王靜 胡丹丹 張悅 吳志華 馬杰 韋茹

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1兒童保健科，2兒科研究所，3兒童保健與健康管理（廣州 510623）

鐵缺乏是一個重要的全球性健康問題，特別在處于快速生長期對鐵需求很高的孕婦和嬰幼兒中尤其普遍［1-2］。眾所周知母乳中鐵含量較低，新生兒的鐵儲量對于6月齡以前尚未添加輔食的嬰兒（特別是純母乳喂養(yǎng)嬰兒）的生長發(fā)育至關(guān)重要。血清鐵蛋白是鐵的細胞儲存蛋白，其水平通?？煞从晨傮w鐵儲量，臍血鐵蛋白水平不僅反映母體鐵營養(yǎng)狀況，也是新生兒鐵儲備的衡量指標。一些動物模型和體外研究很好地證明了鐵在大腦發(fā)育的許多過程中是必不可少的［3-4］。鐵能促進髓鞘形成和神經(jīng)遞質(zhì)的合成，促進神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞的能量代謝，對嬰幼兒早期神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育極為重要［5］。國外研究［6-8］表明圍產(chǎn)期鐵缺乏可能對胎兒神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生有害影響，導致后期認知缺陷，學業(yè)成績差和行為異常等表現(xiàn)，且這些改變不能在后期補鐵后糾正。目前國內(nèi)關(guān)于孕期鐵營養(yǎng)對嬰幼兒早期神經(jīng)發(fā)育的影響研究較少，缺乏高質(zhì)量證據(jù)，值得深入研究。

本研究是一項觀察臍血鐵蛋白水平對6月齡嬰兒神經(jīng)發(fā)育影響的單中心前瞻性縱向隊列研究，為指導妊娠期、圍產(chǎn)期及嬰兒早期鐵營養(yǎng)狀況的有效監(jiān)測和鐵元素的合理補充提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年11月至2018年1月，在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心連續(xù)收集嬰兒及其父母202 對納入本次隊列研究。隨訪嬰兒至6月齡完成標準問卷、體檢及神經(jīng)發(fā)育評估的樣本為129 對。納入標準：健康孕婦及其足月順產(chǎn)健康新生兒。排除標準：雙胎或多胎妊娠、足月低體重兒或巨大兒、人工受精或試管嬰兒、新生兒出生后有窒息搶救史、臍血C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）>5 mg/L 和/或α1 酸性糖蛋白（α-1-acid glycoprotein，AGP）> 1 g/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（穗婦兒倫審批第2017032803 號），受試者監(jiān)護人已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 在醫(yī)院病歷資料庫中查閱收集嬰兒及其父母的人口學資料，2 份標準問卷分別在嬰兒出生后42 d 及6月齡時完成，內(nèi)容包括完善父母基本資料、嬰兒喂養(yǎng)方式、母親孕期增重等。6月齡體檢時測量并記錄嬰兒體重、身長、頭圍等體格發(fā)育指標。

1.2.2 臍血SF、CRP、AGP 的檢測 孕婦分娩時采集臍靜脈全血，標本靜置、離心、分離血清，分裝后于-80 ℃保存，統(tǒng)一檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定臍血SF、CRP、AGP，試劑盒（CSB-E05187h，CSB-E08617h，CSB-EL017237HU）由武漢華美生物工程有限公司提供。CRP>5 mg/L和（或）AGP>1 g/L，則排除受試者。參考目前國外已有的相關(guān)研究，本研究將臍血鐵蛋白水平<35 μg/L 定義為鐵蛋白缺乏組，≥35 μg/L 且< 76 μg/L 定義為鐵蛋白不足組，≥76 μg/L 定義為鐵蛋白充足組［9-10］。

1.2.3 神經(jīng)心理評估 嬰兒6月齡時行發(fā)育評估，采用由北京市兒童保健所修訂的Gesell 發(fā)育診斷量表（中文修訂版）進行，該量表包括適應(yīng)性、大動作、精細動作、語言和個人-社交行為等5 個能區(qū)，分別計算各能區(qū)的發(fā)育商（developmental quotient，DQ），DQ < 86 分為發(fā)育水平落后，DQ ≥86 為發(fā)育水平達標。測評人員均為已參加學習培訓、獲得測評資格且從事嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育評估工作5年以上的資深評估師，按量表指導語規(guī)范操作進行測評。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布的用（）表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)M（P25，P75）表示。用t檢驗或方差分析比較組間差異。用頻數(shù)和百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗比較率的差異。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 129 例臍血樣本的血清CRP 均< 5 mg/L 且AGP 均< 1 g/L。血清鐵蛋白平均水平為（75.3±45.0）μg/L，其中鐵蛋白缺乏組22 例（17.1%），鐵蛋白不足組54 例（41.9%），鐵蛋白缺乏及不足的比例為58.9%。鐵蛋白充足、不足、缺乏組3 組比較，母親生育年齡的差異有統(tǒng)計學意義，其余父母基本信息、嬰兒出生基本信息、母親孕期增重、嬰兒喂養(yǎng)方式差異無統(tǒng)計學意義，3 組具有很好的可比性（表1）。

表1 不同臍血鐵蛋白水平的基本特征Tab.1 Basic characteristics of different cord blood ferritin levels ±s

表1 不同臍血鐵蛋白水平的基本特征Tab.1 Basic characteristics of different cord blood ferritin levels ±s

基本信息母親生育年齡（歲）母親孕期增重（kg）母親產(chǎn)時體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）母親大專以上［例（%）］父親生育年齡（歲）父親大專以上［例（%）］初產(chǎn)［例（%）］男性嬰兒［例（%）］妊娠時間（d）嬰兒出生體質(zhì)量（kg）嬰兒出生身長（cm）6 個月齡體質(zhì)量（kg）6 個月齡身長（cm）6 個月齡頭圍（cm）純母乳喂養(yǎng)［例（%）］輔食添加人數(shù)［例（%）］臍血鐵蛋白（g/L）總?cè)藬?shù)（n=129）30.9±4.6 13.1±5.0 25.6±3.1 91（70.5）32.3±5.2 93（72.3）62（48.1）80（62.0）276±7 3.27±0.36 49.8±1.5 7.92±0.99 67.2±2.4 42.5±1.3 69（53.5）102（79.1）73.3±45.0鐵蛋白充足組（n=53）30.1±4.3 13.8±4.1 25.8±3.4 39（73.6）31.2±4.8 38（71.1）27（50.9）28（52.8）276±7 3.23±0.36 49.8±1.7 7.86±0.95 70.0±2.2 42.3±1.3 25（47.2）45（84.9）119.1±34.9鐵蛋白不足組（n=54）32.1±5.0 12.6±5.8 25.6±2.7 36（66.7）33.5±5.7 40（74.1）27（50.0）35（64.8）277±7 3.30±0.34 49.9±1.5 8.02±1.02 67.5±2.6 42.7±1.1 32（59.3）37（71.2）53.6±11.5鐵蛋白缺乏組（n=22）29.8±3.5 12.5±5.2 25.2±3.3 15（68.2）32.1±4.1 15（68.2）8（36.4）17（77.3）275±7 3.30±0.41 49.8±1.4 7.80±1.01 67.3±2.5 42.2±1.3 12（54.5）19（86.4）22.7±8.6 F/χ2值3.665 0.808 0.287 0.639 2.732 0.277 1.464 4.252 0.527 0.533 0.03 0.541 0.616 1.914 1.583 5.243 164.687 P 值0.028 0.448 0.751 0.727 0.069 0.871 0.481 0.119 0.592 0.588 0.971 0.584 0.542 0.152 0.453 0.073<0.001

2.2 臍血鐵蛋白水平對6月齡嬰兒神經(jīng)發(fā)育的影響 臍血鐵蛋白充足、不足、缺乏3 組嬰兒6月齡時在適應(yīng)性、大動作、精細動作、語言、個人-社交等5 個能區(qū)的發(fā)育商評分上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 不同臍血鐵蛋白水平嬰兒在6 個月齡時的發(fā)育商比較Tab.2 Developmental quotient of infants with different cord blood ferritin levels at 6 months of age ±s

表2 不同臍血鐵蛋白水平嬰兒在6 個月齡時的發(fā)育商比較Tab.2 Developmental quotient of infants with different cord blood ferritin levels at 6 months of age ±s

6個月齡的發(fā)育商（DQ，分）適應(yīng)性大動作精細動作語言個人-社交總?cè)藬?shù)（n=129）88.5±19.7 85.6±12.9 88.0±21.5 104.4±11.0 99.3±16.5鐵蛋白充足組（n=53）92.0±20.1 88.4±12.2 92.1±21.4 103.0±9.8 99.9±15.5鐵蛋白不足組（n=54）86.2±19.2 83.7±12.7 84.9±21.2 105.0±11.7 99.0±16.6鐵蛋白缺乏組（n=22）85.9±19.9 83.7±14.5 85.6±21.6 105.9±11.9 98.5±19.1 F值1.401 2.026 1.675 0.686 0.075 P值0.25 0.136 0.192 0.505 0.928

按DQ < 86 分為發(fā)育水平落后，DQ ≥86 為發(fā)育水平達標。3 組嬰兒在適應(yīng)性行為、大動作發(fā)育評分達標率的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3 組間兩兩比較，鐵蛋白充足組與缺乏組在適應(yīng)性行為、大動作發(fā)育評分達標率的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同臍血鐵蛋白水平嬰兒在6月齡時的發(fā)育商達到正常率的比較Tab.3 Comparison of the proportion of normal DQ at 6 months of age with different cord blood ferritin levels 例（%）

2.3 五大能區(qū)DQ 達標與落后之間臍血鐵蛋白水平的比較 適應(yīng)性、大動作、精細動作、語言、個人-社交五大能區(qū)評分達標（DQ ≥86）的嬰兒臍血血清鐵蛋白的水平較評分落后（DQ < 86）的嬰兒高，這一差異在適應(yīng)性行為上有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 五大能區(qū)DQ 正常與落后之間臍血鐵蛋白水平的比較Tab.4 Comparison of cord blood ferritin levels between normal and poor DQ in five functional regions ±s

表4 五大能區(qū)DQ 正常與落后之間臍血鐵蛋白水平的比較Tab.4 Comparison of cord blood ferritin levels between normal and poor DQ in five functional regions ±s

項目例數(shù)（%）鐵蛋白水平（μg/L）t值P值適應(yīng)性行為達標75（58.1）84.3±49.4 2.755 0.007落后54（41.9）62.7±34.9大動作達標65（50.4）80.4±44.7 1.315 0.191落后64（49.6）70.01±45.1精細動作達標84（65.1）80.2±48.2 1.726 0.087落后45（34.9）66.0±37.1語言達標122（94.6）75.5±45.5 0.251 0.802落后7（5.4）71.1±39.3個人社交達標104（80.6）75.8±45.4 0.274 0.784落后25（19.4）73.0±44.2

3 討論

3.1 臍血鐵蛋白對新生兒鐵儲備狀態(tài)的評估 孕期充足的鐵儲備對支持胎兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，胎兒在宮內(nèi)依賴母體鐵儲備［11］，妊娠晚期通過胎盤運輸鐵5 ～ 8 mg/d 以維持胎兒需求［12］。出生后，鐵被重新分配并被其他組織使用或作為鐵蛋白儲存。鐵蛋白是鐵的細胞儲存蛋白，每一個鐵

蛋白分子可儲存4 500 個鐵原子之多［13］。血清鐵蛋白通常作為測量體內(nèi)鐵儲存的指標。然而鐵蛋白是一種急性期反應(yīng)物，屬于協(xié)調(diào)細胞防御氧化應(yīng)激和炎癥的蛋白家族，故血清鐵蛋白的水平受到應(yīng)激和炎癥的影響。在炎癥、感染、肝病、心力衰竭和惡性腫瘤等相關(guān)疾病中，鐵蛋白水平增加不受鐵狀態(tài)的影響。為了控制應(yīng)激和炎癥對SF 的干擾，本研究剔除了急慢性炎癥指標CRP 和AGP升高的樣本，確保納入樣本的鐵蛋白水平盡可能真實地反映新生兒的鐵儲備狀況。關(guān)于臍血鐵蛋白的正常參考值目前沒有權(quán)威共識，參考國內(nèi)外已有的報道本研究將臍血鐵蛋白水平<35 μg/L 定義為鐵缺乏，≥35 μg/L 且< 76 μg/L 定義為鐵不足，≥76 μg/L 定義為鐵充足。這一標準已經(jīng)很好的應(yīng)用于先前的幾項研究，能較好地評估新生兒鐵儲備水平［9-10］。本研究檢測的129 例臍血鐵蛋白水平為（75.3 ± 45.0）μg/L，其中鐵蛋白缺乏組22 例（17.1%），鐵蛋白不足組54 例（41.9%），鐵蛋白缺乏及不足的比例為58.9%，數(shù)據(jù)顯示超過半數(shù)的新生兒存在鐵缺乏和不足的現(xiàn)象。與在中國其他地區(qū)已經(jīng)進行的兩項基于人群的研究比較，本研究臍帶血鐵缺乏的患病率更高。 一項對杭州市3 702 名新生兒的研究［10］指出9.5%的嬰兒的鐵蛋白水平< 75 μg/L，只有1.4%< 35 μg/L。JONES等［14］在我國河北省的一項研究指出：體質(zhì)量正常的母親（n=1 084）出生的嬰兒中有26%的鐵蛋白水平<75 μg/L，而體質(zhì)量超重的母親（n=233）出生的嬰兒中有33%的鐵蛋白水平<75 μg/L。在世界其他地區(qū)，MCCARTHY 等［9］的報告稱，在413 名愛爾蘭嬰兒中，有8%的鐵儲備低（鐵蛋白< 76 μg/L）。本研究的結(jié)果提示在廣州市區(qū)孕期鐵營養(yǎng)狀況不佳，一半以上的新生兒存在鐵儲備不足的情況。我國2014年發(fā)布的《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》［15］，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，定義了妊娠期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度< 110 g/L 時，可診斷妊娠合并貧血，但妊娠期鐵缺乏的診斷目前尚無統(tǒng)一標準。雖然指南將血清鐵蛋白<20 μg/L作為鐵缺乏的診斷建議，但在臨床工作中血清鐵蛋白并沒有在妊娠的不同時期均進行常規(guī)篩查，大部分孕婦都在妊娠早期進行了篩查。在妊娠中晚期往往通過臨床表現(xiàn)、血常規(guī)來判斷孕婦的鐵營養(yǎng)狀況，勢必會造成對妊娠期鐵缺乏的漏診。而鐵缺乏在血紅蛋白明顯下降之前早已發(fā)生，已經(jīng)對孕婦的身體健康及胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生了不可逆的影響。由于妊娠不同時期鐵缺乏對胎兒神經(jīng)發(fā)育的影響并未完全闡明，故制定合理的妊娠期鐵營養(yǎng)監(jiān)測和鐵缺乏篩查規(guī)范是非常必要的。

3.2 臍血鐵蛋白與6月齡嬰兒神經(jīng)發(fā)育的關(guān)系鐵元素對大腦的發(fā)育至關(guān)重要。動物實驗已經(jīng)證實大腦的學習和記憶中樞——海馬體［16］以及神經(jīng)纖維髓鞘的形成［17］都特別容易受到缺鐵的損害。同時鐵也是單胺（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和血清素）合成酶中必不可少的成分，這意味著依賴于這些神經(jīng)遞質(zhì)的社會情緒發(fā)展、執(zhí)行功能和記憶過程也可能受到缺鐵的影響［18-19］。這些研究發(fā)現(xiàn)為鐵營養(yǎng)對嬰兒神經(jīng)發(fā)育的影響奠定了理論基礎(chǔ)，為本研究的開展提供了理論依據(jù)。神經(jīng)發(fā)育是一個廣泛的概念，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成熟，可以在早期階段使用神經(jīng)運動發(fā)育的心理測驗以及行為評估措施對其進行評估。Gesell 發(fā)育量表是最早的嬰兒發(fā)育量表之一，至今仍是各國公認的、臨床廣泛使用的經(jīng)典智力發(fā)育診斷量表，包括適應(yīng)性、大動作、精細動作、語言和個人-社交行為等5 個能區(qū)，其中適應(yīng)性行為是最重要的能區(qū)，它反映了兒童整體發(fā)育水平。本研究沒有發(fā)現(xiàn)臍血鐵蛋白充足、不足和缺乏3 組嬰兒6月齡時在適應(yīng)性行為的評分分數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量不足有關(guān)，從3 組的均數(shù)上可以看到鐵蛋白充足、不足和缺乏3 組的評分分數(shù)有降低的趨勢，如果擴大樣本量，則可能會出現(xiàn)有統(tǒng)計學差異的結(jié)果。然而本研究發(fā)現(xiàn)鐵蛋白充足組在適應(yīng)性行為評分達到正常（≥86 分）的比例高于缺乏組（P< 0.05），差異有統(tǒng)計學意義，同時也發(fā)現(xiàn)適應(yīng)性行為正常組的臍血鐵蛋白水平高于落后組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。這一結(jié)果說明臍血鐵蛋白水平對6月齡嬰兒神經(jīng)發(fā)育的整體狀況可能產(chǎn)生影響。來自中國浙江的一項研究（n= 127）發(fā)現(xiàn)臍血鐵含量充足的嬰兒2月齡時顯示出能識別母親聲音的電生理學證據(jù)，而缺鐵的嬰兒則沒有。他們在兩個月大時較差的聽覺識別記憶與胎兒缺鐵對海馬發(fā)育的影響是一致的［20］。較差的聽覺識別記憶勢必會影響適應(yīng)性行為的表現(xiàn)，不過這一研究僅僅隨訪到2月齡，沒有機會發(fā)現(xiàn)嬰兒后期精神運動發(fā)育的變化。本次研究隨訪至嬰兒6月齡，能對嬰兒適應(yīng)性、運動、語言、個人-社交等方面完成更詳細的評估。本次研究還發(fā)臍血鐵蛋白充足組嬰兒6月齡時大運動行為的評分達到正常的比例顯著高于缺乏組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。關(guān)于臍血鐵儲備對嬰兒運動發(fā)育影響的觀察性研究并未取得一致性結(jié)論。HERNáNDEZ-MARTíNEZ 等［21］在西班牙發(fā)現(xiàn)，妊娠中期是影響新生兒運動發(fā)育的關(guān)鍵時期。他們證明，在此期間鐵缺乏或貧血可能會延遲兒童的神經(jīng)運動發(fā)育。非洲的一個隊列研究［22］表明，妊娠上半年的產(chǎn)前血紅蛋白與1 歲嬰兒的總體運動功能之間呈倒U 型關(guān)系。這表明低Hb 濃度可能不利于兒童的早期運動技能的發(fā)育。這一研究是以孕期血紅蛋白濃度來評估嬰兒鐵營養(yǎng)狀況，而本研究運用臍血鐵蛋白水平來評估新生兒鐵儲備狀態(tài)，是更直接和準確的方法。然而，MIREKU等［23］的研究未能確定母體鐵狀態(tài)與12 個月大的嬰兒運動發(fā)育之間的關(guān)系。原因可能是這一研究里的孕婦妊娠期均有常規(guī)補充鐵劑，發(fā)生鐵缺乏和不足的可能性較小，影響了觀察結(jié)果。在越南進行的另一項大型研究（n= 523）報告稱，懷孕期間的母親鐵缺乏與6月齡時的運動技能無關(guān)［24］。原因可能是因為研究對象均為越南農(nóng)村地區(qū)孕婦及其所生嬰兒，整體營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟條件、居住和養(yǎng)育環(huán)境均較差，其他影響嬰兒神經(jīng)發(fā)育的混雜因素太多，削弱了鐵營養(yǎng)的作用。本研究開展于中國經(jīng)濟發(fā)達的一線城市廣州市區(qū)，研究對象對于孕期營養(yǎng)的重視程度較高，從孕期母親增重可以間接反映3 組孕婦妊娠期營養(yǎng)狀況的差異沒有統(tǒng)計學意義，3 組嬰兒6月齡時在體格生長方面（身長、體質(zhì)量、頭圍）差異也無統(tǒng)計學意義。另外本研究控制了父母的文化程度、嬰兒的喂養(yǎng)方式及輔食添加等影響神經(jīng)發(fā)育的混雜因素。使3 組嬰兒有良好的可比性，盡可能得出真實可靠的結(jié)論。

3.3 本次研究的局限性 本研究從孕期隨訪至嬰兒6月齡，是一項關(guān)注孕期及新生兒鐵營養(yǎng)狀況對嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育影響的縱向隊列研究。首先，本研究僅僅采取了對研究對象的縱向觀察，沒有實施干預措施，是探索性的研究，下一步可以參照陳年坤等［25］的研究對臍血鐵蛋白缺乏及不足的新生兒進行分組干預，觀察干預措施的效果。其次，本研究采用臍血鐵蛋白水平反映新生兒鐵儲備狀況，但目前還沒有臍血鐵蛋白水平的標準參考值，研究分組的合理性可能受到一定影響。另外，樣本量較小、隨訪時間短、研究人群局限也是本研究的不足之處，擴大樣本量、延長隨訪時間并開展多中心研究是在今后的研究中需要考慮的。最后，本研究中的發(fā)育評估并非專人操作，測評分數(shù)可能存在一定主觀偏差。但本次研究的測評人員均為已參加學習培訓、獲得測評資格且從事嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育評估工作5年以上的資深評估師，評估工作按量表指導語規(guī)范操作，盡可能降低了這種偏倚的影響。

綜上所述，本研究提示鐵蛋白不足和缺乏在新生兒中普遍存在，臍血鐵蛋白充足的新生兒6月齡時在適應(yīng)性行為及大動作行為能區(qū)評分達到正常的比例比臍血鐵蛋白缺乏的嬰兒更高，孕期鐵營養(yǎng)及新生兒鐵儲備狀況值得進一步關(guān)注。制定合理的妊娠期鐵營養(yǎng)監(jiān)測和鐵缺乏篩查規(guī)范是非常必要的。同時，臍血鐵蛋白不足或缺乏對嬰兒神經(jīng)發(fā)育的影響應(yīng)高度重視，需要進行更多基礎(chǔ)理論的機制研究和干預性質(zhì)的隨機對照研究來揭示其內(nèi)在聯(lián)系，闡明新生兒鐵儲備狀態(tài)對適應(yīng)性及大動作行為產(chǎn)生影響的臨床意義。