趙軍，侶凱，高玫

(1.運(yùn)城第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科；2.運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院急診科；3.運(yùn)城市中心醫(yī)院急診科，山西 運(yùn)城 044000)

院前心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)指患者在院外突然出現(xiàn)心臟突發(fā)泵血功能失常，心搏跳動(dòng)停止，繼而各重要器官組織因血流供應(yīng)不足引發(fā)一系列損傷，包括神經(jīng)功能、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腎臟等損害[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，我國(guó)每年約有OHCA患者54.4萬(wàn)例，OHCA病死率極高，全球OHCA患者近期生存率為0.6%～25%，不同的國(guó)家和地區(qū)患者的存活率存在較大差異，在擁有良好緊急醫(yī)療救援服務(wù)體系的國(guó)家近期生存率較高，而在醫(yī)療水平落后的國(guó)家近期生存率大大降低。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，雖然進(jìn)入二十一世紀(jì)后，醫(yī)療技術(shù)水平有了長(zhǎng)足的提高，但OHCA患者近期生存率仍不足20%，低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，所以探討OHCA患者院前救治的有效方法，提高患者預(yù)后十分重要。院前及時(shí)救治，實(shí)施心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是OHCA患者救治成功的基礎(chǔ)，而建立有效的通氣，恢復(fù)人工氣道是CPR的前提條件和關(guān)鍵[3]。氣管插管通氣是建立有效通氣，迅速緩解患者缺氧缺血最理想和最有效的方法。但在急診實(shí)踐中，要完成氣管插管需要暫停胸外心臟按壓，還需急救醫(yī)生有嫻熟的氣管插管技術(shù)。同時(shí)插管能否一次成功還受院外環(huán)境及患者因素等影響，如果一次插管失敗需再次插管，難免延誤搶救時(shí)機(jī)。為提高OHCA患者救治效率，本院對(duì)OHCA患者采用氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治，有效提高了救治時(shí)效和患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2022年1月運(yùn)城第一醫(yī)院收治的612例院前心搏驟?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)OHCA，突發(fā)意識(shí)喪失，需行CPR患者；(2)伴有呼吸驟停，或嘆息樣呼吸者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)口咽部解剖結(jié)構(gòu)異常者；(2)合并嚴(yán)重創(chuàng)傷者；(3)伴有嚴(yán)重心、肝、腎臟等疾病患者。按照通氣方式不同，將采用氣管插管通氣救治的OHCA患者設(shè)為對(duì)照組(n=303)；將采用氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治的患者設(shè)為觀察組(n=309)。兩組患者年齡、平均OHCA時(shí)間、性別、OHCA病因構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

對(duì)照組患者按CPR急救程序操作，一名醫(yī)護(hù)人員實(shí)施胸外心臟按壓(深度5～6 cm，頻率100～120次/min)；根據(jù)病情給予電除顫，建立1條以上靜脈通路，靜注腎上腺素等；同時(shí)另一名醫(yī)護(hù)人員先用仰頭抬頸法打開(kāi)氣道，清除口腔內(nèi)分泌物，配戴假牙患者將假牙摘除后，示意暫停胸外心臟按壓(暫停時(shí)間應(yīng)在10 s內(nèi)，如果未完成氣管插管術(shù)，可再次暫停)，并行氣管插管術(shù)。插管成功后立即連接車(chē)載簡(jiǎn)易呼吸機(jī)行機(jī)械輔助通氣，并緊急送回急救中心。CPR成功后患者繼續(xù)治療，包括呼吸機(jī)輔助通氣、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、腎臟替代治療等。觀察組患者CPR急救程序操作同對(duì)照組，口腔內(nèi)分泌物清除后立即予氣囊面罩持續(xù)通氣；并連接氧氣裝置，設(shè)置氧流量10 L/min，通氣頻率10次/min。密切觀察患者情況，如心搏恢復(fù)并能穩(wěn)定30 s，通氣狀態(tài)良好時(shí)再行氣管插管術(shù)。其后操作及急救措施同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者氣道開(kāi)放時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間、CPR成功率(面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，瞳孔恢復(fù)光反射，自主循環(huán)和呼吸恢復(fù)，PaO2>90%)、腦復(fù)蘇成功率(意識(shí)恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)功能障礙遺留)。(2)比較兩組入院即刻、心肺復(fù)蘇1、6 h左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(LVEF的正常值范圍是50%～70%)、左心室舒張?jiān)缙诔溆遄畲蟪溆俣扰c舒張晚期充盈峰最大峰值速度比值(E/A)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)，計(jì)算PaO2/氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)。(3)CPR成功患者出院前采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)(CPC)評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)，1～2級(jí)為神經(jīng)功能良好；3～5級(jí)為神經(jīng)功能不良；(4)CPR成功患者出院后均隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效果比較

觀察組患者心肺復(fù)蘇率、腦復(fù)蘇率、救治成功率、6個(gè)月存活率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇、救治成功及6個(gè)月存活比較 [n(%)]

2.2 兩組患者時(shí)效指標(biāo)及出院時(shí)CPC分級(jí)比較

觀察組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組；出院時(shí)CPC 1～2級(jí)患者占31.91%，高于對(duì)照組的12.50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者氣道開(kāi)放時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者救治時(shí)效指標(biāo)及CPC分級(jí)比較

2.3 兩組患者CPR成功前后心功能、血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組CPR成功患者入院即刻LVEF、E/A、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2均高于入院即刻，PaCO2均低于入院即刻(P<0.05)。觀察組CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A高于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者CPR成功前后心功能、血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組患者CPR成功后6個(gè)月生存情況比較

兩組患者CPR成功后均隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察組中位生存時(shí)間為146.06 d，對(duì)照組為118.58 d，兩組患者生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.356，P=0.012)。見(jiàn)圖1。

3 討論

氣管插管是急診搶救呼吸停止或呼吸衰竭患者的常用方式，可幫助患者建立人工氣道，維持呼吸道通暢，緩解缺血缺氧的狀態(tài)，并最終很大程度上恢復(fù)通氣[4]。但氣管插管在院前急救，特別是OHCA患者的救治中一次插管成功率并不高。原因有三：一是出診的醫(yī)師不一定熟練掌握氣管插管技術(shù)；二是患者因素，如遇超重或肥胖患者會(huì)影響一次插管成功率；三是受院外環(huán)境及地理位置的影響，如光線(xiàn)過(guò)暗等也會(huì)影響一次插管成功率。同時(shí)在OHCA患者的救治中需要進(jìn)行胸外心臟按壓，但氣管插管時(shí)需暫停這一操作，如果一次插管不成功，需再次或反復(fù)插管會(huì)影響CPR延誤搶救時(shí)機(jī)。氣囊面罩也是急診搶救患者的通氣方式，較之氣管插管，具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，使用方便的優(yōu)點(diǎn)，不僅可快速建立人工氣道，且氣囊面罩尾部有氧氣管插孔，能配合氧療，有利于改善OHCA患者的低氧狀態(tài)，為CPR贏得時(shí)間，提高搶救成功率。但全程氣囊面罩氣流速度的控制難以掌握，穩(wěn)定性不如氣管插管。如控制不好，氣流速度過(guò)慢達(dá)不到人工氣道的效果，過(guò)快氣體則會(huì)進(jìn)入胃部，出現(xiàn)嘔吐而阻塞氣道，影響通氣效果[5-6]。

本院急診科，在救治OHCA患者時(shí)取氣囊面罩和氣管插管的優(yōu)點(diǎn)，在CPR時(shí)先用氣囊面罩快速建立人工氣道配合氧療，促進(jìn)患者快速恢復(fù)呼吸，并使心臟、腦組織的缺氧狀態(tài)得以改善，在患者心搏恢復(fù)并能穩(wěn)定30 s，通氣狀態(tài)良好時(shí)再行氣管插管通氣，提高了救治時(shí)效。本研究結(jié)果顯示，觀察組心肺復(fù)蘇率、腦復(fù)蘇率、救治成功率、6個(gè)月存活率均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀察組患者心臟、腦組織的血流灌注恢復(fù)早于對(duì)照組。隨著觀察組患者心臟、腦組織的血流灌注的迅速恢復(fù)，出院時(shí)觀察組CPC 1～2級(jí)患者構(gòu)成比例高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A均高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因主要有以下幾方面：首先在院前急救時(shí)觀察組先用氣囊面罩輔助通氣，不會(huì)影響胸外心臟按壓，可保證冠脈的灌注壓，減輕了因冠脈對(duì)心臟的低灌注對(duì)心功能的影響；其次，OHCA后受影響的不僅只有心功能，腦組織缺氧缺血長(zhǎng)時(shí)間得不到糾正，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死，引起神經(jīng)功能不可逆的損傷，腦組織缺氧缺血時(shí)間越長(zhǎng)，CPR成功后患者遺留的神經(jīng)功能后遺癥越嚴(yán)重[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CPR成功后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好者僅占10%左右。本研究中對(duì)照組患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好者占12.50%，與相關(guān)報(bào)道[8-14]相符。而觀察組患者CPR成功患者中神經(jīng)功能恢復(fù)良好者占31.91%，高于對(duì)照組及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道水平，提示盡早恢復(fù)心腦組織血流灌注可降低神經(jīng)功能損傷，血流灌注越早恢復(fù)，患者的預(yù)后越好。

現(xiàn)有的評(píng)價(jià)OHCA救治效果的指標(biāo)為CPR院前救治成功率，但對(duì)于救治成功患者跟蹤隨訪(fǎng)的報(bào)道較少。本研究對(duì)CPR成功后患者進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪(fǎng)，以期更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治OHCA的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組中位生存時(shí)間高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明OHCA患者采用氣囊面罩與氣管插管通氣聯(lián)合救治可提高CPR成功率，減輕心功能、神經(jīng)功能損傷，是提高患者近期預(yù)后的有效救治方法。