葛小霞 王明月 黎 輝

1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院病理科 (福建 福州 350001)

2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊900醫(yī)院病理科 (福建 福州 350000)

3.福建醫(yī)科大學附屬南平市第一醫(yī)院 (福建 南平 353099)

動脈內(nèi)膜肉瘤(artery intimal sarcoma，AIS)是一種起源于主動脈和肺動脈的惡性間葉性腫瘤，腫瘤在血管腔內(nèi)生長，堵塞血管腔，并可形成瘤栓而播散至周圍器官，也可發(fā)生于心臟，并且是心臟最常見的軟組織肉瘤。本文通過對IS的臨床資料、形態(tài)學、免疫組化。鑒別診斷及預后分析，并復習相關(guān)文獻，提高對IS的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南平市第一醫(yī)院經(jīng)病理會診后確診動脈內(nèi)膜肉瘤并多發(fā)肺轉(zhuǎn)移1例。

1.2 方法

收集病例的影像學資料及手術(shù)資料；送檢標本為手術(shù)標本，術(shù)后經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水，石蠟包埋，切片機HE染色，觀察病理形態(tài)學。免疫組化采用EnVision兩步法，所用抗體包括Vmentin、Ki67、CD31、FLi1及SMA等一抗均購自邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 臨床影像及手術(shù)資料

患者男性，55歲，入院前2周天氣變化后咳嗽、咳痰，痰白色粘稠，量中等，可自行咳出，伴氣喘，活動后明顯，爬3層樓即感氣促，無畏冷，無發(fā)熱，無胸悶，無胸痛，無陣發(fā)性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫樣痰，無胸悶、胸痛等不適，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，影像學檢檢查肺部CT示：(1)左肺上葉上舌段占位伴兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮肺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或均為轉(zhuǎn)移灶可能，建議行相關(guān)檢查及復查(圖1)。(2)考慮左側(cè)第3、5前肋骨轉(zhuǎn)移瘤可能。術(shù)中見左肺組織與胸壁輕微粘連，探查左肺多發(fā)占位，其中左肺中葉及上葉有多枚結(jié)節(jié)，大者直徑約1.5cm×1.0cm?？v隔淋巴結(jié)無腫大。肺間裂發(fā)育欠佳，行左肺中上葉楔形切除術(shù)。

2.2 眼觀

肺組織一塊，大小18x7x6cm，支氣管斷端長2.5cm，直徑1.2cm，切面灰紅，質(zhì)中，見一結(jié)節(jié)，直徑0.8cm。

2.3 鏡檢

低倍鏡：送檢肺組織可見腫瘤圍繞血管或在血管腔內(nèi)生長，部分形成不規(guī)則腔隙樣結(jié)構(gòu)(圖2~圖3)；高倍鏡：瘤細胞呈梭形或橢圓形，部分有核仁，胞漿豐富，紅染，部分有空泡(圖4~圖5)。

2.4 免疫表型

Vmentin彌漫+(圖6)、 CD31血管+、FLi1 +、 SMA+、Ki67 熱點20%+ 、ERG個別+，S-100 、 EMA 、CK 、HMB45、 CD117、D2-40 、Calponin 、 Desmin 、 CD34均陰性。

2.5 病理診斷

動脈內(nèi)膜肉瘤。

3 討 論

動脈內(nèi)膜肉瘤(AIS)是一種起源于主動脈和肺動脈的極其罕見的惡性間葉性腫瘤，腫瘤在血管腔內(nèi)生長，堵塞血管腔，并可形成瘤栓而播散至周圍器官[1]。也可發(fā)生于心臟，并且是心臟最常見的軟組織軟組織肉瘤[2]。最早于1923年由Mandelstamml在尸解中首次報道[3]，主要發(fā)生于肺動脈，患者多為成年人，發(fā)生于肺動脈者女性居多。臨床上癥狀不典型，常慢性肺動脈栓塞為就診原因。Burke等[4]將起源于管壁的稱為管壁肉瘤，將起源于內(nèi)膜的稱為內(nèi)膜肉瘤，本例為典型的起源于內(nèi)膜的動脈內(nèi)膜肉瘤。2015年WHO肺、胸膜腫瘤分類將肺動脈內(nèi)膜肉瘤定義為來源于肺彈性大動脈內(nèi)膜成分的腫瘤，形態(tài)學是高級別肉瘤，可完全未見分化成分，同時可伴有異源性分化，其定義特別強調(diào)來源于管壁的管壁肉瘤和來源于內(nèi)膜的內(nèi)膜肉瘤不是同一種腫瘤[5]。近年來，AIS相關(guān)免疫組化顯示，腫瘤能表達不同分化標記，推測其極有可能起源于血管壁內(nèi)膜下的多功能干細胞[6],具有多向分化的潛能。IS附于血管壁，呈息肉狀。組織學大部分不易分類，表現(xiàn)為未分化肉瘤的形態(tài)，由異型明顯、核分裂像活躍的梭形細胞或肥胖細胞構(gòu)成，可見胞漿空泡，形態(tài)學類似肌纖維母細胞來源的未分化肉瘤，有時可含有上皮樣細胞。免疫組化無特異性，通常Vmentin彌漫陽性，SMA局灶陽性，當腫瘤有明確異源性分化時，可表達相應(yīng)的免疫標記[7]。比較基因組雜交發(fā)現(xiàn)，常見12q13-14區(qū)域獲得和擴增，可顯示MDM2基因擴增，導致免疫組化MDM2的過表達[2]。

鑒別診斷：(1)血管源性肉瘤：其主要來源于血管內(nèi)皮，表現(xiàn)相互吻合的血管腔，腔內(nèi)可見紅細胞，極少發(fā)生于大血管，無特定的發(fā)病部位，高分化血管肉瘤細胞可識別到血管內(nèi)皮的形態(tài)，低分化的血管肉瘤，形態(tài)學與AIS一致，不易區(qū)分，但其免疫組化表達CD31、F8和CD34[8]。(2)平滑肌肉瘤：肺動脈平滑肌肉瘤大多發(fā)生于心臟動脈根部，腫瘤細胞呈胖梭形，胞漿豐富、紅染，雪茄樣核，可見核周或核端空泡，免疫組化表達平滑肌標記，而IS僅局灶陽性[9]。(3)肺未分化癌：未分化癌細胞異型明顯，核分裂像多見，但其較少發(fā)生于血管內(nèi)，腫瘤間質(zhì)明顯，可見纖維分割的癌細胞巣，免疫組化表達上皮源性及肺源性標記，Vmentin陰性[10]。

綜上所述，動脈內(nèi)膜肉瘤是發(fā)生在肺彈性動脈的內(nèi)膜的極其罕見的肉瘤，根據(jù)形態(tài)學及免疫組化猜測它可能來源內(nèi)膜下的多功能干細胞，因為臨床表現(xiàn)不特異，常常未及時發(fā)現(xiàn)，AIS多為高級別的未分化肉瘤，可向多種方向分化，需注意與多種肉瘤進行鑒別診斷；其特定的發(fā)生在大動脈血管腔內(nèi)，并結(jié)合形態(tài)學及免疫組化診斷并不困難，必要時可行基因檢測。手術(shù)是目前的主要方式，術(shù)后給予放化療。本例癥狀主要為呼吸道癥狀，發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移，于確診后3個月死亡。

圖1 CT肺門處血管腔內(nèi)占位。圖2 腫瘤在血管腔內(nèi)生長(HEx40)。圖3 腫瘤圍繞血管腔生長(HEx40)。圖4 腫瘤細胞邊界不清，成束狀排列(HEx200)。圖5 腫瘤細胞異型明顯，可見瘤巨細胞(HEx400)。圖6 腫瘤細胞彌漫表達Vmentin(EnVision法x40)。