劉素云， 楊 起， 張委威

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)和俯臥位通氣是臨床常用且有效的治療手段，具有人工心、人工肺的效果，對危重癥患者治療具有積極意義[1]。其作為一種新型生命支持治療方法，可以為患者提供良好的循環(huán)血量，顯著提升治療效果[2]。本文旨在探討集束化護理干預(yù)在ECMO聯(lián)合俯臥位通氣患者中的臨床應(yīng)用效果，為臨床醫(yī)護人員提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2019年1月至2020年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院實施靜脈-靜脈ECMO(vein-vein ECMO，V-V ECMO)(美敦力離心泵血液控制監(jiān)測系統(tǒng)，型號560)聯(lián)合俯臥位通氣治療的成人患者30例，排除上機時間不超過24 h或應(yīng)用ECMO于保護供體器官者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組15例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、急性生理與慢性健康評分-Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ)、序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1

1.2干預(yù)方法 對照組實施常規(guī)護理措施，主要包括心理疏導(dǎo)、口頭健康宣教以及環(huán)境護理等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加用集束化護理措施，具體內(nèi)容：(1)操作前的準備及評估：及時對患者的生命體征狀況進行監(jiān)測，設(shè)置好呼吸機參數(shù)潮氣量為5～6 ml/kg、呼吸頻率6～10次/min、呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)5 cmH2O，幫助患者循環(huán)體征維持在最佳狀態(tài)。(2)患者皮膚清潔的護理：受壓部位皮膚可涂抹適量素油和紫草油等。(3)定期為患者翻身：根據(jù)患者患病期間的肢體狀況以及局部組織的受壓狀況等確定翻身時間，并協(xié)助患者定期翻身，通?？擅扛艏s2 h翻身一次，翻身過程可由右側(cè)位30°改為在平臥位之后轉(zhuǎn)為左側(cè)位30°。(4)局部組織減壓護理：患者在通氣治療過程中出現(xiàn)壓瘡，要加強局部減壓護理，可選擇凹形枕和泡沫等放置在頭部，同時將患者頭部向一側(cè)偏移，在其軀干以及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)等處也可應(yīng)用水枕和凝膠墊等來預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。對于胸前、下頜與骨隆突等部位，應(yīng)用聚硅酮泡沫敷料等進行粘貼。(5)加強患者的營養(yǎng)護理：給予患者高維生素、高熱量以及高蛋白等清淡易消化食物，幫助改善機體營養(yǎng)水平，提高抗病能力。(6)密切觀察病情變化：在疾病治療過程中，制定管道核查表讓護理人員確保所有管路與儀器固定連接良好；查看滲血、氣泡等是否存在異常狀況；觀察創(chuàng)口位置是否存在腫脹、滲血等狀況，堅持穿刺點每日按時換藥；觀察患者凝血功能變化情況，及時調(diào)整最佳肝素劑量。(7)并發(fā)癥護理：操作過程中堅持無菌操作原則，防止反流誤吸等狀況，確保接頭連接穩(wěn)固、牢靠，降低栓塞發(fā)生率。觀察患者的凝血、出血狀況，并做好記錄，及時對不良事件進行針對性處理。(8)其他措施：進行俯臥位時預(yù)防性使用吸收敷料，注意保護眼睛。

1.3觀察指標 (1)生理指標主要包括動脈血pH值、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)。肺死腔分數(shù)=[動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)-PETCO2]/PaCO2。通過全自動血氣分析儀(GEM Premier4000)進行檢測。(2)不良事件包括管道脫落、壓瘡、臂叢神經(jīng)損傷、反流誤吸等。(3)患者滿意度，通過自擬評分量表評估患者的滿意情況，內(nèi)容包括患者家屬探視滿意度，于俯臥位12 h后探視時進行評分?？偡衷O(shè)置為100分，≥85分為滿意，65～84分為一般，<65分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后SpO2、PETCO2、動脈血pH值和肺死腔分數(shù)水平比較 兩組治療前SpO2、PETCO2、動脈血pH值和肺死腔分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組SpO2高于對照組，PETCO2、動脈血pH值和肺死腔分數(shù)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SpO2、PETCO2、動脈血pH值和肺死腔分數(shù)水平比較

2.2兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生壓瘡1例。對照組發(fā)生管道脫落1例，壓瘡3例，臂叢神經(jīng)損傷1例，反流誤吸2例。觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(6.67% vs 46.67%；P=0.035)。

2.3兩組患者滿意度比較 觀察組滿意度為滿意和一般的人數(shù)比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(n)

3 討論

3.1在臨床治療中，ECMO技術(shù)作為一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，原理在于借助導(dǎo)管將患者靜脈血引到體外，利用血泵驅(qū)動，在膜式氧合器作用下將血液再回輸體內(nèi)，從而達到心肺替代作用[3-4]。同時，治療時配合俯臥位通氣，可進一步增加功能殘氣量，改善患者癥狀[5]。

3.2接受ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療的ICU患者在治療期間容易發(fā)生管道脫落、壓瘡、臂叢神經(jīng)損傷、反流誤吸等不良事件，這與患者病情加重、局部組織長時間受到壓迫以及患者機體營養(yǎng)不良等具有關(guān)聯(lián)性[6-7]?；颊吒┡P位時，對眼眶、胸前、下頜與骨隆突等部位使用預(yù)防性敷料進行保護，每隔約2 h協(xié)助患者進行翻身(采用左右側(cè)位30°翻身)，并加強對患者大小便的管理，保持皮膚干燥等措施，可以有效減少壓瘡的發(fā)生[8]。通過局部組織的科學(xué)減壓護理，保持功能體位，并加強營養(yǎng)護理，可有效減少患者臂叢神經(jīng)損傷、反流誤吸等不良事件的發(fā)生。另外，還可通過制定管道核查表以減少管道脫落的發(fā)生。

3.3集束化護理模式是近年來在臨床中廣泛應(yīng)用的科學(xué)護理模式，將此護理模式應(yīng)用于俯臥位通氣患者的護理中，能夠?qū)Σ涣际录l(fā)生風(fēng)險進行全面評估，可動態(tài)評估接受ECMO治療的狀態(tài)，并通過呼氣末二氧化碳監(jiān)測患者呼吸功能，預(yù)判性觀察，在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的針對性護理措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(6.67% vs 46.67%；P=0.035)，提示在常規(guī)護理基礎(chǔ)疾病上開展集束化護理，可有效保障患者安全。

3.4患者在實施ECMO聯(lián)合俯臥位治療過程中易出現(xiàn)感染、栓塞等并發(fā)癥，在一定程度上降低了生活質(zhì)量和康復(fù)速度，成為護理研究中亟待解決的熱點問題[9-10]。ECMO聯(lián)合俯臥位通氣可有效維持患者急性期氧合，幫助患者改善肺部功能，為后期診治爭取更多的治療時間，進而降低死亡風(fēng)險[11-16]。在此過程中，需輔以合理、高效、科學(xué)的護理措施有利于進一步提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生[17-18]。實施ECMO治療的大多數(shù)患者其循環(huán)、呼吸系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)，病情兇險，故而在護理過程中需要護理人員有扎實的技能和高度的責任心，確?；颊吒┡P位安全。集束化護理的實施主要是以患者為中心開展的護理活動，在基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上分別從操作前準備、并發(fā)癥護理以及ECMO護理等方面制定護理策略，幫助患者做好充分的治療準備，進而提升疾病治療效果，實現(xiàn)快速康復(fù)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生理指標狀況較對照組改善顯著，護理滿意度更高，不良事件發(fā)生率更低。由此可見，與常規(guī)護理措施相比，集束化護理更有利于患者康復(fù)。

綜上所述，集束化護理干預(yù)措施的實施對ECMO聯(lián)合俯臥位通氣患者具有積極意義，不僅可以改善患者生理指標變化情況，而且對不良事件的控制、患者滿意度的提升等均具有促進作用，值得臨床推廣。