黃小梅，劉琳琳

（南通大學(xué)附屬婦幼保健院 麻醉科，江蘇 南通 226000）

宮腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于女性宮腔病變的診療，可直接觀察病變區(qū)域的面積、形態(tài)及病理變化，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。然而，宮腔鏡手術(shù)為侵入性手術(shù)，疼痛可引發(fā)緊張、恐懼等情緒，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，加劇疼痛刺激，從而影響手術(shù)質(zhì)量[2]。因此，選用合適的麻醉方案至關(guān)重要。苯磺酸瑞馬唑侖是由德國(guó)PAION公司研發(fā)的新型超短效麻醉藥，已在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)、老年無(wú)痛胃腸鏡檢查中證實(shí)其有效性及安全性[3-4]。2019 年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)苯磺酸瑞馬唑侖為麻醉鎮(zhèn)靜新藥，2020 年7 月在全球上市，臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，對(duì)其最佳負(fù)荷劑量的研究尚少。本研究選取120 例在南通大學(xué)附屬婦幼保健院行婦科宮腔鏡手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，觀察不同負(fù)荷劑量苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年3 月—2022 年5 月在南通大學(xué)附屬婦幼保健院行婦科宮腔鏡手術(shù)的患者120 例，隨機(jī)分為低、中、高劑量組，每組40 例。低劑量組年齡20～52 歲，平均（38.54±6.12）歲；體重40～75 kg，平均（58.65±8.97）kg；疾病類型：黏膜下子宮肌瘤12 例，子宮內(nèi)膜息肉10 例，子宮縱隔10 例，宮腔粘連8 例。中劑量組年齡21～50 歲，平均（38.63±6.29）歲；體重42～73 kg，平均（57.39±9.02）kg；疾病類型：黏膜下子宮肌瘤10 例，子宮內(nèi)膜息肉11 例，子宮縱隔12 例，宮腔粘連7 例。高劑量組年齡20～50 歲，平均（38.41±6.07）歲；體重43～76 kg，平均（59.03±9.02）kg；疾病類型：黏膜下子宮肌瘤10 例，子宮內(nèi)膜息肉9 例，子宮縱隔10 例，宮腔粘連11 例。3 組年齡、體重、疾病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）》[5]宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，符合宮腔鏡手術(shù)指征；④精神良好，正常溝通。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期上呼吸道感染；②酗酒史、藥物依賴史；③麻醉藥物過(guò)敏史；④心、肝及腎等主要器官功能異常；⑤妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

3 組患者術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S 計(jì)1 mL∶50 μg）0.1 μg/kg 行鎮(zhèn)痛預(yù)處理，2 min 后低、中、高劑量組分別在10 min 內(nèi)勻速泵入苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20223517，規(guī)格：50 mg）0.10 mg/kg、0.15 mg/kg和0.20 mg/kg，給藥后間隔≥ 2 min，根據(jù)需要追加苯磺酸瑞馬唑侖2.5 mg/次，每15 min 追加不超過(guò)5 次，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（richmond agitation sedation scale,RASS）將目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度維持在-2～0 分。觀察麻醉不良反應(yīng)，心動(dòng)過(guò)緩患者暫停鎮(zhèn)靜，呼吸抑制患者減少苯磺酸瑞馬唑侖用量，低氧血癥患者采取暫停鎮(zhèn)靜及氟馬西尼拮抗或去甲腎上腺素干預(yù)。3 組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，且輕微不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此術(shù)中處理不影響整體指標(biāo)觀察。

1.4 研究指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)時(shí)間 記錄3 組患者的手術(shù)時(shí)間。

1.4.2 鎮(zhèn)靜有效率 勻速泵入苯磺酸瑞馬唑侖10 min 后，采用RASS 鎮(zhèn)靜分級(jí)法評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜情況，總分-5～4 分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜水平越淺，RASS評(píng)分-2～0 分為鎮(zhèn)靜滿意[6]。由2 位年資>5 年的麻醉科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估，取均值。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 采用M8007A 多功能監(jiān)護(hù)儀（荷蘭飛利浦皇家公司）監(jiān)測(cè)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)（T0）、擴(kuò)張宮頸時(shí)（T1）、宮內(nèi)操作時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）心率（heart rate,HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）。

1.4.4 麻醉藥追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間 記錄3 組患者由于鎮(zhèn)靜效果不滿意而追加麻醉藥的次數(shù)；記錄3 組蘇醒時(shí)間，即改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（modified observer's assessment of alertness/sedation,MOAA/S）為5 分的時(shí)間[7]。由2 位年資>5 年的麻醉科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估，取均值。

1.4.5 不良反應(yīng) 3組心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、低氧血癥、術(shù)中體動(dòng)、術(shù)后下腹痛及術(shù)后頭暈等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，進(jìn)一步兩兩比較用Boferroni 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)時(shí)間比較

低、中、高劑量組患者手術(shù)時(shí)間分別為（28.74±3.69）min、（29.05±3.47）min、（29.13±3.51）min，經(jīng)單因素方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.134，P=0.875）。

2.2 3組患者鎮(zhèn)靜有效率比較

勻速泵入苯磺酸瑞馬唑侖10 min 后，低、中、高劑量組RASS 評(píng)分≤ 1 分的患者分別為28 例、36 例和40 例，鎮(zhèn)靜有效率分別為70%、90%和100%。3 組鎮(zhèn)靜有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.154，P=0.000）。中、高劑量組鎮(zhèn)靜有效率高于低劑量組（P<0.05）。中、高劑量組鎮(zhèn)靜有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR的變化

低、中、高劑量組T0、T1、T2、T3時(shí)HR 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)HR有差異（F=85.415，P=0.000）；②3 組HR 有差異（F=73.654，P=0.000）；③3 組HR 變化趨勢(shì)有差異（F=102.363，P=0.000）。T1、T2、T3時(shí)，高劑量組HR 低于低、中劑量組（P<0.05），低、中劑量組HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3 組T1、T2、T3時(shí)HR 低于T0（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較（n=40，次/min，）

表1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較（n=40，次/min，）

注 ：①與T0比較，P <0.05；②與低劑量組比較，P <0.05；③與中劑量組比較，P <0.05。

2.4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP的變化

低、中、高劑量組T0、T1、T2、T3時(shí)MAP 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)MAP 有差異（F=47.562，P=0.000）；②3 組MAP 有差異（F=57.634，P=0.000）；③3 組MAP 變化趨勢(shì)有差異（F=39.852，P=0.000）。T1、T2、T3時(shí)，高劑量組MAP 低于低、中劑量組（P<0.05），低、中劑量組MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3 組T1、T2、T3時(shí)MAP 低于T0時(shí)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（n=40，mmHg，）

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（n=40，mmHg，）

注 ：①與T0比較，P <0.05；②與低劑量組比較，P <0.05；③與中劑量組比較，P <0.05。

2.5 3組患者麻醉藥追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間比較

3 組麻醉藥追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低劑量組追加次數(shù)多于中、高劑量組（P<0.05），中、高劑量組追加次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高劑量組蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于低、中劑量組（P<0.05），低、中劑量組蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間比較（n=40，）

表3 3組患者追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間比較（n=40，）

注 ：①與低劑量組比較，P <0.05；②與中劑量組比較，P <0.05。

2.6 3組患者不良事件發(fā)生情況

3 組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。3 組患者心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、低氧血癥、術(shù)中體動(dòng)、術(shù)后下腹痛、術(shù)后頭暈發(fā)生率比較，經(jīng)確切概率法，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低、中、高劑量組分別有1例、2 例、4 例低氧血癥，采取暫停鎮(zhèn)靜及氟馬西尼拮抗后低、中劑量組均有所改善，高劑量組有1 例采用去甲腎上腺素干預(yù)后改善。高劑量組中有2 例因心動(dòng)過(guò)緩暫停鎮(zhèn)靜后恢復(fù)至正常。見(jiàn)表4。

表4 3組患者不良事件發(fā)生率比較 [n =40，例（%）]

3 討論

宮腔鏡手術(shù)需擴(kuò)張宮頸、牽拉子宮，導(dǎo)致患者疼痛與應(yīng)激，不僅影響手術(shù)進(jìn)程，還可能降低預(yù)后效果。良好的鎮(zhèn)痛有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)耐受性，減少氧氣消耗，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障[8]。舒芬太尼是一種高選擇性、脂溶性阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于其他阿片類制劑，具有心血管系統(tǒng)功能影響小、無(wú)組胺釋放等優(yōu)勢(shì)，但單用時(shí)達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)靜效果需較大劑量，易導(dǎo)致呼吸抑制、心律失常等不良反應(yīng)，因此通常需要與其他麻醉藥物聯(lián)合使用[9-10]。

苯磺酸瑞馬唑侖屬于苯二氮艸卓類麻醉藥物，通過(guò)與GABA受體結(jié)合開(kāi)放細(xì)胞通道，促進(jìn)氯離子內(nèi)流，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞膜發(fā)生超極化，從而抑制神經(jīng)元作用及其興奮性，使機(jī)體鎮(zhèn)靜及活動(dòng)量減少[11-12]。該藥物起效時(shí)間1～3 min，終末半衰期0.75 h，經(jīng)血漿酯酶水解進(jìn)行代謝，不依賴器官代謝，且被肝臟結(jié)合的羧酸酯酶Ⅰ代謝為無(wú)活性代謝物唑侖丙酸，不會(huì)影響機(jī)體循環(huán)，具有起效快、半衰期短及鎮(zhèn)靜恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[13-14]。苯磺酸瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜程度與持續(xù)時(shí)間呈劑量依賴性，通過(guò)一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)消除，體重與清除率之間無(wú)明顯關(guān)系。因此，長(zhǎng)時(shí)間輸注或更高劑量不太可能導(dǎo)致蓄積和延長(zhǎng)效應(yīng)，因此作為靜脈麻醉劑具有一定優(yōu)勢(shì)，但在劑量選擇上仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度。在選擇藥物濃度時(shí)，說(shuō)明書(shū)推薦首次7 mg，后續(xù)每次追加負(fù)荷劑量2.5 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。SHENG等[15]進(jìn)行的單次遞增劑量和連續(xù)輸注苯磺酸瑞馬唑侖在中國(guó)健康志愿者中的安全性、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性的雙盲、安慰劑和咪達(dá)唑侖對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，苯磺酸瑞馬唑侖最初在0.05 mg/kg 劑量時(shí)觀察到鎮(zhèn)靜功能，≥0.075 mg/kg劑量在注射后1～2 min 內(nèi)發(fā)揮最大鎮(zhèn)靜作用，對(duì)于全身麻醉，0.2 mg/（kg·min）誘導(dǎo)劑量和1 mg/（kg·h）維持劑量可達(dá)到滿意效果。王倩等[16]將160例行無(wú)痛胃鏡檢查的患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)0.2 mg/kg瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜成功率高，且對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，患者恢復(fù)快。因此，本研究將劑量設(shè)置為0.10 mg/kg、0.15 mg/kg、0.20 mg/kg，在10 min 內(nèi)勻速泵入給藥。本研究結(jié)果提示0.15 mg/kg 負(fù)荷劑量可獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，患者恢復(fù)也較快。

本研究中，3 組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，但高劑量組低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩例數(shù)較多且程度相對(duì)嚴(yán)重，提示0.20 mg/kg 負(fù)荷劑量仍然在安全范圍之內(nèi)，但仍需慎重使用。分析高負(fù)荷劑量苯磺酸瑞馬唑侖引發(fā)不良事件相對(duì)嚴(yán)重的原因?yàn)榛颊咝g(shù)中有效循環(huán)血量減少，血管張力降低，盡管尚在代償范圍內(nèi)，但高負(fù)荷劑量鎮(zhèn)靜可能打破機(jī)體平衡，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)發(fā)生改變[17]。

綜上所述，婦科宮腔鏡手術(shù)麻醉0.15 mg/kg 負(fù)荷劑量苯磺酸瑞馬唑侖10 min 泵入復(fù)合舒芬太尼可獲得較好鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性高。本研究仍然存在一定不足，如各劑量組之間劑量范圍較寬，需進(jìn)一步縮小劑量間隔以探索更精準(zhǔn)的應(yīng)用范圍。