宋鵬，李強，郭前進，張宜麗

(1.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院 教學(xué)與生物力學(xué)實驗室，河南 鄭州 450000)

Pilon骨折常為粉碎性骨折且穩(wěn)定性較差，距離踝關(guān)節(jié)位置較近，往往合并嚴(yán)重的軟組織損傷，包括嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]和術(shù)后較差的踝關(guān)節(jié)功能[2]，即使經(jīng)過較為妥善的處理和較長時間的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能仍不理想，且伴有持續(xù)性疼痛[3]。踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)是臨床治療的重點和難點。通過保護軟組織可以實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能較好恢復(fù)[4-6]，中藥外用熏洗作為重要的輔助手段在其中發(fā)揮了良好的作用[7]。但骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)周期較長，目前尚缺少與之對應(yīng)的中藥外用熏洗和功能鍛煉的方法。據(jù)此，本研究探討Plion骨折術(shù)后患者中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉的貫序治療的臨床效果和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年12月在河南省中醫(yī)院創(chuàng)傷外科和骨科就診的116例Plion骨折術(shù)后患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組58例，對照組58例。試驗組中男37例，女21例；年齡18～56(35.55±9.99)歲；左側(cè)28例，右側(cè)30例；骨折Ruedi和AugowerⅠ型13例，Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。對照組中男41例，女17例；年齡18～65(35.02±9.40)歲；左側(cè)30例，右側(cè)28例；骨折Ruedi和AugowerⅠ型18例，Ⅱ型28例，Ⅲ型12例。兩組性別、年齡、肢體和骨折類型情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者男女不限，年齡18～70歲；(2)單側(cè)脛骨遠端平臺骨折(Pilon骨折)；(3)術(shù)后1個月內(nèi)，且切口愈合好已經(jīng)拆線；(4)身體情況良好，無嚴(yán)重心、腦血管疾??；(5)患者知情同意，且愿意配合；(6)患側(cè)肢體無既往損傷史；(7)非病情危急、孕婦等特殊人群。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡>70歲或<18 歲；(2)術(shù)后>1個月；(3)依從性差，未按照醫(yī)囑接受治療和鍛煉；(4)有精神疾病；(5)切口愈合差或發(fā)生皮膚壞死；(6)顱腦損傷或脊髓損傷；(7)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(8)患有嚴(yán)重心、腦血管疾病；(9)經(jīng)討論判定有其他可能影響患者治療的特殊情況，會導(dǎo)致入組的可能性降低，使入組復(fù)雜化的因素，如居住地距離較遠、工作勞動強度大、生活狀況不穩(wěn)定等。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 干預(yù)過程為6個月，分2個階段，每階段3個月，6個療程，每個療程為14 d。傷口拆線后即可開始施行。第1階段第1、2療程功能鍛煉以雙下肢肌肉收縮及足趾諸關(guān)節(jié)活動鍛煉為主，勻速做1個屈、伸動作為1組，每次均至最大程度，保持10 s，以疼痛不能耐受為度。活動應(yīng)緩緩進行，切忌動作幅度過大，如此屈伸1次為1組，每日3組，每組3次。鍛煉結(jié)束后，繼續(xù)功能位固定。第3、4療程加大肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)的鍛煉強度，扶雙拐下床活動，但患肢不能負重，每日5組，每組最大程度活動5次。第5、6療程拍片復(fù)查，X線顯示骨折愈合良好時，去除石膏外固定，繼續(xù)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，改雙拐為單拐下床活動，患肢可以部分負重，坐于床上，雙足中立位著地，輕壓患肢膝關(guān)節(jié)，使踝關(guān)節(jié)背伸，以不能忍受疼痛為度。第2階段功能鍛煉以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)最大屈伸活動范圍為目標(biāo)，并逐漸恢復(fù)日常工作和生活?；贾上碌刎撝兀哟箦憻捔Χ?。對于畏懼疼痛，未達到目標(biāo)的患者進行下蹲訓(xùn)練，使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)最大背伸和跖屈?；颊咄瑫r練習(xí)正常上下樓，蹬自行車等運動，克服骨折后產(chǎn)生的生理、心理問題。

1.3.2試驗組

1.3.2.1中藥熏洗組方 艾葉30 g，川芎30 g，蘇木30 g，白芷30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花20 g，細辛10 g，威靈仙60 g，醋乳香20 g，醋沒藥20 g，土鱉蟲20 g，制川烏15 g，制草烏15 g，桂枝30 g，姜黃20 g。藥物由河南省中醫(yī)院藥劑科中草藥房提供，自行備制，煎沸后即可使用。

1.3.2.2中藥外用熏洗 試驗組在對照組基礎(chǔ)上接受中藥外用熏洗的干預(yù)方法，功能鍛煉方法同對照組，中藥熏洗貫序治療方法過程如下。試驗組中藥外用熏洗的貫序治療干預(yù)過程為6個月，分2個階段，每階段3個月，6個療程。每個療程為14 d，中藥熏洗外用治療7 d，間隔7 d。拆線無感染即可開始施行。第1階段：將煎好的藥湯趁熱倒入浴具內(nèi)，先用藥熱氣熏蒸患處約5～10 min，再加食用醋50 mL用毛巾浸汁熱敷局部，待水溫合適后一般在40 ℃左右時將患足置于桶內(nèi)浸泡，浸泡的同時適度活動踝關(guān)節(jié)，藥液泡洗患處約20 min。每日2次。每次使用前需要仔細檢查患者皮膚和局部情況，必要時調(diào)整外用藥物，間隔7 d視為皮膚恢復(fù)期。同時施行功能鍛煉，方法同對照組。第1階段為急性炎癥期。本階段中藥熏洗快速改善微循環(huán)，恢復(fù)組織血運，避免滲出物纖維化而形成頑固性水腫，避免深部骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)缺血。第2階段以功能鍛煉為主，中藥治療為輔。中藥熏洗減少“熏蒸”保留浸泡。時間為每次功能鍛煉之前，每次持續(xù)20 min。全療程功能鍛煉方法同對照組治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1治療前后踝關(guān)節(jié)周徑改變情況 本方案測量的踝關(guān)節(jié)周徑為繞過內(nèi)外踝最高點一周的長度。

1.4.2治療前后改良Mazur踝關(guān)節(jié)療效評定標(biāo)準(zhǔn)評分 包括上樓、下樓、提重、跑步、疼痛、功能、行走距離、中立位背屈活動范圍、跖屈活動范圍等，滿分為100分，其中93～100分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為可，64分及以下為差。將優(yōu)、良、可計入臨床治療總有效率；將優(yōu)、良計入臨床治療優(yōu)良率。

1.4.3VAS疼痛評分 利用視覺模擬評分表(visual analogue scale，VAS)進行評估。評分為0～10分，0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛甚至影響睡眠，還可以忍受；7～10分為患者疼痛越來越劇烈難以忍受。

1.4.4中藥熏洗安全性 (1)一般項目：心率、脈搏、呼吸、血壓；(2)局部皮膚刺激性反應(yīng)：皮膚色澤、質(zhì)地變化；(3)全身過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥。及時記錄發(fā)生的時間和嚴(yán)重程度，以及不良反應(yīng)持續(xù)的時間，并采取相應(yīng)的處理措施。詳細分析不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因，評估與研究方案的關(guān)系，根據(jù)病情選擇保護和治療方式，并決定是否停止觀察。

2 結(jié)果

2.1 完成情況116例患者最后納入研究101例，總完成率為87.07%。試驗組3例均因患者個人原因自愿退出試驗，5例治療過程中自覺癥狀好轉(zhuǎn)而拒絕進一步治療。對照組7例隨訪時無法取得聯(lián)系。

2.2 踝關(guān)節(jié)周徑治療前踝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療6個月時兩組踝關(guān)節(jié)周徑減小(P<0.05)，且試驗組踝關(guān)節(jié)周徑小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)周徑比較

2.3 改良Mazur療效兩組治療后總有效率均為100%。治療6個月后，兩組踝關(guān)節(jié)功能Mazur療效比較，試驗組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后改良Mazur療效比較(n，%)

2.4 治療前后VAS評分治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療6個月時兩組VAS評分均低于治療前(P<0.05)，且試驗組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.5 中藥熏洗安全性試驗組使用中藥熏洗使用過程中，均無全身性反應(yīng)發(fā)生。一般檢查項目如體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍，實驗室檢查未見異常。其中4例出現(xiàn)局部藥物性接觸性皮炎，局部顏色稍紅，出現(xiàn)點狀紅色丘疹，經(jīng)停用濕敷藥物和涂抹抗過敏藥物治療2～4 d后癥狀緩解。

3 討論

脛骨平臺骨折或Pilon骨折占所有脛骨骨折的5%～7%[8]。脛骨平臺的高能量骨折通常造成脛骨遠端干骺端和脛骨干的遠端出現(xiàn)明顯的粉碎和變形，周圍軟組織嚴(yán)重損傷[9]，其治療方案雖多但長期看功能通常受限[4]。因此，Plion骨折成為臨床治療的重點和難點。至今尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。

本研究比較了中藥外用熏洗聯(lián)合功能鍛煉的貫序治療方案和單獨鍛煉方案在治療Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，證實了貫序治療方案在改善踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能、減輕踝關(guān)節(jié)周圍水腫、減輕疼痛方面有較好的效果，中藥外用并發(fā)癥較少，安全可靠。

貫序治療方案利用中藥外用熏洗特點，由淺入深，從包繞脛骨遠端骨骼的皮膚、肌腱和肌肉等淺層軟組織到韌帶、骨關(guān)節(jié)等深層組織。中藥溫?zé)嵫词蛊つw毛孔張開，并通過腧穴、孔竅等位置直達病灶，使藥物進入淺、深層組織；加快血液循環(huán)利于藥物有效成分吸收，同時可降低炎癥因子水平[10]，利于水腫、炎癥消退，避免滲出物纖維化而形成頑固性水腫，避免深部骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)缺血。其次，溫?zé)徇€可直接緩解痙攣，通過發(fā)汗祛邪來溫經(jīng)通絡(luò)[11-12]。氣血津液充足濡養(yǎng)肢體，改善關(guān)節(jié)強直，舒松筋骨[13]，緩解關(guān)節(jié)疼痛，加快損傷軟組織的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能并減輕癥狀。貫序治療的第1階段即Pilon骨折術(shù)后早期，中藥熏洗外用是一種常見的輔助治療手段，一般聯(lián)合使用，如微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥熏洗[14-17]，中醫(yī)正骨手法聯(lián)合中藥熏洗[18-20]。第2階段為術(shù)后晚期階段，是中藥熏洗外用改善踝關(guān)節(jié)功能和組織消腫的關(guān)鍵時期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實中藥外用明顯縮短了創(chuàng)傷組織損傷、組織形態(tài)學(xué)恢復(fù)時間[21]。通過改善深部骨關(guān)節(jié)血供治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥，如對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等都有顯著療效[22-23]。

本研究中使用的中藥熏洗劑為河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，組方藥物具有祛風(fēng)濕、通血脈、舒經(jīng)絡(luò)、止痹痛之功效。如伸筋草舒筋活絡(luò)，富含石松堿等可消水腫；川芎活血行氣止痛，有效成分為川芎嗪；蘇木活血通絡(luò)止痛，含蘇木水等；透骨草活血通絡(luò)止痛；白芷祛風(fēng)除濕，活血排膿，生肌止痛，有效成分為異歐前胡素；紅花活血祛瘀含紅花黃色素；細辛中細辛脂祛風(fēng)止痛；威靈仙可宣通十二經(jīng)脈之主滯，治手足不遂；乳香消腫生肌；沒藥活血止痛，消腫生肌，散血祛瘀；土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)接筋骨；制川烏、草烏溫經(jīng)止痛，祛風(fēng)除濕；桂枝可治療寒濕痹痛、四肢厥冷；姜黃可減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善下肢僵硬。配伍搭配合理，主要作用是溫筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛，消腫散瘀，接筋續(xù)骨；主要用于骨折或軟組織損傷所出現(xiàn)的紅腫熱痛癥以及急慢性損傷引起的關(guān)節(jié)粘連癥。本研究中4例患者出現(xiàn)局部藥物性皮炎，經(jīng)停藥和涂抹抗過敏藥物治療后2～4 d癥狀緩解。局部藥物性皮炎發(fā)生率雖較低，但仍需警惕。為達到全療程中藥熏洗外用的目的，可以通過組方改良的形式，增加防風(fēng)、藿香等藥物減少藥物性皮炎的發(fā)生；另一方面要制定更加規(guī)范、嚴(yán)格的安全使用操作流程。

貫序治療方案遵循科學(xué)的康復(fù)理念，針對Pilon骨折術(shù)后不同階段的特點分別采取不同的鍛煉方式，不影響骨折愈合所需的穩(wěn)定性又利于術(shù)后獲得最大角度的活動范圍和活動能力，同時減輕疼痛而提高患者的依從性。Pilon骨折術(shù)后的康復(fù)治療對患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有明顯的促進作用[24]。采取矯形器輔助康復(fù)鍛煉也可促進Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[25]。康復(fù)鍛煉聯(lián)合中藥熏洗治療陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷，有效率達到98.34%[26]。本貫序治療方案與孟偉等[27]制定的Pilon骨折圍手術(shù)期治療規(guī)范方案比較，更加強調(diào)中藥熏洗和康復(fù)鍛煉的配合。

Pilon骨折所致的關(guān)節(jié)酸痛、功能障礙等，均系久病致瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。一方面因為脛骨遠端周圍解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，由肌腱、韌帶連接，肌肉組織和軟組織覆蓋保護較少，外邪抵抗能力薄弱，故易受外邪侵襲，若損傷后未得到有效治療，則會導(dǎo)致?lián)p傷組織水腫吸收不暢，滲出物纖維化，血液循環(huán)障礙，最終形成慢性無菌性炎癥，使肌腱、韌帶互相粘連；另外，復(fù)風(fēng)寒濕邪外侵，客于舊患，留滯經(jīng)絡(luò)，容易出現(xiàn)患部關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙。因此，Plion骨折術(shù)后不同階段的病證病機有明顯的特點。

中藥熏洗配合功能鍛煉的貫序治療可促進Plion骨折術(shù)后損傷組織恢復(fù)，充分發(fā)揮中藥熏洗的特色優(yōu)勢，改善淺部軟組織到深部骨關(guān)節(jié)的血運，配合功能鍛煉可較好恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。但微創(chuàng)化、精細化的手術(shù)也必不可少。