向 杰，屈 鑫，趙小敏，李 多

(1.南充市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，四川 南充 637000； 2.南充市中醫(yī)醫(yī)院內三科，四川 南充 637000； 3.南充市中醫(yī)醫(yī)院門診部，四川 南充 637000)

老年人是股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFOF)的主要發(fā)病群體，由于肢體活動受限，易導致不同并發(fā)癥[1]。股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)內固定術具有抗旋、固定牢靠、抗壓及操作簡單等優(yōu)點，逐漸成為治療IFOF的新型內固定手段[2-3]。部分IFOF患者PFNA內固定術后骨折端血運情況不理想，易引起骨折愈合緩慢，增加再骨折的風險[4]。老年患者的機體功能降低，少數(shù)患者合并其他慢性疾病，在手術創(chuàng)傷作用下PFNA內固定術后還存在關節(jié)恢復緩慢、患肢腫脹等問題。中醫(yī)理論將IFOF歸于“跌打損傷”范疇，認為其屬于本虛標實之證，本虛為脾腎氣虛，標實為氣滯血瘀，治療應以活血化瘀、補脾益腎為主[5]。我院自制的龜甲健骨膠囊(川藥制備字Z20220365000)有補脾腎、逐血瘀和強筋骨的功效?；诖耍狙芯刻接懥她敿捉」悄z囊對老年IFOF內固定術患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020—2021年我院收治的老年IFOF患者136例。納入標準：滿足《實用骨科學》(第4版)[6]中IFOF的診斷標準，并經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診；滿足《中醫(yī)證候鑒別診斷學》(第2版)[7]中氣虛血瘀辨證，即髖部腫脹，脹痛、刺痛、痛有定處，神疲乏力，面色蒼白或晦暗，食少懶言，舌質淡，脈沉澀或細弱；年齡≥60歲；首次發(fā)??；患者簽署知情同意書；符合PFNA手術指征。排除標準：其他部位骨折者；精神疾病者，凝血、認知及視聽功能損傷者；長期使用抗凝血藥治療者；病理性骨折者；重要臟器嚴重損傷者；陳舊性骨折者；其他影響髖關節(jié)功能疾病者；開放性骨折者；合并傳染性疾病、感染性疾病者；臨床資料不完整者。醫(yī)院倫理委員會批準本研究(倫理批準號：2021004)。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組68例。兩組患者一般資料均衡性較好，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)對照組患者采用PFNA內固定術：術前常規(guī)檢測心電圖及血壓等體征，連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，選擇患肢大轉子上5 cm處做一長約5 cm的切口，鈍性分離臂小肌和臂中肌，充分暴露大粗隆定點，在前側1/3處開口插入導針，選擇髓內釘并在X線機輔助下使用導針擴髓，在股骨頸中央稍偏下的位置，將主釘插入骨髓腔，放置螺旋刀片，擰緊、鎖定，確認無誤后，放置引流管，關閉切口。術后7 d內給予抗菌藥物。術后1 d指導患者踝泵運動、足趾屈伸活動及股四頭肌舒縮訓練，1次5～10 min，1日3次；術后第3日指導患者患肢貼床屈膝訓練，并逐漸增加練習活動量。(2)觀察組患者在對照組的基礎上加用龜甲健骨膠囊(我院自制，規(guī)格：24粒/盒)，1次4粒，口服，1日3次，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

(1)統(tǒng)計并比較兩組患者患肢消腫時間、骨折愈合時間。(2)髖關節(jié)功能：在治療前，治療1、2及3個月后，以Harris髖關節(jié)評分[8]為標準評估兩組患者的髖關節(jié)功能，滿分100分，分值越高，表示髖關節(jié)功能越高。(3)血清缺氧誘導因子1α(HIF-1α)和血管內皮生長因子(VEGF)水平：治療前、治療3個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清HIF-1α、VEGF水平。(4)統(tǒng)計并比較術后3個月兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準

治療3個月后進行療效判定，顯效：髖關節(jié)無痛，步態(tài)正常，活動自如；有效：髖關節(jié)活動良，偶爾步態(tài)欠佳；無效：髖部疼痛嚴重，髖關節(jié)活動障礙[9]。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組患者治療總有效率為94.12%(64/68)，高于對照組的82.35%(56/68)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.533，P=0.033)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 恢復時間

觀察組患者患肢消腫時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者恢復時間比較

2.3 髖關節(jié)功能

兩組患者治療1個月后的Harris髖關節(jié)評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療2、3個月后的Harris髖關節(jié)評分均高于治療前，且觀察組患者高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后髖關節(jié)功能比較分)

2.4 血清HIF-1α、VEGF水平

兩組患者治療后的血清HIF-1α、VEGF水平高于治療前，且觀察組患者高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較

2.5 并發(fā)癥

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%(3/68)，低于對照組的14.71%(10/68)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.168，P=0.041)，見表6。

表6 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

隨著人口老齡化加劇和交通的發(fā)展，我國老年IFOF患病人數(shù)逐漸增加[10]。臨床主要采用手術治療IFOF，但患者年齡較大，術后若未及時給予干預措施，易出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生風險，嚴重者會影響患者生命安全[11]。中醫(yī)理論認為，IFOF患者骨折后筋骨肌肉受損，脈絡損傷，氣血阻滯，血脈不通，不通則痛，血不利則為水，液體積聚，導致腫脹疼痛；加之老年患者腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)；手術創(chuàng)傷易造成氣血損傷，引起血溢脈外，形成離經(jīng)之瘀血[12]。針對上述病因及病機，中醫(yī)治療應遵循補脾益腎、活血祛瘀、消腫散結、強健筋骨的原則。

本研究所用的龜甲健骨膠囊是我院院內制劑，成分包括龜甲、鹿角、當歸、雞血藤、黃芪、山藥、肉蓯蓉、續(xù)斷、熟地黃、杜仲、桑寄生、川牛膝和甘草。其中龜甲益腎強骨，養(yǎng)血活血，滋陰潛陽；鹿角溫腎陽，強筋骨，行血消腫；雞血藤活血補血，舒經(jīng)活絡；山藥、肉蓯蓉固腎益氣；黃芪補氣固表，益氣生??；杜仲、桑寄生補肝益腎，強筋健骨；當歸、熟地黃補血活血；續(xù)斷、川牛膝均為續(xù)筋接骨要藥，有逐瘀通經(jīng)、通利關節(jié)和強健筋骨的功效，甘草調和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究結果發(fā)現(xiàn)，龜甲能促進骨髓間充質干細胞增殖，從而促進骨發(fā)育；鹿角中的鹿角膠能增加骨礦物質含量，刺激骨形成；黃芪可以抗骨質疏松，改善骨代謝，促進骨素分泌；續(xù)斷可以發(fā)揮骨保護作用，有利于骨細胞增殖及分化，加快骨吸收及形成速率，促進骨折愈合；川牛膝中含有多種抗骨質疏松、促進骨折愈合的成分；熟地黃可以促進成骨分化，抑制骨質破壞，有利于生成新骨[13-15]。研究結果發(fā)現(xiàn)，龜甲健骨膠囊對骨折具有良好的治療效果，能縮短愈合時間[16]。本研究中，觀察組患者恢復情況、Harris髖關節(jié)評分均優(yōu)于對照組，與上述研究結果一致，提示龜甲健骨膠囊對老年IFOF內固定術患者具有確切的療效，能縮短患肢消腫時間，促進骨折愈合及髖關節(jié)功能恢復。分析其原因，瘀去-新生-骨合3個階段與骨折愈合有關，龜甲健骨膠囊在此過程中起著活血祛瘀、消腫散結的作用，有利于改善血流循環(huán)速度，改善毛細血管通透性，從而清除血液凝塊，改善骨折端血運情況，促進骨折愈合及髖關節(jié)功能恢復。李孟軍等[17]的研究結果發(fā)現(xiàn)，龜甲、鹿角等中藥能促進股骨骨折患者骨折愈合，減少并發(fā)癥，與本研究結果相符。

隨著臨床對骨折愈合機制研究的深入，多數(shù)學者認為骨折愈合受血管新生活性的影響，HIF-1α、VEGF可用于評估骨折愈合[18]。HIF-1α能啟動血管生成過程，在骨的形成和重塑中發(fā)揮重要作用[19]。臨床研究結果發(fā)現(xiàn)，HIF-1α通過可以促進VEGF過量合成及分泌，從而促進血管及骨生成[20]。VEGF在HIF-1α誘導作用下轉錄上調，可以通過間接或直接途徑影響骨形成，既往研究結果顯示，VEGF介導局部血管形成在骨修復及發(fā)育中起著重要作用[21]。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的血清HIF-1α、VEGF水平高于對照組，表明龜甲健骨膠囊能調節(jié)老年IFOF內固定術患者血清HIF-1α、VEGF水平，這可能是龜甲健骨膠囊促進骨折愈合的機制之一，通過增加患者血液中HIF-1α的表達，促使VEGF合成及表達增加，從而促進術后骨折斷端新生血管的形成，改善局部血液循環(huán)。對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者低于對照組，提示龜甲健骨膠囊能降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，龜甲健骨膠囊能縮短老年IFOF內固定術患者患肢消腫時間，促進骨折愈合及髖關節(jié)功能恢復，調節(jié)血清HIF-1α、VEGF水平，減少術后并發(fā)癥，具有良好的臨床療效。