章 偉 袁 博 張 麗 谷 強 張惠榮

石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科 (新疆 石河子 832000)

囊性纖維化(CF)是由于囊性纖維化跨膜傳導調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmembrane conduc-tance regulator，CFTR)基因合成、結(jié)構(gòu)及功能異常，使上皮細胞 Cl- 和水分泌減少，導致黏液堆積阻塞呼吸道、胰腺、汗腺等器官的管腔，臨床上以汗液氯離子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病為其主要特點的一種常染色體隱性遺傳病[1]。該病在高加索人中常見[2]，但在中國罕見[3]，2016年被納入我國罕見病參考名錄。目前總結(jié)文獻發(fā)現(xiàn)中國人CF病例CFTR基因突變譜與國外報道大不相同[4]，且因CF為一種多向性疾病，臨床表現(xiàn)不典型，造成臨床診斷困難。現(xiàn)總結(jié)我院2021年收治1例初診為“支氣管擴張癥、重癥肺炎”的患兒，通過詳細收集病史資料及進行相關(guān)檢查，診斷為“囊性纖維化”，報告如下。

1 臨床資料及診治經(jīng)過

患者，男，13歲，哈薩克族，反復咳嗽、咳痰13年；患者自生后3月起反復出現(xiàn)下呼吸道感染，以咳嗽、咳痰及發(fā)熱為主要癥狀，多次診斷為“肺部感染”，抗感染治療后可好轉(zhuǎn)，但易反復發(fā)作，曾被診斷為支氣管擴張、支氣管哮喘、鼻竇炎、過敏性紫癜及顱內(nèi)(垂體)占位性病變，已完善檢查排除結(jié)核。本次于2021年5月初診為“支氣管擴張癥、重癥肺炎”收住PICU治療，抗感染治療好轉(zhuǎn)后為明確支氣管擴張及血尿原因轉(zhuǎn)至兒科普通病區(qū)。發(fā)病以來，患者食欲可，大便次數(shù)2-3次/d，常有帶油狀的稀糊便；患兒父母均為哈薩克族，否認近親結(jié)婚，父母及哥哥均體健。

查體：體溫：36.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血壓：120/90mmHg，SPO2 96%(未吸氧)，體重35kg，身高：145cm(位于第3百分位)，體型消瘦；雙副鼻竇無壓痛；雞胸、桶狀胸，呼吸平穩(wěn)，聽診兩側(cè)呼吸音對稱，雙肺呼吸音粗糙，兩肺肺底可聞及固定細濕啰音；心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。眼瞼、雙下肢未見浮腫,未見杵狀指(趾)。第二性征未出現(xiàn)。

實驗室檢查：血常規(guī)： WBC 23.9×109/L，N 0.73，L 0.20，Hb 118g/L，PLT 492×109/L，CRP：22.58mg/dl。肝功示：白蛋白：31.9g/L。腎功、心肌酶、血清電解質(zhì)、血清淀粉酶、尿淀粉酶均未見異常。痰培養(yǎng)及肺泡灌洗液培養(yǎng)均提示銅綠假單胞菌。尿常規(guī)提示潛血3+，蛋白(+/-)，糞常規(guī)提示脂肪球2~5個。胸部HRCT示：雙肺支氣管擴張合并炎癥 (見圖1)。電子支氣管鏡提示氣管、支氣管內(nèi)膜炎癥，氣管、支氣管內(nèi)可見大量粘性分泌物壅塞(見圖1)。纖毛活檢電鏡結(jié)果：柱狀上皮細胞游離面纖毛大部分缺失，少數(shù)細胞表面可見稀疏排列、參差不齊的纖細纖毛，且纖毛發(fā)育不良，未見明顯微管結(jié)構(gòu)，黏膜下層可見神經(jīng)叢、血管、線體及散在淋巴細胞浸潤(見圖2)?；驒z測[本部分由北京海思特醫(yī)學檢驗公司提供,患方知情同意的前提下，采集患兒及父親全血各4mL(EDTA)抗凝血)進行，患兒母親未采集到血清標本]，結(jié)果見表1：CFTR基因變異，位于7號染色體上chr7:117199646位點出現(xiàn)基因突變，導致c.1521_1523delCTT核苷酸變化，變異類型為純合。腎穿結(jié)果提示：病理診斷：紫癜性腎炎，病變特征：符合局灶性增生性紫癜性腎炎，Ⅲb型。

表1 全外顯子測序結(jié)果

患者入院后，給與頭孢他啶抗感染，霧化吸入，小劑量阿奇霉素(5mg/kg)口服，經(jīng)電子支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗，并給與營養(yǎng)支持、體位引流，局灶性增生性紫癜性腎炎給與口服潑尼松、嗎替麥考酚酯分散片、福辛普利片、左旋咪唑及補充鈣劑、維生素D，咳嗽及咳痰減輕。4月后復查肺CT及尿常規(guī)較前好轉(zhuǎn)。

2 討 論

本例患者為哈薩克族兒童，存在慢性肺部疾病，每次經(jīng)抗感染治療后均可好轉(zhuǎn)，但病情反復、加重，入院時完善胸部HRCT已提示彌漫性支氣管擴張，具有典型的呼吸系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，伴有胰腺功能不全(生長遲滯、脂肪瀉、低蛋白血癥)表現(xiàn)，基因檢測提示CFTR基因存在p.Phe508del純合突變，因無法進行汗水氯實驗，為本例報告一個不足之處，而對該患者完善了水源起皺實驗提示時間小于3分鐘，經(jīng)多學科綜合團隊討論后診斷為囊性纖維化。

CF為一常染色體隱性遺傳的單基因疾病[5]，好發(fā)于高加索人種，病變累及多個外分泌腺和氣管，呼吸系統(tǒng)受累的表現(xiàn)為慢性肺部疾病，因細菌如銅綠假單胞菌、洋蔥伯霍爾德桿菌、金黃色葡萄球菌等[6]持續(xù)定植于氣道而出現(xiàn)慢性的咳嗽、咳痰，肺部影像學常出現(xiàn)支氣管擴張、肺浸潤影、肺不張，伴有喘息、鼻息肉、慢性鼻竇炎。消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)為小腸性胎糞梗阻、胰腺功能不全以及復發(fā)性胰腺炎、營養(yǎng)障礙等。典型的CF病例可表現(xiàn)為汗液氯離子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病三聯(lián)征。

囊性纖維化是由CFTR基因突變所致，該基因位于7號染色體長臂3區(qū)1帶，包含27個外顯子，目前已報道 2000多CFTR基因突變位點，僅有10%為常見突變。中國人中最常見的突變?yōu)閏.2909G＞A，p.G970D；c.1766+5G＞T；c.3068T＞G，p.I1023R[7]。本例行基于家系的全外顯子組基因檢測發(fā)現(xiàn)基因CFTR純合變異：c.1521_1523delCTT，p.Phe508del(NM_000492)，并通過一代測序驗證(見圖3)?；贏CMG指南該變異可被判定為可能致病(Likely pathogenic)，見表2，判斷為可能致病的證據(jù)包括：PM2 PM4 PP4 PP5。該基因變異導致CF為常染色體隱性遺傳，該變異在多個人群數(shù)據(jù)庫中的變異頻率極低，符合PM2；該變異為框內(nèi)缺失變異，符合PM4；另外，該患者表型與該基因型高度吻合，符合PP4；已報道有兩例CF病例為該變異所致，并且作者認為變異是致病的，符合PP5。通過一代測序驗證發(fā)現(xiàn)該變異來自父親，但患者為純合變異，父母非近親結(jié)婚，推測母親攜帶該變異的可能性很小(母親未進行一代驗證)，極有可能該基因為母源性缺失所致。以“p.F508del”“chinese”為關(guān)鍵詞在Pubmed中檢索，發(fā)現(xiàn)2例文獻報道，2例患兒均診斷為CF，1例[8]確診前診斷為支氣管擴張，行全外顯子組基因檢測為p.F508del雜合變異，另1例[9]表現(xiàn)為反復肺部感染、鼻竇炎，同時合并有假性巴特綜合征(PBS)，行全外顯子組基因檢測為p.F508del純合變異。據(jù)文獻報道[10]，雖p.Phe508del是西方國家高加索人中最常見的CFTR變異，約占突變等位基因的70%，該變異在亞洲人群中相對罕見，但本研究提示純中國人CF患者中也存在純合子基因型的p.Phe508del。

表2 基因變異及基于ACMG指南致病性分析

本例患者病程中出現(xiàn)紫癜性腎炎表現(xiàn)，完善腎穿后明確診斷為局灶性增生性紫癜性腎炎，Ⅲb型。以“Henoch-Schonlein purpura nephritis”“cystic fibrosis”“child”為關(guān)鍵詞在Pubmed中檢索，未發(fā)現(xiàn)文獻報道。通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，以“紫癜性腎炎”“囊性纖維化”“兒童”為關(guān)鍵詞檢索，未發(fā)現(xiàn)文獻報告。但Jackson等[11]報道CF患者或敲除CFTR基因的小鼠的腎功能發(fā)生了微小的變化，其可能性是在CFTR缺失或者其功能不正常的情況下，CFTR功能被其他轉(zhuǎn)運蛋白所取代。由此推斷本例患者的紫癜性腎炎可能與囊性纖維化有關(guān),因為CF是一種多向性疾病，即是指多個不同的，甚至看起來不相關(guān)的臨床表型由同一個基因控制。但CF患者是否能明確引起紫癜性腎炎及其中的機制有待進一步研究。關(guān)于本例CF患兒并發(fā)紫癜性腎炎的治療，因存在銅綠假單胞菌的定植，在口服小劑量的阿奇霉素及加強營養(yǎng)支持的情況下，給與小劑量強的松、嗎替麥考酚酯分散片口服治療，經(jīng)治療后復查肺CT及尿常規(guī)情況均得到好轉(zhuǎn)。因此，針對CF兒童的治療，應根據(jù)不同的臨床表型，提供標準化、個體化的治療，并且長期全面的隨訪十分必要[12]。

圖1 胸部CT提示雙肺支氣管擴張合并炎癥(圖1A)，電子支氣管檢查下可見大量粘性分泌物壅塞(圖1B)。圖2 柱狀上皮細胞游離面纖毛大部分缺失,少數(shù)細胞表面可見稀疏排列、參差不齊的纖細纖毛,且纖毛發(fā)育不良,未見明顯微管結(jié)構(gòu)。圖3 先證者CFTR基因(NM_000492)c.1521_1523delCTT純合突變；患者父親CFTR基因(NM_000492) c.1521_1523delCTT雜合突變。

3 結(jié) 論

即使CF仍然是一種罕見的疾病，考慮到中國龐大的人口，CF的發(fā)病率存在被低估的可能[13]。因此，兒科醫(yī)師應提高對該病的認識，對于有慢性肺部疾病病史，或有胰腺功能不全、咸味皮膚的，尤其是高加索人種，應盡早行CFTR基因檢測和汗液實驗明確診斷。同時本研究發(fā)現(xiàn)純中國人CF患者中存在純合子基因型的p.Phe508del，并擴大了疾病表型譜。