呂 衡 謝海琴 董理聰 張嶼森 劉 俐 孫德勝

北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518036)

超聲具有經(jīng)濟(jì)便捷、分辨率高和無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，常作為腮腺疾病首選的影像學(xué)檢查。腮腺多灶性病變表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺病變或單側(cè)多發(fā)病灶。腮腺腫瘤具有廣泛的組織病理學(xué)多樣性，惡性和良性病變聲像圖上存在比較多的重疊[1]。腮腺多灶性病變和單發(fā)病變病理組成存在區(qū)別[2]，可能導(dǎo)致多發(fā)與單發(fā)病變良惡性鑒別上存在聲像圖的差異。本研究通過對(duì)比腮腺多灶性病變良惡性之間的聲像圖差異，旨在提高超聲對(duì)腮腺多灶性病變的定性診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年2月至2021年11月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)腮腺存在多個(gè)(≥2)病灶且相互獨(dú)立的患者59例，最大病灶均行穿刺或手術(shù)切除，且有明確的病理結(jié)果，其中男43例，女16例，年齡56.0(44.0~63.0)歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲顯示為純囊性病灶的患者；有腮腺手術(shù)病史的患者。

2 儀器與方法

采用Philips iU22型、Toshiba Aplio 500型等超聲診斷儀，探頭頻率5~18MHz。記錄病灶的數(shù)目、分布位置、腺體內(nèi)淋巴結(jié)。以最大病灶為觀察目標(biāo)，觀察病灶大小、形狀、物理性質(zhì)、實(shí)性部分“網(wǎng)格狀”形態(tài)、縱橫比、邊界、后方回聲改變和血流情況。病灶的數(shù)目為雙側(cè)腮腺內(nèi)病灶的總數(shù)，結(jié)節(jié)最大徑小于1cm或者結(jié)節(jié)有淋巴門結(jié)構(gòu)的不計(jì)算入內(nèi)。分布位置分為單側(cè)和雙側(cè)。腺體內(nèi)淋巴結(jié)分為有和無(wú)。病灶大小為最大結(jié)節(jié)最大切面的最大徑。形狀分為規(guī)則(類圓形或邊緣呈波浪狀)和不規(guī)則(邊緣見角狀突起)。物理性質(zhì)包括實(shí)性和混合性，實(shí)性為結(jié)節(jié)呈高/等/低回聲伴或不伴細(xì)小無(wú)回聲(＜5mm)，混合性為結(jié)節(jié)內(nèi)部存在明顯的囊性區(qū)域(≥5mm)。實(shí)性部分“網(wǎng)格狀”形態(tài)分為“細(xì)網(wǎng)格狀”“粗網(wǎng)格狀”和“無(wú)網(wǎng)格狀”?！凹?xì)網(wǎng)格狀”為實(shí)性部分內(nèi)存在點(diǎn)狀/短線狀細(xì)薄強(qiáng)回聲，“粗網(wǎng)格狀”為實(shí)性部分內(nèi)存在長(zhǎng)條狀粗的高回聲帶，“無(wú)網(wǎng)格狀”為實(shí)性部分內(nèi)不存在“細(xì)網(wǎng)格狀”或“粗網(wǎng)格狀”形態(tài)?？v橫比為病灶最大切面縱徑(垂直于腺體長(zhǎng)軸的徑線)與橫徑(平行于腺體長(zhǎng)軸的徑線)測(cè)值的比值，分為≥1和＜1。邊界分為清晰和不清晰。后方回聲改變分為增強(qiáng)和無(wú)增強(qiáng)。血流情況按照Adler半定量方法分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，0-Ⅰ級(jí)定義為血流稀疏，Ⅱ~Ⅲ級(jí)定位為血流豐富。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，計(jì)量資料因不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位間距)描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(頻率)表示，用Fisher精確檢驗(yàn)比較組間差異，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腮腺多灶性病變的病理結(jié)果和臨床特征

共入組59例腮腺多灶性病變患者，惡性9例(15.25%)，其中淋巴瘤7例(11.86%)、粘液表皮樣癌1例(1.695%)、淋巴上皮瘤樣癌1例(1.695%)；良性50例(84.75%)，其中腺淋巴瘤41例(69.50%)、多形性腺瘤7例(11.86%)、基底細(xì)胞腺瘤2例(3.39%)。惡性病例中淋巴瘤占77.8%，良性病例中腺淋巴瘤占82.0%。惡性病例患者的中位年齡為41.0(28.0~51.0)歲，良性病例患者的中位年齡為57.0(48.0~64.3)歲，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者的性別、病灶數(shù)目、病灶分布位置和腺體內(nèi)淋巴結(jié)在病變良惡性鑒別中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。所有患者的臨床特征見表1。

表1 腮腺多灶性病變患者的臨床特征

2.2 腮腺多灶性病變的超聲表現(xiàn)

59例腮腺多灶性病變患者，病灶大小的中位數(shù)為27.0(21.0~31.0)mm，病灶大小對(duì)于病變良惡性判斷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。形狀方面，惡性病例以不規(guī)則為主，良性病例以規(guī)則為主，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；形狀在病變良惡性診斷中的特異性為90.0%(45/50);以形狀不規(guī)則作為判斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)，靈敏性為77.8%(7/9)。惡性病例更多表現(xiàn)為“粗網(wǎng)格狀”(見圖1)，良性病例更多表現(xiàn)為“細(xì)網(wǎng)格狀”(見圖2)，實(shí)性部分“網(wǎng)格狀”形態(tài)在病變良惡性鑒別中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。病灶的縱橫比、邊界、后方回聲改變和內(nèi)部血流在病變良惡性鑒別中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。超聲特征表現(xiàn)見表2。

表2 腮腺多灶性病變患者的超聲特征

圖1 腮腺淋巴瘤，圖1A：形狀不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，“粗網(wǎng)格狀”；圖1B：團(tuán)塊內(nèi)見豐富血流信號(hào)。圖2 腮腺腺淋巴瘤，圖2A：形狀規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，“細(xì)網(wǎng)格狀”；圖2B：團(tuán)塊內(nèi)見豐富血流信號(hào)。

3 討 論

腮腺腫瘤病理組織類型多種多樣。惡性病變以粘液表皮樣癌和腺泡細(xì)胞癌為主[3-4]，常表現(xiàn)為單發(fā)病灶[5-6]。良性病變以混合瘤最常見，腺淋巴瘤次之但具有多灶性生長(zhǎng)的特點(diǎn)[7-8]。腮腺多灶性病變中，惡性病變以腮腺淋巴瘤為主[2]，良性病變以腺淋巴瘤為主[8]。本研究中，惡性病例中淋巴瘤占77.8%，良性病例中腺淋巴瘤占82.0%，與既往報(bào)道相符[2]。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，腮腺形狀在診斷腮腺腫瘤良惡性方面具有較高的特異性和準(zhǔn)確性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)形狀在腮腺多灶性病變良惡性診斷中的特異性為90.0%(45/50)，與既往文獻(xiàn)相符[9]。腮腺惡性腫瘤更常表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，本研究形狀不規(guī)則診斷惡性病變的靈敏性為77.8%(7/9)，高于文獻(xiàn)報(bào)道的44.8%[9]，與本研究惡性病例以淋巴瘤為主相關(guān)，既往報(bào)道形態(tài)不規(guī)則診斷腮腺淋巴瘤的敏感性為93.3%(14/15)[10]。也有研究認(rèn)為邊界是判斷腮腺腫瘤良惡性的最重要特征，對(duì)于惡性腫瘤診斷敏感性為69.0%，特異性為95.2%[9]，因?yàn)榱馨土龊拖倭馨土龃蟛糠诌吔缜逦鶾8,10]，所以邊界對(duì)于腮腺多灶性病變良惡性的診斷價(jià)值有限。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，腮腺多灶性病變中良性病變更多表現(xiàn)為“細(xì)網(wǎng)格狀”，這與大部分病例為腺淋巴瘤相關(guān)，病理上腺淋巴瘤由上皮組織與淋巴組織構(gòu)成，上皮組織分泌物淤積形成多發(fā)微囊狀無(wú)回聲，細(xì)薄囊壁及囊腫后方回聲增強(qiáng)形成線狀強(qiáng)回聲，從而表現(xiàn)為“細(xì)網(wǎng)格狀”形態(tài)[11]；惡性病變更多表現(xiàn)為“粗網(wǎng)格狀”，這與惡性病例大部分為淋巴瘤相關(guān)，淋巴瘤具有沿軟組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)[12]，病變內(nèi)殘存腺體結(jié)構(gòu)呈粗條帶狀強(qiáng)回聲，與腫瘤組織低回聲交織形成“粗網(wǎng)格狀”。彩色多普勒?qǐng)D像上，腺淋巴瘤和淋巴瘤均可見豐富的血流信號(hào)[10,13]，因此從病灶血流情況并不能準(zhǔn)確區(qū)分腮腺多灶性病變的良惡性。

本研究有一定的局限性：首先，多灶性病變并非所有的病灶均有對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果，多灶性病變中每個(gè)病灶的病理結(jié)果并非都一致。另外，本研究樣本量小，需納入更多的病例進(jìn)行研究以進(jìn)一步提高腮腺多灶性病變的診斷水平。

腮腺多灶性病變中，良性病變超聲多表現(xiàn)為規(guī)則和“細(xì)網(wǎng)格狀”，而惡性病變超聲多表現(xiàn)為不規(guī)則和“粗網(wǎng)格狀”，超聲檢查對(duì)于良惡性病變的鑒別診斷有重要幫助。