李 娟 王宗凡

一、引言

1998年國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內(nèi)建立了統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。其中，社會統(tǒng)籌實行社會共濟(jì)，用于支付費用高、風(fēng)險大的住院或大病費用；個人賬戶用于支付費用低、風(fēng)險小的門診或小病費用，個人賬戶不足支付的門診或小病費用則由個人負(fù)擔(dān)。(1)在這種保障模式下，門診保障存在制度缺失和保障不足等問題：一是個人賬戶缺乏互助共濟(jì)、風(fēng)險共擔(dān)功能，導(dǎo)致部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，部分患病人群個人賬戶不足支付，保障不足和資源閑置并存，降低了制度保障效率。(2)王宗凡：《完善醫(yī)療保障制度與管理》，北京：中國言實出版社，2015年12月，第5頁、第20頁。二是為彌補(bǔ)普通門診統(tǒng)籌保障不足，盡管各地建立了門診慢特病政策，但覆蓋病種范圍有限，存在不公平的現(xiàn)象。三是近年來通過國家藥品談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的門診用藥，由于門診保障待遇政策的限制，談判藥品無法在門診落地，真正惠及參保患者。四是由于門診和住院保障不平衡，部分參?；颊咧鲃踊虮黄绒D(zhuǎn)向住院治療，出現(xiàn)“門診擠住院”的現(xiàn)象。面臨這些問題，統(tǒng)賬結(jié)合下的職工醫(yī)保門診保障和個人賬戶制度亟須進(jìn)行改革。2020年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)[2020]5號)提出“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制?！睘樨瀼芈鋵嵵邪l(fā)[2020]5號文件精神，2021年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2021]14號文，以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，旨在盤活個人賬戶基金，強(qiáng)化職工醫(yī)保門診互助共濟(jì)功能，實現(xiàn)原來門診醫(yī)療費用由個人積累式保障向基金共濟(jì)式保障轉(zhuǎn)變。目前，各地落實《指導(dǎo)意見》的情況如何，在政策設(shè)計上有哪些共同趨勢和差異性，制度改革前后發(fā)生了哪些變化？本文在系統(tǒng)梳理地方政策文件的基礎(chǔ)之上，圍繞以上問題開展研究，并進(jìn)一步提出推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的對策建議。

二、省級層面職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策的比較分析

筆者搜集并梳理了31個省(自治區(qū)、直轄市)關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施辦法，各省發(fā)文時間集中在2021年底、2022年初，發(fā)文單位基本是省級人民政府辦公廳。大多數(shù)省份出臺了對地方的指導(dǎo)性文件，并對全省推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的進(jìn)度作了部署安排。本文分別從普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、個人賬戶改革、就醫(yī)管理與門診支付、監(jiān)督管理等方面對省級層面職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策進(jìn)行歸納和比較。

(一)普通門診統(tǒng)籌

《指導(dǎo)意見》中提出要增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，建立普通門診統(tǒng)籌制度，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。從各省文件看，普通門診統(tǒng)籌的待遇政策差異較大。關(guān)于起付線，有的按定額設(shè)置，有的按比例設(shè)置，有的不設(shè)起付線。關(guān)于支付比例，有的僅區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，有的僅區(qū)分在職職工和退休人員，多數(shù)地方結(jié)合這兩種做法設(shè)置差異化支付比例。關(guān)于支付限額，有的按定額確定，且標(biāo)準(zhǔn)差異很大；有的按比例確定，但在基數(shù)、層級以及具體比例等方面存在差異。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

如表1所示，大多數(shù)省份設(shè)置起付線，僅少數(shù)省不設(shè)置起付線(如青海、廣東)。在設(shè)置起付線的省份中，多數(shù)按定額設(shè)置，少數(shù)按比例設(shè)置(如天津、江蘇等)；多數(shù)按年度設(shè)置起付線，少數(shù)按次設(shè)置(如新疆、河南等)。即使在按定額設(shè)置、按比例設(shè)置兩種模式下，各省具體情況也存在差異。

(1)按定額設(shè)置

各省按定額設(shè)置起付線的做法不同：一是統(tǒng)一設(shè)置額度，如河北、江西等。二是規(guī)定各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)不高于(或不低于)某一額度，如甘肅、遼寧等。三是區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，如海南規(guī)定一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度起付線分別是10元、50元、100元。四是區(qū)分人群設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，如四川規(guī)定一個自然年度內(nèi)在職職工200元，退休人員150元。此外，各省起付標(biāo)準(zhǔn)的差異較大，年度起付標(biāo)準(zhǔn)從10元到1800元不等。

(2)按比例設(shè)置

采取按比例設(shè)置起付線的省份關(guān)于基數(shù)、層級、具體比例等規(guī)定存在差異。一是基數(shù)不同。比如，安徽規(guī)定按上年城鄉(xiāng)居民可支配收入的3%左右設(shè)置起付線；天津規(guī)定按本市職工上年平均工資的1%左右確定；福建規(guī)定按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右確定。二是層級不同。比如，山東規(guī)定起付線不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的2%，江蘇規(guī)定起付線不高于統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%。雖然基數(shù)都是參照全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，但山東采用全省數(shù)據(jù)，而江蘇采用統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)。

2.支付比例

如表2所示，各省確定職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌支付比例從50%到90%不等，聚集區(qū)間為50%—70%。多數(shù)省份在支付比例上對退休人員予以傾斜?？紤]到鼓勵基層首診、有序就醫(yī)等因素，多數(shù)省份將按在職職工和退休人員設(shè)置差異化支付比例、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置差異化支付比例兩者相結(jié)合。各地設(shè)置支付比例的做法主要有四種：一是僅區(qū)分在職職工和退休人員，且報銷比例向退休人員傾斜，較在職職工高出5—10個百分點。比如，河北規(guī)定在職職工報銷50%，退休人員報銷60%。二是僅區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，且支付比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，以鼓勵參保人基層就醫(yī)。比如，海南規(guī)定一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為70%、60%和50%。三是區(qū)分在職、退休+區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，這種情況較多。比如，云南規(guī)定一級及以下、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為60%、55%和50%，在此基礎(chǔ)上退休人員比在職職工高5個百分點。四是按費用區(qū)間設(shè)置支付比例，這種情況很少。比如，天津規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)至5500元的費用，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為75%、65%、55%；超過5500元至最高支付限額以下的費用，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例均為55%。

表2 各省職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的支付比例情況

3.支付限額(封頂線)

支付限額主要起到“限高”作用，旨在控制門診費用支出。各省確定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付限額的主要做法分為按定額設(shè)置和按比例設(shè)置，其中以按定額設(shè)置居多。如表3所示，各省年度支付限額的差異較大。在按定額設(shè)置的省份中，主要有四種做法：一是統(tǒng)一設(shè)置額度，如天津。二是規(guī)定各統(tǒng)籌區(qū)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)不高于(或不低于)某一額度，如甘肅、河北等。三是區(qū)分人群設(shè)置支付限額，如海南、湖南規(guī)定在職職工的年度支付限額為1500元，退休人員為2000元。四是一些地方從基金收支平衡的角度出發(fā)，如云南規(guī)定支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)在職職工人均年籌資總額。

表3 各省按定額設(shè)置職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付限額的相關(guān)規(guī)定

如表4所示，采取按比例設(shè)置支付限額的省份關(guān)于基數(shù)、層級、具體比例等規(guī)定存在差異。在參考基數(shù)上，有的按城鄉(xiāng)居民可支配收入(如安徽)，有的按城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資(如江蘇、福建)；在層級上，多數(shù)省份采用統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)據(jù)，而山東采用全省數(shù)據(jù)；具體比例也是從2%到25%不等。

表4 各省按比例設(shè)置職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付限額的相關(guān)規(guī)定

(二)門診慢特病

《指導(dǎo)意見》中提出要逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟(jì)保障。從各省文件看，多數(shù)省份提出從省級層面統(tǒng)一門診慢特病政策，也有一些省并未提及。在提出統(tǒng)一門診慢特病政策的省份中，各省推進(jìn)統(tǒng)一的進(jìn)度和程度也存在差異。

1.統(tǒng)一進(jìn)度不同

有的省在門診共濟(jì)保障實施辦法之前，已經(jīng)出臺了全省門診慢特病政策，如青海、安徽等；有的省在門診共濟(jì)保障實施辦法中規(guī)范了全省門診慢特病政策，如云南、福建等；但大多數(shù)省份尚未出臺統(tǒng)一規(guī)范的門診慢特病政策文件，仍缺乏具體措施。

2.統(tǒng)一程度不同

各省推進(jìn)門診慢特病政策統(tǒng)一的程度不同，主要有四種情況(見表5)：一是省里統(tǒng)一病種名稱，其他由各地自行設(shè)定，如河北。二是省里統(tǒng)一病種范圍，要求地方不得新增，如江蘇、內(nèi)蒙古等。三是省里不僅統(tǒng)一病種范圍，還規(guī)定了病種準(zhǔn)入(退出)標(biāo)準(zhǔn)，如山西、河南、黑龍江等。四是省里規(guī)定比較全面，對病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等作出規(guī)定，如廣東、福建、廣西等。

表5 各省關(guān)于門診慢特病政策的規(guī)定

(三)個人賬戶改革

1.計入辦法

《指導(dǎo)意見》中提出改進(jìn)個人賬戶計入辦法，將在職職工個人賬戶從原來由單位繳費的30%左右以及全部個人繳費構(gòu)成，轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€人繳費部分，單位繳費劃入個人賬戶的部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用作門診共濟(jì)，以提高門診保障力度。退休人員個人賬戶調(diào)整為按統(tǒng)籌區(qū)實施改革當(dāng)年養(yǎng)老金平均水平的2%左右定額劃入。通過梳理文件發(fā)現(xiàn)，關(guān)于在職職工個賬計入標(biāo)準(zhǔn)，各省遵循《指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳費部分不再劃入。然而，各省關(guān)于退休人員個賬計入標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定有所不同。如表6所示，退休人員的個賬計入主要分為按比例計入和按額度計入。在按比例計入的省份中，不全是養(yǎng)老金平均水平的2%，有的按3%計入，有的按2.8%計入，也有按2.5%計入。在按額度計入的省份中，各地具體標(biāo)準(zhǔn)不同，且各年齡段的退休人員計入標(biāo)準(zhǔn)也不同，通常高齡老人(70歲以上)的計入標(biāo)準(zhǔn)更高。

表6 各省關(guān)于退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定

如表7所示，關(guān)于個人賬戶改革路徑，各省主要有兩種方式：第一種是“一步到位”，如廣東、河北、山西、江西等。在職職工個人賬戶的單位繳費部分直接全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶直接調(diào)整為按統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金水平的2%左右定額劃入。第二種是“逐步到位”，福建、青海、云南、貴州等省對個人賬戶劃轉(zhuǎn)設(shè)置政策過渡期，逐步調(diào)整到位。這些省多半是考慮到個人賬戶改革的推進(jìn)阻力較大，社會風(fēng)險較高，因此采取漸進(jìn)方式，在國家要求的時限內(nèi)逐步到位。

表7 各省個人賬戶劃轉(zhuǎn)方式的相關(guān)情況

(續(xù)表)

2.使用范圍

各省按照《指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定，規(guī)范個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)使用。個人賬戶用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。一些省在國家規(guī)定的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展了個人賬戶使用范圍。比如，規(guī)定個人賬戶可用于購買商業(yè)健康保險(如云南、山東等)、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助(如青海、江蘇等)、長期護(hù)理保險(如安徽、四川等)的個人繳費。廣東省還規(guī)定個人賬戶可用于參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)、符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

(四)就醫(yī)管理與門診支付

《指導(dǎo)意見》中提出要完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制。目前，多數(shù)地方在推進(jìn)門診共濟(jì)保障文件落地的過程中，更著重于普通門診統(tǒng)籌待遇設(shè)計、個人賬戶縮減規(guī)模和家庭共濟(jì)使用等方面，尚未將就醫(yī)管理、門診支付方式改革放在突出位置。部分省市結(jié)合實際情況，圍繞控制門診醫(yī)療費用，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)健康管理、慢病管理等方面做了細(xì)化。比如，天津市推行全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理下的門診按人頭付費，對簽約管理參保人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或緊密型醫(yī)聯(lián)體，實行按人頭總額付費；對腹膜透析、糖尿病等門診慢特病種按人頭打包付費；對沒有基層簽約，自由就醫(yī)的參保人門診費用，實行區(qū)域點數(shù)法付費。浙江省推行總額預(yù)算下基層醫(yī)療服務(wù)門診按人頭付費，激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和全生命周期健康管理，結(jié)合慢性病管理，探索門診病例分組付費改革(即APG點數(shù)法)。

在就醫(yī)管理方面，絕大多數(shù)省沒有限制基層首診，僅少數(shù)省要求基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診。比如，甘肅規(guī)定普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。廣東規(guī)定參保人員選定1家定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，到非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，政策范圍內(nèi)支付比例降低10個百分點以上。一些省雖然沒有限制基層首診，但在報銷政策上鼓勵參保人基層就醫(yī)。比如，福建規(guī)定在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例增加10個百分點。

(五)監(jiān)督管理

《指導(dǎo)意見》中提出加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制等。從各省文件看，多數(shù)地區(qū)引用了《指導(dǎo)意見》中的相關(guān)表述，部分省在個人賬戶管理、醫(yī)藥服務(wù)管理、基金監(jiān)督管理等方面細(xì)化了規(guī)定。在個人賬戶管理方面，一些省明確統(tǒng)籌地區(qū)不得擅自開通個人賬戶提現(xiàn)功能。比如，江蘇、湖南等省規(guī)定防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。在醫(yī)藥服務(wù)管理方面，主要舉措有完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)控、考核機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)等。比如，河北省規(guī)定完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(醫(yī)用耗材)、控制自費比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標(biāo)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤。在基金監(jiān)督管理方面，各地綜合采取第三方監(jiān)督、信用體系管理、日常監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控等措施。比如，海南省規(guī)定建立第三方監(jiān)督機(jī)制，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人納入醫(yī)保信用體系管理。

三、統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇政策的比較分析

截至2022年7月，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)尚未出臺有關(guān)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的落地文件，部分地市在國家、省級文件的指引下出臺了實施細(xì)則。筆者搜集并對比了來自10個省的32個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇政策(含征求意見稿)，得出總體判斷如下：各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)置職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的影響因素眾多，且錯綜復(fù)雜，主要因素有省級統(tǒng)籌力度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、改革前有無門診統(tǒng)籌、就醫(yī)管理等。

(一)省級統(tǒng)籌力度對統(tǒng)籌地區(qū)政策的影響程度較大

一是部分省(如安徽、江西等)對起付線、報銷比例、封頂線均進(jìn)行了具體規(guī)定，全省職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，地方需遵照執(zhí)行。二是部分省(如福建、河北、四川、云南等)對起付線、報銷比例進(jìn)行明確規(guī)定，各統(tǒng)籌區(qū)遵照執(zhí)行。但關(guān)于封頂線，這些省給予地方一定調(diào)整空間，或規(guī)定按全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的25%左右確定(福建)，或規(guī)定各地根據(jù)基金運行承受能力確定(四川、河北)，因此封頂線的設(shè)置與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展有一定關(guān)聯(lián)，且封頂線的標(biāo)準(zhǔn)各地差異較大。比如，福建省各統(tǒng)籌區(qū)除了起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例無差別以外，年度封頂線從1.6萬到2萬不等。四川省各統(tǒng)籌區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例基本一致，僅年度封頂線有差別，如成都(在職2000元、退休2500元)，瀘州(在職800元、退休1000元)。三是部分省(如廣東、山東等)對門診統(tǒng)籌的待遇規(guī)定使用“不低于……，不高于……”這類表述的，省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的政策待遇差異較大。比如，山東省內(nèi)5個統(tǒng)籌區(qū)(濟(jì)南、青島、煙臺、濟(jì)寧、威海)起付線從0到800元不等，報銷比例50%—70%，年度支付限額從1600元到6000元不等。

(二)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對門診統(tǒng)籌的待遇設(shè)置有一定影響

如前所述，相比起付線、報銷比例，支付限額的設(shè)置與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的相關(guān)性更明顯。這是因為起付線、報銷比例很多在省級層面已經(jīng)設(shè)定，統(tǒng)籌地區(qū)無政策調(diào)整空間。為研究經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與門診統(tǒng)籌支付限額之間的關(guān)系，筆者分別選取各地2021年的人均GDP、城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資作為反映地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基金籌集能力的兩個關(guān)鍵指標(biāo)。如圖1所示，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的人均GDP與職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的年度支付限額之間呈現(xiàn)出正相關(guān)的分布特征(除福建省5個統(tǒng)籌區(qū)以外)。與其他統(tǒng)籌區(qū)相比，福建省各統(tǒng)籌區(qū)的情況比較特殊，全省計劃從2024年起取消門診特殊病種政策，實現(xiàn)門診保障由病種保障向費用保障過渡，因此省級層面將職工門診統(tǒng)籌的年度支付限額設(shè)置較高。從福建省內(nèi)情況來看，除三明市以外，其他4個統(tǒng)籌區(qū)也符合地方人均GDP與職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的年度支付限額之間正相關(guān)的分布特征。

圖1 各統(tǒng)籌區(qū)人均GDP與職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的年度支付限額

又如圖2所示，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資與職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的年度支付限額之間呈現(xiàn)出正相關(guān)的分布特征(除福建省5個統(tǒng)籌區(qū)以外)。如前所述，福建情況較為特殊，這里不再贅述。

圖2 各統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資與職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的年度支付限額

(三)改革前已建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)較少，很多地區(qū)屬于從無到有，新建普通門診統(tǒng)籌

針對此前已建門診統(tǒng)籌的地區(qū)，本文比較了改革前后待遇政策的變化(見表8)，發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)普遍將門診統(tǒng)籌的保障水平進(jìn)一步提高，主要措施有下調(diào)起付線、提高報銷比例及封頂線等。相較之下，此前未建門診統(tǒng)籌的地區(qū)基本上按照《指導(dǎo)意見》的要求，從低標(biāo)準(zhǔn)起步，報銷比例集中在50%—60%，封頂線相對此前已建門診統(tǒng)籌的地區(qū)設(shè)置偏低。

(四)從就醫(yī)管理看，絕大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)實行定點自由就醫(yī)，特別是一些此前實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(如東莞、珠海、青島)限制參保人基層首診，才能享受門診統(tǒng)籌待遇

但是，改革后這些地區(qū)均取消了限制基層首診的規(guī)定，而是采取定點自由就醫(yī)+鼓勵基層首診。鼓勵基層首診的統(tǒng)籌地區(qū)在政策設(shè)計上，通常的做法主要有：僅提高報銷比例(如福建、貴州省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū))；降低起付線+提高報銷比例(如昆明)；不設(shè)起付線+提高報銷比例(如鄭州、信陽、東莞、珠海、青島)。

表8 此前已有門診統(tǒng)籌地區(qū)的政策變化

(續(xù)表)

四、推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的對策建議

進(jìn)入2022年下半年，各統(tǒng)籌地區(qū)將逐步出臺并實施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的新政策。為此，本文就門診共濟(jì)保障政策最終落地實施提出如下建議。

(一)加強(qiáng)自上而下的指導(dǎo)和約束

門診共濟(jì)保障機(jī)制改革是在深化醫(yī)療保障制度改革、實施待遇清單制度的背景下實施的一項基本醫(yī)療保險制度改革，加強(qiáng)自上而下的指導(dǎo)和約束非常必要。特別是在省級層面，應(yīng)當(dāng)本著推進(jìn)省級統(tǒng)籌的目標(biāo)和導(dǎo)向，盡可能在省級層面統(tǒng)一規(guī)范相關(guān)門診共濟(jì)保障政策。在門診統(tǒng)籌待遇政策、門診慢特病政策以及個人賬戶計入和使用范圍設(shè)定等方面，盡量做到省級層面的統(tǒng)一規(guī)范，確因統(tǒng)籌地區(qū)差距較大而有所差異的，也應(yīng)加強(qiáng)省級層面對地方的指導(dǎo)和約束。

(二)關(guān)于門診統(tǒng)籌待遇設(shè)計

一是為保障門診共濟(jì)保障制度的可持續(xù)性，各地在待遇設(shè)計上應(yīng)基于籌資能力(個人賬戶騰出的基金規(guī)模)、起付線與支付比例對門診就醫(yī)行為的影響、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費用差異等因素，建立模型、科學(xué)測算，通過大數(shù)據(jù)分析，合理確定門診統(tǒng)籌待遇的起付線、支付比例和封頂線。二是考慮到門診就醫(yī)的不確定性以及福利剛性等因素，需建立門診統(tǒng)籌待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制。在運行初期，地方政策宜從緊且留有余地，起付線不宜過低，支付比例不宜過高，封頂線應(yīng)與起付線聯(lián)動設(shè)置。后期再根據(jù)運行情況逐步放松政策，適當(dāng)提高待遇，這樣更符合群眾心理預(yù)期，也更能得到社會大眾的支持。

(三)關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范門診慢特病政策

一是按照“能統(tǒng)盡統(tǒng)”原則，在省級層面出臺門診慢特病管理的指導(dǎo)性政策。同時，要結(jié)合省內(nèi)實際情況，地區(qū)差異小的省可以統(tǒng)一病種目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)管理等內(nèi)容。地區(qū)差異大的省可以制定基礎(chǔ)病種目錄以及病種遴選規(guī)則，由各地根據(jù)實際情況在省級基礎(chǔ)目錄基礎(chǔ)上適當(dāng)增減。二是統(tǒng)籌考慮門診統(tǒng)籌與門診慢特病，加強(qiáng)政策之間協(xié)調(diào)銜接，建立門診慢特病動態(tài)調(diào)整機(jī)制。隨著門診統(tǒng)籌制度的建立和待遇水平(封頂線)不斷提高，將原先費用相對較低的門診慢性病病種取消，其保障責(zé)任轉(zhuǎn)入門診統(tǒng)籌；并根據(jù)基金的承受能力，進(jìn)一步將費用較高的一些門診特殊病納入保障。

(四)關(guān)于個人賬戶改革

一是推進(jìn)個賬改革應(yīng)堅持“因地制宜”原則。原來退休人員個賬已固化的地區(qū)，改革阻力相對較小，可以一步到位；原來退休人員個賬按比例計入、且計入比例較高的地區(qū)，前后落差較大，因此改革阻力較大，可以通過漸進(jìn)方式，在國家要求的時限內(nèi)逐步到位。二是采取“此消彼長”的權(quán)益置換措施，積極應(yīng)對個賬規(guī)?？s減可能帶來的社會輿情。具體來說，原先已有門診統(tǒng)籌政策的地區(qū)進(jìn)一步提高門診保障待遇，如適當(dāng)降低起付線，適度提高封頂線和支付比例等；原先沒有門診統(tǒng)籌政策的地區(qū)，通過新建具有一定保障度(通過起付線、封頂線和報銷比例來體現(xiàn))的門診統(tǒng)籌以彌補(bǔ)群眾個人賬戶縮減帶來的損失。三是高度關(guān)注對政策調(diào)整敏感性較強(qiáng)的退休人員群體，在起付線、支付比例、封頂線等方面對其予以一定傾斜，同時做好宣傳解釋工作。

(五)關(guān)于就醫(yī)管理和費用支付

一是門診支付方式要和就醫(yī)管理一并考慮，采取定點社區(qū)家庭醫(yī)生簽約、引導(dǎo)基層首診與按人頭付費相結(jié)合。結(jié)合基層首診和分級診療制度，通過待遇政策的傾斜報銷、轉(zhuǎn)診的優(yōu)先權(quán)和綠色通道、額外的健康管理服務(wù)等方式鼓勵參保群眾基層就醫(yī)。二是依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)家庭醫(yī)生主動開展健康管理。通過積極有效的健康管理，可以減少疾病發(fā)生率，控制門診醫(yī)療費用，而且還會間接促使住院率下降，從而控制總體醫(yī)療費用增長。三是推進(jìn)門診慢特病實行定點就醫(yī)、年度按人頭付費。通過精確測算各病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以此確定年度的門診慢特病總控預(yù)算額度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施按病種年度人頭付費。四是探索在自由就醫(yī)情況下可行的門診支付方式，天津市實行區(qū)域總額預(yù)算點數(shù)法付費的做法可以參考。五是建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制。完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的門診醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，通過協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、家庭醫(yī)生簽約考核、藥品處方核查、簽約參保人服務(wù)滿意度等多個維度，加強(qiáng)對門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和考核，并將考核結(jié)果與年終清算掛鉤。