黃文鵬 詹鵬超 李莉明 韓懿靜 高劍波

河南省鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 (河南 鄭州 450052)

1 臨床資料

患者女，28歲，4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，未在意診治；3天前因月經(jīng)來(lái)潮后出現(xiàn)褐色分泌物至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲示腹盆腔巨大包塊，遂于2021年9月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科就診。查體：腹部膨隆，腹腔內(nèi)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，婦科檢查提示子宮有壓痛，宮頸舉痛，雙側(cè)附件區(qū)觸診不滿(mǎn)意。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤相關(guān)抗原72-4(CA72-4)9.11U/mL。月經(jīng)生育史：末次月經(jīng)時(shí)間為11天前，月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常，已婚未育。既往體健，無(wú)家族遺傳病史。超聲檢查：腹腔內(nèi)可及巨大囊性包塊，上至臍上14cm，下至恥骨聯(lián)合上方1cm處，左至左腋前線(xiàn)，右至右腋前線(xiàn)，前后徑約8.8cm，邊界清，包膜規(guī)整，內(nèi)透聲可(見(jiàn)圖1)。CT檢查：腹、盆腔見(jiàn)巨大上寬下窄的囊性密度影，大小約24.2cm×18.8cm×7.1cm，邊界清，內(nèi)密度均勻，CT值約8~11HU，未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)及明顯分隔，增強(qiáng)掃描見(jiàn)囊液無(wú)強(qiáng)化，囊壁約輕度強(qiáng)化(見(jiàn)圖2)。腹腔鏡手術(shù)：患者行單孔腹腔鏡下左側(cè)輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，常規(guī)置入單孔腹腔鏡器械探查見(jiàn)盆腹腔內(nèi)巨大囊腫占滿(mǎn)盆腹腔，遮擋視野，小心越過(guò)囊腫探查盆腔可見(jiàn)該巨大囊腫來(lái)源于左側(cè)輸卵管系膜，左側(cè)卵巢形態(tài)未見(jiàn)異常，去掉單孔POTE，從臍孔處使用4號(hào)絲線(xiàn)行荷包縫合一周，20mL注射器連接吸引器，保護(hù)切口后刺入囊腫，無(wú)滲漏情況下抽吸囊液，吸凈囊液約2500mL，將囊腫壁拉至體外，予以完整剝除囊腫壁，并將系膜外翻予以電凝及結(jié)扎止血，系膜腔內(nèi)無(wú)明顯活動(dòng)性出滲血后將系膜恢復(fù)至原位，置入腹腔鏡再次探查盆腹腔無(wú)異常。術(shù)后大體觀(guān)：灰白囊壁樣組織一塊，大小約16.0cm×9.8cm×1.0cm，切開(kāi)內(nèi)含少量清亮液體，囊壁厚壁尚光滑，壁厚0.2cm；鏡下觀(guān)：纖維性囊壁組織內(nèi)襯單層扁平上皮，未見(jiàn)異型細(xì)胞(見(jiàn)圖3)。病理診斷：左側(cè)輸卵管系膜囊腫。

圖1～圖3 巨大輸卵管系膜囊腫影像及病理圖像。圖1 超聲示腹腔內(nèi)可及巨大囊性包塊，邊界清，包膜規(guī)整，內(nèi)透聲可。圖2 CT示腹、盆腔內(nèi)上寬下窄的巨大囊性密度影，邊界清，內(nèi)密度均勻，CT值約8～11HU(圖2A)；冠狀位靜脈期圖像示囊液無(wú)強(qiáng)化，囊壁約輕度強(qiáng)化，未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)及明顯分隔(圖2B)，矢狀位靜脈期圖像示小腸受壓向后上移位(圖2C)。圖3 病理圖像示光鏡下纖維性囊壁組織內(nèi)襯單層扁平上皮，未見(jiàn)異型細(xì)胞(HE×100)。

2 討 論

輸卵管系膜囊腫又稱(chēng)卵巢冠囊腫，發(fā)生于輸卵管與卵巢門(mén)之間的兩葉闊韌帶處，多數(shù)為良性非腫瘤性單純囊腫，罕見(jiàn)惡變[1,7-8]。其大多數(shù)體積較小，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，或缺少自覺(jué)癥狀，常于育齡女性體檢時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)，直徑大于5cm時(shí)可壓迫輸尿管或腸管出現(xiàn)腹部脹痛感[2]。其不能自行消退，生長(zhǎng)到一定程度時(shí)囊腫蒂長(zhǎng)，體位突然改變或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮位置改變可誘發(fā)急性并發(fā)癥如囊腫蒂扭轉(zhuǎn)[3-4]。確診依靠組織病理學(xué)檢查[9]。本例表現(xiàn)為腹脹以及陰道內(nèi)褐色分泌物，考慮與輸卵管遠(yuǎn)端靜脈回流受阻導(dǎo)致出血有關(guān)。本例超聲下表現(xiàn)為壁薄光滑、包膜規(guī)整的純囊性回聲，囊腫邊緣向腹盆腔四周擴(kuò)展延伸，占滿(mǎn)整個(gè)腹盆腔，CT上表現(xiàn)為體積巨大、上寬下細(xì)的囊樣影，內(nèi)為均勻水樣密度，未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)以及囊內(nèi)分層現(xiàn)象，邊緣清楚，囊腫壁薄、厚度均勻，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，矢狀位圖像見(jiàn)小腸受壓向后上移位，提示來(lái)源于腹腔而非腹膜后。有學(xué)者提出輸卵管囊腫可見(jiàn)子宮闊韌帶“抱球”征，囊腫內(nèi)可見(jiàn)細(xì)線(xiàn)樣間隔[5-6]，本例體積巨大，未見(jiàn)此征象，內(nèi)無(wú)分隔囊壁。

巨大輸卵管囊腫發(fā)現(xiàn)后及應(yīng)時(shí)處理，如患者有生育要求應(yīng)盡可能保留輸卵管及卵巢形態(tài)及功能，治療方式為手術(shù)切除及腹腔鏡手術(shù)，其中單孔腹腔鏡手術(shù)切口小、恢復(fù)快[10-11]，本例體積巨大，鄰近卵巢受壓不易顯示，探查囊腫來(lái)源時(shí)視野暴露困難，具有一定難度，剝離過(guò)程中需注意控制囊液抽吸速度和保護(hù)切口，防止腹壓驟減以及穿刺過(guò)程囊液外漏污染切口及腹腔，剝離后應(yīng)及時(shí)電凝止血。