班作為醫(yī)院醫(yī)療工作的交匯點(diǎn)與銜接點(diǎn)，是醫(yī)生最基本的日常工作之一[3]，在醫(yī)務(wù)人員交流活動(dòng)中承擔(dān)了重要的角色，交接班效果會(huì)直接影響到診療服務(wù)的效果，關(guān)乎著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理[4]。然而，傳統(tǒng)的紙質(zhì)版交接班工作繁重耗時(shí)，醫(yī)生在進(jìn)行交接班工作的同時(shí)，還需花費(fèi)大量時(shí)間書寫交接班記錄本，傳統(tǒng)的書寫流程和繁重的書寫任務(wù)顯得愈發(fā)冗余繁瑣，并且可能存在記錄差錯(cuò)和疏漏問題，已經(jīng)無法滿足醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理需求。因此，利用信息化技術(shù)建立電子交接班系統(tǒng)十分必要。我院利用信息化手段優(yōu)化交接班業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)交接班的電子化，提高了交接班工作效率的同時(shí)也加強(qiáng)了交接班管理的規(guī)范性。

系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

我院交接班采用書面交接班方式，醫(yī)生手工在《交接班記錄本》上以登記的形式進(jìn)行交接班，手工書寫交接班內(nèi)容導(dǎo)致數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一且難以管控，也不利于長期保存，加之若書寫者字跡不清甚至?xí)?duì)交接班人員信息交流產(chǎn)生障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。因此，為了解決目前醫(yī)院交接班流程與質(zhì)控管理所遇到的問題，規(guī)范交接班整體流程，實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室交接班過程統(tǒng)一化，將全部科室的交接班數(shù)據(jù)交互由線下轉(zhuǎn)為線上，形成滿足醫(yī)院各科室交接班需求與醫(yī)務(wù)管理需求的電子交接班系統(tǒng)。通過需求調(diào)研分析，確認(rèn)電子交接班系統(tǒng)使用的主要場景，包括交班內(nèi)容、接班處理、病房囑托、歷史記錄查詢與質(zhì)控管理五大功能模塊。電子交接班系統(tǒng)使用人員為住院醫(yī)師與質(zhì)控人員，住院醫(yī)生工作站作為住院醫(yī)生完成日常診療工作的核心系統(tǒng)，因此，本系統(tǒng)以住院醫(yī)生工作站為入口，結(jié)合醫(yī)院全量實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)中心，搭建電子交接班系統(tǒng)，系統(tǒng)整體架構(gòu)如圖1 所示。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)

系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

1.數(shù)據(jù)獲取。本系統(tǒng)數(shù)據(jù)獲取途徑分為兩個(gè)：(1)從住院醫(yī)生站獲取各病房在院患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、患者ID 號(hào)、住院次、交接班內(nèi)容模板等數(shù)據(jù)；(2)通過患者基本信息從醫(yī)院數(shù)據(jù)中心獲取患者就診數(shù)據(jù)，包括患者入院時(shí)間、住院科室、診斷、病歷文書、醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等數(shù)據(jù)。

2.交班內(nèi)容。交班醫(yī)生通過住院醫(yī)生站進(jìn)入本系統(tǒng)時(shí)，可選擇交班患者，系統(tǒng)自動(dòng)帶入該患者基本信息與診斷等數(shù)據(jù)，交班類型中的是否新入院、是否術(shù)后、是否病危/病重也可自動(dòng)帶入，同時(shí)，也支持醫(yī)生手動(dòng)勾選。當(dāng)醫(yī)生書寫交班內(nèi)容時(shí)，可自動(dòng)帶入科室或個(gè)人交接班模板，也可自動(dòng)帶入患者本次住院及既往歷史就診數(shù)據(jù)，包括病歷文書、醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等多類型數(shù)據(jù)，同時(shí)，支持醫(yī)生選擇不同交班班次，分別為白班、夜班與24 小時(shí)班，不同班次交接班時(shí)間不同。

3.接班處理。接班醫(yī)生進(jìn)入本系統(tǒng)后，找到相應(yīng)接班記錄，雙擊即可進(jìn)行接班操作，同樣地，醫(yī)生進(jìn)行接班操作時(shí)，支持自動(dòng)帶入交接班模板與患者相關(guān)數(shù)據(jù)。與交班內(nèi)容相區(qū)別，接班處理分為接班已處理、已閱以及處理未完成轉(zhuǎn)新交班，選擇處理未完成轉(zhuǎn)新交班時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成相同交班內(nèi)容供下一班次醫(yī)生接班。同時(shí)，系統(tǒng)可供多位醫(yī)生處理同一條交班內(nèi)容，并自動(dòng)記錄接班操作醫(yī)生與操作時(shí)間，全面支持三級(jí)醫(yī)生交接班管理。

4.病房囑托。不同于交班針對(duì)于病房指定患者進(jìn)行交接班操作，病房囑托則無關(guān)患者，對(duì)整個(gè)病房情況對(duì)下一任接班者進(jìn)行囑托。病房囑托不受交班班次限制，可自定義交接班時(shí)間。

5.歷史記錄查詢。醫(yī)生可通過患者、交班醫(yī)生、接班醫(yī)生、交班時(shí)間、交班類型等對(duì)歷史交接班數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢，便于查看與跟進(jìn)患者診療活動(dòng)與病情進(jìn)展。

6.質(zhì)控管理。住院醫(yī)師電子交接班質(zhì)控管理為三級(jí)管理，第一級(jí)管理為醫(yī)師自查，對(duì)于交班醫(yī)生，在接班前醫(yī)生可自查自糾，對(duì)交班內(nèi)容進(jìn)行修正；對(duì)于接班醫(yī)生，在下一次交班前可自查自糾，對(duì)接班內(nèi)容進(jìn)行修正。同時(shí)超過36小時(shí)未接班系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行黃色預(yù)警提示，超過48 小時(shí)未接班系統(tǒng)進(jìn)行紅色預(yù)警提示。一旦超過交接班時(shí)間則無法進(jìn)行修改或刪除操作。第二級(jí)管理為科室質(zhì)控，系統(tǒng)自動(dòng)生成科室質(zhì)控報(bào)表便于科室質(zhì)控員定期抽查科室交接班。第三級(jí)管理為院級(jí)質(zhì)控，系統(tǒng)自動(dòng)生成院級(jí)交接班質(zhì)控報(bào)表，同時(shí)支持醫(yī)務(wù)管理部門自主查詢檢索，輔助院級(jí)交接班質(zhì)控管理。

應(yīng)用效果

住院醫(yī)師電子交接班系統(tǒng)以住院醫(yī)生工作站為載體，梳理住院醫(yī)生交接班流程，規(guī)范交接班質(zhì)控管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生交接班記錄的電子化。系統(tǒng)自2020 年12 月上線運(yùn)行至今，逐步覆蓋醫(yī)院37 個(gè)科室醫(yī)生交接班工作，日均交接班記錄370 余條，交班類型分布如圖2 所示。住院醫(yī)師電子交接班系統(tǒng)的應(yīng)用改變醫(yī)院傳統(tǒng)交接班操作，由線下醫(yī)生在紙質(zhì)版交接班記錄本上手動(dòng)抄錄患者病情、書寫交接班內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上系統(tǒng)自動(dòng)獲取患者相關(guān)數(shù)據(jù)，醫(yī)生只需調(diào)閱、引入即可完成，節(jié)省了紙質(zhì)版交班的書寫報(bào)告時(shí)間，提高了交接班工作效率。此外，系統(tǒng)建立在醫(yī)院全量實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，患者診療數(shù)據(jù)連續(xù)且完備，進(jìn)一步提升了交接班內(nèi)容書寫質(zhì)量，交接班的電子化更是保證了交接班內(nèi)容全程可追溯，為交接班的質(zhì)控管理提供監(jiān)管依據(jù)。

圖2 交班類型分布

討論

交接班在醫(yī)生診療過程中承擔(dān)著樞紐功能，是患者就醫(yī)

傳統(tǒng)交接班內(nèi)容需醫(yī)生在交接班記錄本上手寫，醫(yī)生字跡差異導(dǎo)致交接班內(nèi)容可閱讀性差，且書寫內(nèi)容難以規(guī)范統(tǒng)一，導(dǎo)致管理部門無法對(duì)書寫內(nèi)容進(jìn)行全面管控，甚至部分醫(yī)生存在書寫不及時(shí)的情況，可能造成一定的醫(yī)療差錯(cuò)，患者安全難以保障?；谝陨贤袋c(diǎn)問題，以住院醫(yī)生工作站為載體，在醫(yī)院全量實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，建立住院醫(yī)師電子交接班系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了交接班的電子化，患者從入院到出院全流程交接班內(nèi)容可追溯，實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室交接班過程統(tǒng)一化，各科室可根據(jù)本科室特點(diǎn)建立相應(yīng)的交接班模板，規(guī)范交接班內(nèi)容的填寫，確保交接班規(guī)范化管理。系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控提醒保證交接班的及時(shí)性，強(qiáng)化了交接班的可監(jiān)管性。交接班系統(tǒng)的使用使醫(yī)院各臨床科室交接班工作更加高效、規(guī)范、科學(xué)，提高了交接班的管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化了交接班流程，提升了醫(yī)院的信息化水平和管理水平。

雖然住院醫(yī)師電子交班系統(tǒng)已經(jīng)取得一定成效，但仍存在一定不足。目前，醫(yī)生僅在住院醫(yī)生工作站進(jìn)行交接班操作，導(dǎo)致床旁交班內(nèi)容無法實(shí)時(shí)記錄，存在一定延時(shí)性，未來考慮將住院醫(yī)師電子交接班系統(tǒng)嵌入我院移動(dòng)醫(yī)生工作站，保證醫(yī)生不受場地、時(shí)間、電腦設(shè)備限制，手機(jī)端隨時(shí)隨地可操作，進(jìn)一步提升系統(tǒng)使用的便捷性。