李 敏， 班莫璐， 唐鳳珠

引起咽鼓管功能障礙的疾病包括鼻部炎癥、咽喉炎癥、腺樣體肥大、鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)等，其中以NPC放療后引起咽鼓管功能障礙的評(píng)估和治療較為復(fù)雜，相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步探討。NPC是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，尤其在兩廣地區(qū)多發(fā)，位列耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。咽鼓管及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)是鼻咽側(cè)壁的重要結(jié)構(gòu)，是NPC侵犯或壓迫的主要部位之一。正常狀態(tài)下咽鼓管基本處于閉合狀態(tài)，吞咽、打哈欠、打噴嚏可致咽鼓管暫時(shí)性開(kāi)放。咽鼓管3個(gè)主要功能：(1)調(diào)節(jié)鼻咽部與中耳之間的壓力平衡；(2)清除中耳分泌物；(3)避免鼻咽部聲壓和分泌物反流，防止逆行感染[1]。鼻腔鼻竇疾病、鼻咽部新生物、咽鼓管表面活性物質(zhì)及黏液纖毛功能異常均可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙。咽鼓管功能障礙和中耳積液是NPC常伴隨的癥狀體征。對(duì)于非NPC的頭頸部惡性腫瘤患者，有相當(dāng)一部分患者在放療后會(huì)出現(xiàn)中耳鼓室積液，但大多數(shù)可自愈[2]。NPC引起的咽鼓管功能障礙導(dǎo)致中耳鼓室積液自愈率低，患者常需治療才可改善生活質(zhì)量。現(xiàn)階段對(duì)于NPC放療后咽鼓管功能評(píng)估和咽鼓管功能障礙治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍不明確，目前尚無(wú)相關(guān)評(píng)估、治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，本文就NPC放療后咽鼓管功能障礙機(jī)制、評(píng)估和治療的方法作一綜述。

1 NPC放療后咽鼓管功能障礙與中耳積液的形成機(jī)制

1.1放射性損傷 (1)電離輻射損傷咽鼓管軟骨，使得彈性明顯缺失。有研究顯示NPC放療量>70 Gy時(shí)咽鼓管功能明顯被破壞[3-4]；(2)電離輻射損傷中耳血管和淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致組織液滲出，淋巴回流障礙；(3)電離輻射損傷纖毛黏液系統(tǒng)，分泌物排除受阻；(4)放療可能造成腭帆張肌神經(jīng)脫髓鞘和軸突缺失；(5)電離輻射可以損傷中耳黏膜，局部及全身抵抗力下降，誘發(fā)聽(tīng)小骨感染、壞死，從而引起中耳功能障礙[5-6]。咽鼓管黏膜對(duì)其生理功能起關(guān)鍵作用，通常認(rèn)為當(dāng)放療劑量超過(guò)40 Gy時(shí)，包括咽鼓管在內(nèi)的上呼吸道黏膜將受到損傷。咽鼓管峽部是關(guān)鍵解剖部位，放射劑量與咽鼓管功能障礙、中耳積液密切相關(guān)，與常規(guī)的適形放射治療相比，適形調(diào)強(qiáng)放療因腫瘤大小、位置的不同而導(dǎo)致相應(yīng)部位的放療劑量有差異，能更好地保護(hù)中耳功能[4，7]。NPC放療的根治劑量應(yīng)達(dá)66 Gy以上，因此NPC放療后的患者容易出現(xiàn)咽鼓管黏膜損傷。后期出現(xiàn)瘢痕修復(fù)和粘連，導(dǎo)致咽鼓管咽口的膜性粘連閉鎖，有的則是咽鼓管軟骨部分全部粘連。超微電鏡顯示中耳黏膜出現(xiàn)纖毛細(xì)胞的空泡化、氣孔水腫、纖毛活動(dòng)明顯減弱、纖毛之間的分泌物流動(dòng)停滯，以及纖毛脫落、融合或塌陷。提示受電離輻射的纖毛變化可能是頭頸部惡性腫瘤放療期間和之后患者發(fā)生中耳積水的原因。積水太多，壓力增大，或者毒素增加，可以導(dǎo)致黏膜功能進(jìn)一步受損。因此清除中耳積水是重要的治療方向。咽鼓管周?chē)窘M織、腭帆張肌、腭帆提肌和軟骨周?chē)酿つは孪袤w放療后纖維化明顯，導(dǎo)致萎縮變化，咽鼓管的正常的開(kāi)放和閉合等調(diào)節(jié)功能無(wú)法發(fā)揮，從而出現(xiàn)中耳氣壓調(diào)節(jié)障礙。

1.2細(xì)菌感染 放療后常見(jiàn)的并發(fā)癥包括鼻竇炎、鼻咽炎。因?yàn)榉暖熀笥捎诒乔?、鼻竇、鼻咽部黏膜上皮損傷，腺體分泌減少，黏液纖毛功能障礙，鼻腔、鼻竇易發(fā)生引流障礙，鼻腔干燥、結(jié)痂，易于細(xì)菌滋生、侵蝕，繼發(fā)細(xì)菌感染，進(jìn)一步加重黏膜炎癥，從而造成鼻-鼻竇炎、鼻咽炎反復(fù)發(fā)作。長(zhǎng)此以往可引發(fā)細(xì)菌經(jīng)咽鼓管上行感染中耳黏膜，引起慢性炎癥并繼發(fā)中耳積液。Ozcan等[8]學(xué)者對(duì)NPC放療后分泌性中耳炎患者行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)超過(guò)1/3患者中鼻道見(jiàn)黏膿性分泌物，13例咽鼓管咽口見(jiàn)黏液性或膿性分泌物，1/5患者咽鼓管咽口腫脹。約23.0%的慢性鼻竇炎可伴發(fā)分泌性中耳炎。

1.3原發(fā)腫物的大小、部位等因素對(duì)咽鼓管功能的影響 衡量NPC腫物大小及范圍的指標(biāo)是T分期。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)回顧性多因素量化分析發(fā)現(xiàn)T分期對(duì)NPC初診患者的腫瘤浸潤(rùn)的范圍越大，中耳的功能障礙越明顯，T3-4期發(fā)生分泌性中耳炎的概率為53.75%，明顯高于T1-2期的20.00%[9]。并且出現(xiàn)咽鼓管功能障礙的側(cè)別與NPC病灶所在的側(cè)別相關(guān)，且中耳積液的患者同側(cè)患耳均有咽鼓管功能障礙，這與NPC對(duì)咽旁間隙、咽鼓管周?chē)M織結(jié)構(gòu)的侵犯程度相關(guān)[5]。腫瘤的原發(fā)生長(zhǎng)部位也是重要影響因素，長(zhǎng)于后壁若侵犯顱底骨質(zhì)，則對(duì)中耳影響較小。NPC常見(jiàn)原發(fā)咽隱窩，為咽鼓管圓枕后上方與顱底破裂孔鄰接，腫物易侵犯咽鼓管，導(dǎo)致部分患者的聽(tīng)力下降。

1.4通過(guò)鼻咽腔的氣流改變 Low[10]研究鼻中隔偏曲患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)兩鼻腔的不對(duì)稱氣流在鼻咽腔形成紊流。NPC放療后的患者常有鼻腔粘連和(或)后鼻孔窄縮。這種放療后解剖結(jié)構(gòu)的改變類似于異常的鼻腔鼻后分隔，可能使得氣流紊流，中耳腔負(fù)壓。

2 咽鼓管功能的評(píng)估

2.1聲導(dǎo)抗測(cè)量評(píng)估 隨外耳道壓力變化的鼓室圖目前被廣泛應(yīng)用于臨床，聲導(dǎo)抗測(cè)量是一種被動(dòng)開(kāi)放功能的檢查，臨床上將鼓室圖分為A、B、C三種類型，其中B型和C型圖對(duì)咽鼓管功能障礙具有提示作用。但其測(cè)量結(jié)果受多種因素的影響，中耳壓力可在不同時(shí)間里有很大差異。有研究者建議連續(xù)數(shù)天監(jiān)測(cè)鼓室圖的變化作為診斷依據(jù)[1]。對(duì)鼓膜完整且鼓室內(nèi)無(wú)積液者，可應(yīng)用聲導(dǎo)抗測(cè)量法進(jìn)行壓力平衡試驗(yàn)的九步試驗(yàn)(nine-step inflation/deflation test)對(duì)咽鼓管通氣功能做出直接評(píng)估。

2.2測(cè)壓法評(píng)估

2.2.1 咽鼓管測(cè)壓(tubomanometry，TMM) TMM是通過(guò)比較外耳道與鼻咽部壓力變化的時(shí)間差并算出咽鼓管開(kāi)放延遲指數(shù)R來(lái)評(píng)估咽鼓管功能。R<1時(shí)表示咽鼓管正常開(kāi)放，R>1時(shí)表示咽鼓管延后開(kāi)放，R=0表示咽鼓管沒(méi)有開(kāi)放。咽鼓管評(píng)分(Eustachian Tube Score,ETS)是在TMM的基礎(chǔ)上增加2項(xiàng)主觀評(píng)估，即是否能在做Valsalva動(dòng)作或吞咽時(shí)耳內(nèi)能聽(tīng)到“Click”聲，患者主觀感受為“經(jīng)常有”是2分，“偶爾有”是1分，“沒(méi)有”是0分；咽鼓管開(kāi)放延遲指數(shù)R<1為2分，R>1為1分，R=0為0分；ETS≤5分表示延遲開(kāi)放型咽鼓管功能障礙[11]。有研究者僅將3種壓力下測(cè)得的R值進(jìn)行ETS，排除主觀評(píng)分的影響，以客觀評(píng)分來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[12]。Sun等[13]將ETS-7作為咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療NPC放療后咽鼓管功能障礙導(dǎo)致分泌性中耳炎的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。TMM可提供咽鼓管能否被動(dòng)開(kāi)放的客觀依據(jù)，對(duì)咽鼓管功能進(jìn)行量化評(píng)估，無(wú)論鼓膜是否穿孔均適用，但其敏感性及特異性仍需進(jìn)一步探究。

2.2.2 壓力平衡試驗(yàn)(inflation-deflation test,IDT) IDT適用于鼓膜不完整的患者，是咽鼓管被動(dòng)開(kāi)放功能的檢查，并具有客觀評(píng)估咽鼓管主動(dòng)平衡中耳壓力的能力。Gaihede等[14]認(rèn)為，只有當(dāng)每次吞咽咽鼓管開(kāi)放的壓力變化差值>3.5 daPa且咽鼓管開(kāi)放時(shí)間<2.5 s時(shí)，才能被判定為咽鼓管開(kāi)放。通過(guò)分析咽鼓管開(kāi)放壓(Po)、殘余正壓(residual positive pressure，RPP)、殘余負(fù)壓(residual negative pressure，RNP)以及吞咽時(shí)咽鼓管開(kāi)放情況等來(lái)判斷咽鼓管有無(wú)堵塞。但目前對(duì)檢查結(jié)果的判讀尚未完全統(tǒng)一，且存在一定的假陽(yáng)性和假陰性。

2.2.3 受迫響應(yīng)試驗(yàn)(forced response test,FRT) FRT是咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放功能的檢查，同步記錄中耳壓力和氣流速度。使咽鼓管被動(dòng)開(kāi)放的中耳壓力記為受迫開(kāi)放壓。記錄使咽鼓管開(kāi)放達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)的中耳壓力和氣流速度。囑患者做吞咽動(dòng)作，若咽鼓管能主動(dòng)開(kāi)放，記錄最大氣流速度，從而計(jì)算出開(kāi)放效率(dilation efficiency，DE)。DE>1則認(rèn)為咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放功能正常，否則為異常[15]。但FRT對(duì)咽鼓管功能評(píng)估的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度以及對(duì)疾病預(yù)后判斷有待提高，因此，不建議單一使用FRT對(duì)咽鼓管功能進(jìn)行評(píng)估[16]。

2.2.4 咽鼓管-鼓室氣流動(dòng)態(tài)圖(tubo-tympano-aerodynamicgraphy，TTAG) TTAG是隨著Valsaval動(dòng)作，觀察外耳道與鼻咽腔壓強(qiáng)是否產(chǎn)生同步變化，評(píng)估咽鼓管被動(dòng)開(kāi)放功能。當(dāng)外耳道壓強(qiáng)隨著鼻咽腔壓強(qiáng)同步變化的結(jié)果判定為咽鼓管開(kāi)放正常。當(dāng)鼻咽腔壓力上升，而外耳道壓力未見(jiàn)明顯改變時(shí)，則判定為咽鼓管功能障礙。此外，TTAG可觀察深呼吸或吸鼻時(shí)鼓室氣壓的變化，記錄鼻咽腔和外耳道壓力的同步變化，有助于診斷咽鼓管異常開(kāi)放，在評(píng)估咽鼓管功能中具有高度特異性[17]。

2.3咽鼓管聲測(cè)法(sonotubometry，STM)評(píng)估 在吞咽使咽鼓管開(kāi)放瞬間，聲音可經(jīng)咽鼓管傳導(dǎo)至中耳，吞咽者可聞及更大的聲音，STM正是應(yīng)用這一原理進(jìn)行檢測(cè)。有研究表明，STM對(duì)咽鼓管功能評(píng)估的靈敏度、特異度和精準(zhǔn)度分別為74.2%、65.6%和73.3%[18]。Akazawa等[7]應(yīng)用STM對(duì)頭頸部腫瘤患者的咽鼓管功能進(jìn)行評(píng)估，論證放射劑量與咽鼓管功能障礙、鼓室積液密切相關(guān)。STM可評(píng)估咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放功能，可記錄咽鼓管開(kāi)放持續(xù)時(shí)間，操作簡(jiǎn)單，患者配合度高，但存在個(gè)體差異，不建議單獨(dú)用其作為咽鼓管功能的評(píng)估方法。

2.4主觀癥狀量表評(píng)估

2.4.1 咽鼓管通氣功能障礙的7項(xiàng)癥狀評(píng)分量表(Seven-Item Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire，ETDQ-7) ETDQ-7是目前已通過(guò)臨床初始效度驗(yàn)證的針對(duì)咽鼓管功能障礙特異性并可量化的評(píng)估方法，主要以耳壓迫感、耳痛、耳悶塞感、感冒或鼻竇炎后出現(xiàn)耳部癥狀、耳內(nèi)喀啦音或破裂音、耳鳴、聽(tīng)音悶脹或含糊不清這7個(gè)癥狀作為評(píng)估指標(biāo)，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為7個(gè)等級(jí)，記為1～7分，分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越嚴(yán)重，研究者認(rèn)為2.1分為診斷咽鼓管功能障礙的臨界值[19]。目前已有各國(guó)語(yǔ)言版本的ETDQ-7，均具有良好的靈敏度和特異度。但ETDQ-7受主觀感受的影響因素較大，僅根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，缺乏客觀性和連續(xù)性。

2.4.2 Valsalva評(píng)分 這是患者自評(píng)法，采用1～7分7級(jí)評(píng)分，分值越高表示患者捏鼻鼓氣的難度越大，提示咽鼓管功能障礙[20]。Valsalva評(píng)分以捏鼻鼓氣難易程度間接評(píng)估咽鼓管功能，主觀因素影響較大，缺乏客觀評(píng)估。

2.5影像學(xué)評(píng)估 梁勇和閆晶晶[21]在多層螺旋CT檢查中用外耳道與第一切牙連線為掃描基線，顯示咽鼓管全長(zhǎng)，掃描過(guò)程中加入Valsalva動(dòng)作使咽鼓管被動(dòng)打開(kāi)，將所得重建圖像與其靜態(tài)圖像比較，客觀反映咽鼓管軟骨部被動(dòng)開(kāi)放功能。高分辨顳骨CT檢查結(jié)合Valsalva動(dòng)作對(duì)評(píng)估咽鼓管阻塞部位具有重要作用[22]，有助于對(duì)咽鼓管功能障礙進(jìn)行精準(zhǔn)治療。MRI檢查結(jié)合Valsalva動(dòng)作是一種客觀、無(wú)創(chuàng)的檢查手段，可將動(dòng)靜態(tài)的咽鼓管形態(tài)進(jìn)行對(duì)比，能觀察咽鼓管開(kāi)放情況的同時(shí)，還能觀察黏膜、黏膜下以及咽鼓管周?chē)M織結(jié)構(gòu)的情況[23]。檢查關(guān)鍵在于MRI橫斷位傾斜角度的選擇，使咽鼓管長(zhǎng)軸方向和掃描平面平行。卓水清等[24]認(rèn)為應(yīng)先在常規(guī)橫斷面上沿咽鼓管的走向掃描旁斜矢狀面圖像，確定咽鼓管的軸位大致走向，再結(jié)合矢狀位、冠狀位定位咽鼓管斜橫斷位的掃描方向，實(shí)現(xiàn)咽鼓管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的個(gè)性化MRI。Mo等[5]采用Valsalva法與MRI聯(lián)合應(yīng)用對(duì)NPC患者咽鼓管功能進(jìn)行有效評(píng)估，表明咽鼓管功能障礙、中耳積液與NPC侵犯程度密切相關(guān)，咽鼓管功能障礙是形成中耳積液的基礎(chǔ)。CT、MRI等影像學(xué)檢查可及時(shí)客觀評(píng)估咽鼓管功能，但其價(jià)格偏高且尚未存在對(duì)咽鼓管功能評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著成像技術(shù)的發(fā)展，其普及率有望提高。

2.6內(nèi)鏡評(píng)估 耳內(nèi)鏡檢查可直觀鼓膜形態(tài)，發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能異常引起的鼓室積液、鼓膜內(nèi)陷、鼓膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)向內(nèi)外煽動(dòng)等臨床體征。硬性鼻咽鏡檢查可直視咽鼓管咽口形態(tài)及其開(kāi)放情況，觀察咽鼓管咽口周?chē)袩o(wú)膿性分泌物、放療后瘢痕粘連、腫瘤侵犯。動(dòng)態(tài)慢動(dòng)作視頻內(nèi)鏡常采用45°硬性鼻內(nèi)鏡在囑患者吞咽、打哈欠時(shí)觀察咽鼓管形態(tài)以及運(yùn)動(dòng)情況[25]。有研究者認(rèn)為它是評(píng)估咽鼓管功能障礙病理生理學(xué)的潛在有用工具。但是單獨(dú)使用該檢查方法時(shí)，有過(guò)度診斷咽鼓管功能障礙的可能[26]。高清電子鼻咽喉鏡檢查可運(yùn)用窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)，早期即可發(fā)現(xiàn)黏膜表面的微小病變，判斷咽鼓管周?chē)M織是否有侵犯或復(fù)發(fā)，對(duì)NPC早期診斷和鑒別診斷具有重要作用[27]。其優(yōu)勢(shì)還在于它是軟鏡，可觀察的角度更大，便于觀察各種類型的咽鼓管咽口；同時(shí)它帶負(fù)壓吸引孔，便于NPC放療后患者鼻腔鼻咽部分泌物即時(shí)清理及觀察。各種內(nèi)鏡操作可及時(shí)對(duì)咽鼓管咽口進(jìn)行檢查，有助于早期對(duì)咽鼓管功能障礙患者的診斷和治療，但其需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作分析才能確保準(zhǔn)確判斷。

2.7綜合評(píng)估 臨床上對(duì)咽鼓管功能評(píng)估的方法繁多，但仍未有一個(gè)檢查方法是評(píng)估咽鼓管功能的金標(biāo)準(zhǔn)。Wong和Prepageran[28]通過(guò)對(duì)比鼓室圖、咽鼓管通氣功能障礙評(píng)分量表治療前與治療后的變化來(lái)驗(yàn)證咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon Eustachian tuboplasty，BET)治療NPC放療后咽鼓管功能障礙的有效性。有研究顯示，評(píng)估咽鼓管功能時(shí)，應(yīng)將咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放功能檢查方法(如STM)與咽鼓管被動(dòng)開(kāi)放功能檢查方法(如TTAG、聲導(dǎo)抗測(cè)量)相結(jié)合，全面評(píng)估咽鼓管功能[29]。在客觀檢查的基礎(chǔ)上結(jié)合主觀檢查，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性，以便全面評(píng)估咽鼓管功能。

3 咽鼓管功能障礙的治療

有研究者將NPC放療后咽鼓管功能障礙的類型分為咽鼓管咽口完全閉鎖、咽鼓管完全阻塞、咽鼓管不全阻塞、咽鼓管異常開(kāi)放[30]。臨床上，我們將放射性咽鼓管功能障礙分為兩大類：一是咽鼓管擴(kuò)張功能障礙；二是咽鼓管異常開(kāi)放。其中咽鼓管擴(kuò)張功能障礙主要分為四型：Ⅰ型為咽鼓管無(wú)阻塞，咽口形態(tài)正常，功能不良；Ⅱ型為咽鼓管不完全阻塞，咽口部分閉鎖；Ⅲ型為咽鼓管完全阻塞，咽口完全閉鎖；Ⅳ型為咽鼓管開(kāi)放功能障礙，咽口形態(tài)異常，伴有鼻咽部或鼻腔結(jié)構(gòu)異常，比如下鼻甲肥大，鼻腔粘連，后鼻孔部分或完全閉鎖，鼻咽部壞死。咽鼓管擴(kuò)張功能障礙的患者，其臨床癥狀可能相同或相似，常出現(xiàn)分泌性中耳炎引起的耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降等癥狀。治療原則是恢復(fù)咽鼓管的生理功能、清除鼓室積液，使中耳與鼻咽部之間引流、通氣通暢。

3.1手術(shù)治療

3.1.1 恢復(fù)咽鼓管功能 咽鼓管吹張法為臨床上簡(jiǎn)便、易用、有效的治療手段，其通過(guò)持續(xù)可控氣壓流聯(lián)合吞咽動(dòng)作，使咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放，調(diào)節(jié)中耳氣壓，改善中耳通氣、引流，同時(shí)促進(jìn)鼓膜復(fù)張?？擅咳站蛹易孕兄委煟僮骱?jiǎn)單，壓力可調(diào)，安全性好，無(wú)后遺癥或不良反應(yīng)。但咽鼓管吹張法一般療效短暫，有必要行多次重復(fù)吹張治療。BET是在內(nèi)鏡下通過(guò)將纖細(xì)導(dǎo)管導(dǎo)入咽鼓管，使用壓力球囊讓彈性軟骨板和周?chē)Y(jié)締組織逐漸移位，以達(dá)到下調(diào)咽鼓管狹窄部位最小開(kāi)啟壓、調(diào)節(jié)咽鼓管周?chē)∪汗δ艿男滦臀?chuàng)手術(shù)[20]。該手術(shù)創(chuàng)傷小，降低炎性上皮增生，減少黏膜下炎性浸潤(rùn)，且維持咽鼓管基底層完整性[31]。在內(nèi)鏡直視下操作可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，術(shù)后恢復(fù)快。研究表明，對(duì)于非放療后慢性阻塞性咽鼓管擴(kuò)張功能障礙，BET成功率超過(guò)70%[32]。McMurran等[33]對(duì)25例存在3年以上咽鼓管擴(kuò)張功能障礙的患者行BET后，64%患者癥狀緩解。Sun等[13]對(duì)58例(74耳)NPC放療后難治性分泌性中耳炎患者進(jìn)行BET，術(shù)后6個(gè)月時(shí)療效良好，術(shù)后2年的咽鼓管評(píng)分、鼓室圖以及氣骨導(dǎo)差幾乎恢復(fù)到術(shù)前水平。Wong等[28]對(duì)BET治療NPC放療后咽鼓管功能障礙的安全性和有效性初步研究中未見(jiàn)明顯副反應(yīng)，絕大多數(shù)相關(guān)副反應(yīng)都是輕微且具有自限性，如少量的鼻出血和輕微疼痛、鼻炎、耳鳴。此外，該研究未發(fā)現(xiàn)BET有利于治療NPC放療后長(zhǎng)期處于咽鼓管功能障礙的患者，這可能與研究者僅將放療后6個(gè)月咽鼓管功能障礙的患者納入研究相關(guān)。我們需要進(jìn)一步探究在放療后患者進(jìn)行BET干預(yù)的利弊。BET目前存在的問(wèn)題是耗材費(fèi)用較高，部分患者難以接受。對(duì)于該手術(shù)并發(fā)癥，理論上有損傷咽鼓管相鄰頸內(nèi)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)影像學(xué)檢查以避免頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的手術(shù)并發(fā)癥[34]。咽鼓管置管術(shù)是在一定角度的鼻內(nèi)窺鏡下將硬膜外導(dǎo)管通過(guò)咽鼓管置入鼓室，以便于清除鼓室積液、局部用藥，保持咽鼓管通暢，且該手術(shù)一般不會(huì)傷及鼓膜，減少鼓膜穿孔、鼓膜鈣化、化膿性中耳炎等手術(shù)并發(fā)癥[35]。隨著鼻內(nèi)窺鏡的發(fā)展，咽鼓管置管術(shù)的療效不斷提高，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，但術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管有引發(fā)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。NPC放療后的患者，?？梢?jiàn)后鼻孔縮窄、咽鼓管咽口變窄、咽鼓管咽口黏膜粘連等影響咽鼓管功能的因素。咽鼓管成形術(shù)對(duì)咽鼓管咽口病變黏膜進(jìn)行處理，從而改善咽鼓管功能。Eisen等[36]對(duì)尸體頭部進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在腭帆張肌處放置張力縫線可有效擴(kuò)張咽鼓管軟骨部。該方法可能對(duì)咽鼓管功能障礙治療有效，但尚未在臨床上推廣，臨床療效有待進(jìn)一步探究。高華公等[37]對(duì)2例Ⅲ型咽鼓管擴(kuò)張功能障礙、咽口完全閉鎖的患者采用激光復(fù)通后放置錐形頭塑料管治療1年后，患者咽鼓管咽口均形成類圓形開(kāi)口，自行捏鼻鼓氣通暢。Poe等[38]在鼻內(nèi)窺鏡下行激光咽鼓管成形術(shù)治療難治性分泌性中耳炎，療效顯著。但目前咽鼓管成形術(shù)治療咽鼓管功能障礙的手術(shù)方式以及手術(shù)范圍尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 清除鼓室積液 對(duì)于NPC放療后存在咽鼓管功能障礙導(dǎo)致鼓室積液的患者，一般保守治療效果不佳，鼓膜穿刺術(shù)是常用的一種治療方法，操作簡(jiǎn)單。但當(dāng)鼓膜穿刺點(diǎn)愈合后，由于咽鼓管功能障礙并未解除，鼓室積液將很可能復(fù)發(fā)，反復(fù)多次鼓膜穿刺術(shù)并不一定能長(zhǎng)期改善患者生活質(zhì)量。對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型咽鼓管擴(kuò)張功能障礙的患者，鼓膜穿刺沖洗有沖洗液經(jīng)咽鼓管咽口流出，或者Valsaval動(dòng)作有積液經(jīng)穿刺孔溢出。鼓膜置管術(shù)是在鼓膜穿刺術(shù)的基礎(chǔ)上于鼓膜處留置通風(fēng)管，可長(zhǎng)期維持中耳氣壓平衡，并促進(jìn)鼓室積液排出。該手術(shù)對(duì)通風(fēng)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短以及置管時(shí)機(jī)并未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在鼓膜穿孔、感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)咽鼓管功能受損嚴(yán)重、存在不可逆的損傷情況下，有研究者建議行鼓膜部分切除術(shù)，與鼓膜置管原理類似，鼓膜造孔以便維持中耳壓力平衡，引流鼓室積液，但創(chuàng)傷性較大，須嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證[39]。鼓膜激光打孔術(shù)所致的鼓膜造孔孔徑一般比鼓膜置管通風(fēng)管的直徑大，便于鼓室積液引流通暢，激光可控性強(qiáng)，功率、時(shí)間以及作用范圍易于控制，術(shù)中定位準(zhǔn)確，避免不必要的損傷。鼓膜激光打孔術(shù)鼓膜愈合時(shí)間普遍長(zhǎng)于鼓膜穿刺術(shù)，平均愈合時(shí)間為15.8～41.0 d，但鼓膜愈合后仍難以平衡中耳壓力[40]。

3.2藥物治療 鼻用或口服糖皮質(zhì)激素可通過(guò)抗炎作用改善咽鼓管功能，通暢引流。與糖皮質(zhì)激素類似，抗組胺藥可以抑制炎癥反應(yīng)。黏液促排劑可調(diào)節(jié)黏膜生理功能，促進(jìn)咽鼓管和鼓室的黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，使鼓室分泌物容易排出。減充血?jiǎng)┛蓽p輕咽鼓管或附近的黏膜水腫，改善其功能，確保中耳通氣。部分中耳滲出液培養(yǎng)出細(xì)菌性病原體的患者，可選用適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療。

3.3綜合治療 目前咽鼓管功能障礙的治療仍未有金標(biāo)準(zhǔn)，許多研究者認(rèn)為需要聯(lián)合治療才能達(dá)到好的療效。Liang等[41]將BET聯(lián)合鼓膜穿刺術(shù)、單用鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)、單用鼓膜穿刺術(shù)治療難治性慢性分泌性中耳炎，研究結(jié)果表明咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合鼓膜穿刺術(shù)療效最佳。Li等[42]研究發(fā)現(xiàn)，與單用鼓膜置管術(shù)相比，大多數(shù)行BET聯(lián)合鼓膜置管術(shù)的患者癥狀明顯改善，術(shù)后6個(gè)月咽鼓管評(píng)分值達(dá)到最高點(diǎn)，術(shù)后24個(gè)月的問(wèn)卷隨訪顯示，84.6%的患者對(duì)治療感到滿意。此外，還可以采用物理治療、助聽(tīng)器等改善咽鼓管功能障礙引起的相關(guān)癥狀。

另外，咽鼓管異常開(kāi)放的發(fā)病率較咽鼓管擴(kuò)張功能障礙的發(fā)病率要低得多，國(guó)內(nèi)外對(duì)放療引起咽鼓管異常開(kāi)放的研究并不多，其可能與咽鼓管黏膜、黏膜下層的彈力纖維及脂肪墊在放療后受損而萎縮以及如腭帆張肌、腭帆提肌等主管咽鼓管開(kāi)放的相關(guān)肌肉放療后受損相關(guān)。對(duì)咽鼓管異常開(kāi)放的治療，包括吹粉法、局部涂藥法、管周注射法、管內(nèi)注射法等保守治療以及腭帆張肌松解術(shù)、腭帆張肌移位術(shù)、咽鼓管堵塞術(shù)等手術(shù)治療[43]。這些方法的可靠性和安全性有待進(jìn)一步探究，且放療后鼻咽部組織粘連和難愈合給治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

4 小結(jié)

本機(jī)構(gòu)早在20世紀(jì)70年代成立NPC研究所，引入“全流程健康管理”的NPC診療新模式，由耳鼻咽喉頭頸科、放療科、化療科、聽(tīng)力室等進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療，對(duì)NPC放療期間和治療后全程跟蹤隨訪[44]。咽鼓管功能障礙是NPC放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥，是隨訪的重要內(nèi)容，臨床醫(yī)師應(yīng)從主觀方面和客觀方面全面評(píng)估咽鼓管功能，明確咽鼓管功能障礙的類型，深入研究完善咽鼓管功能的檢查方法和掌握相關(guān)治療適應(yīng)證，采用合適的治療手段以便恢復(fù)咽鼓管功能、緩解癥狀和提高患者生活質(zhì)量。