胡建燕

安徽省旌德縣人民醫(yī)院影像科 (安徽 宣城 242600)

胃腸道穿孔臨床常見(jiàn)，具有發(fā)病急驟進(jìn)展迅速，其中以上消化道穿孔為多。臨床上一般采取緊急手術(shù)，手術(shù)之前病變的定性及定位對(duì)其方案的制定和施行顯得尤為重要[1]。立位腹部X線平片對(duì)臨床診斷有著重要作用，但是有約30%左右的漏診率，B超是急腹癥的常規(guī)檢查方法，亦有其不足之處，引起臨床上誤診及漏診的發(fā)生[2]。MDCT掃描能提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息及病變細(xì)節(jié)，可查出超聲不能發(fā)現(xiàn)的腹腔內(nèi)積液及游離氣體[3]，其診斷價(jià)值逐步得到臨床及影像科室的重視。選擇性搜取我院12例臨床和影像學(xué)資料完整的并經(jīng)外科手術(shù)確鑿穿孔病例進(jìn)行總結(jié)剖釋其MDCT征象，研討MDCT檢查在診斷上消化道穿孔部位中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2022年2月我院行多排螺旋CT檢查并由外科手術(shù)確診的12例胃腸穿孔病例，男：女為5：1，年齡26~81歲，平均59.9歲；患者的主訴是腹痛，伴有或不伴有惡心和嘔吐；體格檢查：存在腹部壓痛和反跳痛。

1.2 影像檢查方法

采用 西門子 Emotion 16排或GE Optima 128層螺旋CT進(jìn)行掃描檢查，參數(shù)：120kV，300mA，層厚、層距5mm?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行掃描，10例掃描范圍從橫膈到盆腔底部，2例只行上腹部平掃。掃描完畢根據(jù)需要行薄層重建，數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)行圖像后處理行MPR或CPR重建。因病情急重，全部患者多只進(jìn)行CT平掃且未使用胃腸道對(duì)比劑。

在PACS工作站中，窗寬可以實(shí)時(shí)增加并降低窗位水平(正常范圍選擇窗寬為350~600Hu，窗位20~50Hu)進(jìn)一步診察，主要為腹腔游離氣體的有無(wú)、形態(tài)、所在部位、消化道腸壁連續(xù)性有無(wú)斷裂改變及局部管壁厚度、腹盆腔積液等。

2 結(jié) 果

12例患者CT及其后處理技術(shù)能夠較為清晰直觀顯示消化道腸壁、腸腔和附近腸系膜發(fā)生的異常表現(xiàn)，均和手術(shù)結(jié)果相符。其中CT檢查最直接的表現(xiàn)是胃腸壁連續(xù)性斷裂和局部顯示小泡狀游離氣體，部分游離氣體可出現(xiàn)在肝周、肝前間隙及其他部位。還可見(jiàn)到腸內(nèi)容物漏出向外擴(kuò)散引起的腹膜炎，CT影像上局部腸系膜脂肪間隙密度增高模糊，顯示出類似棉花和索條狀的陰影。還可以觀察到腹腔內(nèi)出現(xiàn)積液改變，若積液表現(xiàn)為局部包裹時(shí)，則對(duì)消化道穿孔的定位判斷有一定指導(dǎo)意義。本組病例中，7例發(fā)生十二指腸潰瘍穿孔，其中4例為穿孔性十二指腸前壁潰瘍(破裂口小者0.3 cm，較大的一個(gè)約1cm)，胃竇的穿孔5例。

3 討 論

3.1 消化道穿孔概述

消化道穿孔多出現(xiàn)于胃、十二指腸球部，以消化道潰瘍多見(jiàn)約占80%、然后是外傷、炎癥及腫瘤[4]。典型消化道穿孔后，腸腔內(nèi)氣體外溢、游離，腹部立位X片能夠發(fā)現(xiàn)膈下呈月牙狀、裂隙樣游離氣體影,文獻(xiàn)報(bào)道平片發(fā)現(xiàn)游離氣體約70%~80%,存在漏診的幾率所以有其不足[5]；食物殘?jiān)⑽杆?、消化酶、膽汁等各種成分的胃腸內(nèi)液外溢至腹腔，可產(chǎn)生劇烈的刺激出現(xiàn)腹膜炎癥狀，如腹痛、腹脹、壓痛、體溫上升等，甚至可出現(xiàn)休克；如不及時(shí)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 因此早診斷、早治療是關(guān)鍵。相對(duì)于不典型病例，如既往無(wú)相關(guān)疾病、診療史，穿孔較小且氣體溢出后被周圍組織堵塞包裹；高齡患者反應(yīng)遲鈍、化驗(yàn)指標(biāo)不支持、X光片膈肌下無(wú)游離氣體等。超聲能夠探查X線不能覺(jué)察的游離氣體，但腸管氣體因素B超對(duì)胃部病變檢出率較低[6]。而且常規(guī)普放攝片不能發(fā)現(xiàn)患處所在的穿孔位置更多其他相關(guān)信息，具有一定的限局性[7]。多層螺旋CT掃描范圍廣、快速、高組織密度分辨率,并且可以對(duì)病變區(qū)減薄掃描及增強(qiáng)[8]。少量游離氣體可以被發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)于X射線[9]。它可以多方位多角度直觀顯示消化道及鄰近器官的異常表現(xiàn)，游離氣體的分布和局部腹膜炎癥狀確定破裂口部位，給臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，并逐漸顯現(xiàn)其重要性。

3.2 消化道穿孔的CT表現(xiàn)

直接表現(xiàn)：胃腸道管壁的連續(xù)性斷裂導(dǎo)致腸內(nèi)容物向外擴(kuò)散及局部腸壁的增厚。MDCT及其后處理能夠全方位觀察病變?nèi)布捌溧徑M織器官的變化，并充分展示病變段消化道管壁、管腔里外及周圍系膜狀況明確穿孔位置。若服用造影劑可發(fā)現(xiàn)造影劑通過(guò)漏口外滲更能明確診斷。

消化道穿孔間接征象：積氣是其最重要、最多見(jiàn)也是定性的CT表現(xiàn)之一。大多數(shù)患者判定穿孔的最緊要、最常見(jiàn)憑據(jù)是腹腔內(nèi)的游離氣體[10]。由于CT水平臥位掃描，若破口小或者游離氣體不多時(shí)，氣體則起初集聚于破口部位周邊和局部腸系膜。破口大時(shí)氣體上浮到靠前的位置，形態(tài)、數(shù)量不定； CT圖像全部看到游離氣體，氣體量多少不一，形狀呈新月形，大小不等；圓形、孤立或成串、成簇分布，其中肝前上間隙最常見(jiàn)，見(jiàn)于全部病例，另肝門部也是好發(fā)部位。

積液：消化道穿孔比較重要的間接征象，本組10例病例有積液改變，形態(tài)以弧形、片狀為主，分布上以肝臟及脾臟周圍、結(jié)腸旁溝多見(jiàn)。積液的有無(wú)及產(chǎn)生部位對(duì)穿孔具有重要的指導(dǎo)意義，胃穿孔出現(xiàn)在肝前、后間隙多見(jiàn)，肝周、腹膜后則大多見(jiàn)于十二指腸穿孔。

胃腸管壁及鄰近腸系膜炎性表現(xiàn)：CT上為破裂口局部的韌帶增粗，鄰近系膜脂肪間隙內(nèi)絮狀及索條狀高密度影，腸管壁滲出水腫增粗。也為判斷消化道穿孔部位的輔助影像表現(xiàn)。

3.3 重視窗技術(shù)及三維后處理的應(yīng)用

通常腹部檢查采取CT窗寬、窗位分別在250Hu和50Hu上下，此時(shí)氣體和脂肪都表現(xiàn)出黑色，對(duì)腹部器官相鄰脂肪間的少量游離積氣檢出困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，較大的窗寬選擇為350~600Hu，而較低的窗口位置為20~-50Hu。雙窗結(jié)合能直觀的且較為準(zhǔn)確的區(qū)分脂肪、氣體，而通過(guò)雙窗技術(shù)則有效避免了診斷的遺漏；現(xiàn)在的PACS軟閱片可任意選取窗寬及其窗位，鑒別更加容易；另外CT值的測(cè)量也能幫助鑒別兩者成分。

隨著多排螺旋CT的快速發(fā)展，探測(cè)器寬度達(dá)到亞毫米級(jí)，各種重建可以達(dá)到各項(xiàng)同性。圖像后處理的應(yīng)用日益便捷、廣泛，通過(guò)橫斷面與矢狀面、冠狀面圖像的結(jié)合等可以幫助準(zhǔn)確了解氣體、積液、腹膜炎等病變的三維解剖范圍，并且可反復(fù)多次實(shí)行觀察重建，幫助更好的判斷穿孔位置，能夠覺(jué)察穿孔部位的異常表現(xiàn)，運(yùn)用 CT能夠檢測(cè)出穿孔部位[11]。

綜上所述，MDCT及后處理技術(shù)能夠多方位多角度的展現(xiàn)消化道走行、游離氣體和胃腸管壁的解剖關(guān)系及破裂口位置，對(duì)上消化道穿孔的術(shù)前定位診斷具有重要價(jià)值，在臨床制定手術(shù)方案及判斷病情方面具有較高的指導(dǎo)意義。

圖1 胃竇大彎側(cè)連續(xù)性中斷，邊緣見(jiàn)小泡狀積氣影。圖2 胃竇小彎側(cè)穿孔病人，胃竇部壁顯示增厚，周圍脂肪間隙模糊。圖3～圖4 肝前間隙、肝門、肝裂、肝腎隱窩、小網(wǎng)膜囊等部位示新月形、圓形或裂隙狀游離氣體影，肝周積液。圖5～圖6分別為胃竇部和十二指腸穿孔患者，相應(yīng)位置脂肪組織模糊，顯示絮狀及索條狀高密度影，表現(xiàn)為蜂窩織炎改變。圖7～圖8 使用較大窗寬、窗位MPR冠、矢狀面重建后見(jiàn)膈下游離小氣體影，腹部常規(guī)窗寬窗位平掃則不明顯。