劉時(shí)標(biāo)，吳世勇，崔松嶺，陳寧恒，張闖，郭學(xué)利

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)指由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的下肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，從而引起下肢缺血癥狀的慢性進(jìn)展性疾病，是全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)ASO患者多達(dá)2億，且發(fā)病率及患病率呈上升趨勢[2-3]。股腘動(dòng)脈是ASO最常見的發(fā)生部位，股腘動(dòng)脈硬化閉塞可導(dǎo)致患肢發(fā)涼麻木、間歇性跛行、潰瘍，甚至出現(xiàn)肢體壞疽導(dǎo)致截肢[4]。股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥主要采用腔內(nèi)治療，常用的血管腔內(nèi)治療方式包括藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)、普通球囊擴(kuò)張成形術(shù)(plain old balloon angioplasty，POBA)、金屬裸支架植入術(shù)(bare metal stent，BMS)[5]。然而，由于股深動(dòng)脈可提供側(cè)支循環(huán)參與腘動(dòng)脈重建，孤立的股腘動(dòng)脈閉塞很少引起嚴(yán)重下肢缺血(critical limb ischemia，CLI)[6]，因此當(dāng)股腘動(dòng)脈硬化閉塞患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀前來就診時(shí)，其病變長度多較長，這也使得目前在對(duì)于股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療效果的研究中所納入病例的病變長度較長，而對(duì)于短段的股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的血管腔內(nèi)治療效果的分析較少。因此，本研究通過對(duì)比分析DCB、POBA、BMS 3種不同血管腔內(nèi)治療方式在短段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中的應(yīng)用效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集2018年1月至2021年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Rutherford分級(jí)[7]2～5級(jí)，且患肢具有明顯的下肢缺血癥狀；(3)符合股腘動(dòng)脈病變泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC Ⅱ)分級(jí)A～B級(jí)[8]；(4)靶病變段均為初次接受血管腔內(nèi)治療；(5)年齡45～80歲；(6)靶病變位于股腘動(dòng)脈，病變狹窄程度≥70%，單一病變段長度或同一靶血管內(nèi)多處病變段總長度≤100 mm；(7)病變遠(yuǎn)端至少有1支膝下動(dòng)脈或經(jīng)過干預(yù)后保持血流通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他嚴(yán)重疾病，無法配合完成治療；(2)凝血障礙；(3)存在手術(shù)禁忌證。根據(jù)制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入74例股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，均成功完成血管腔內(nèi)治療，按照其血管腔內(nèi)治療方式將其分為DCB組(n=29，紫杉醇DCB治療)、BMS組(n=22，金屬裸支架植入術(shù)治療)和POBA組(n=23，普通球囊擴(kuò)張治療)。3組患者的年齡、性別等臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床特征對(duì)比

1.2 治療方法

1.2.1藥物治療 3組患者均接受抗血小板、擴(kuò)血管、降脂及活血藥物治療，存在下肢潰爛或感染者接受抗生素治療，積極處理存在基礎(chǔ)疾病患者。

1.2.2腔內(nèi)治療 3組患者根據(jù)術(shù)前影像結(jié)果及術(shù)中造影評(píng)估病變位置并選擇腔內(nèi)治療方式，手術(shù)穿刺入路采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈(逆穿)或同側(cè)股動(dòng)脈(順穿)。穿刺前使用適量利多卡因于穿刺區(qū)域行局部浸潤麻醉，穿刺采用Seldinger技術(shù)，成功穿刺后置入5 F血管鞘，靜脈給予肝素(0.6～0.8 mg·kg-1，術(shù)中每小時(shí)追加10 mg)，對(duì)于逆穿患者則需“翻山”至對(duì)側(cè)下肢動(dòng)脈后更換6 F血管鞘，經(jīng)置入鞘管連接高壓注射器造影明確病變位置、長度及狹窄程度。造影后于路圖模式導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合下通過股腘動(dòng)脈病變段，經(jīng)造影證實(shí)導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)，并了解膝下動(dòng)脈血運(yùn)情況，確保髂動(dòng)脈通暢且膝下動(dòng)脈中至少1條通暢。根據(jù)造影情況選擇合適直徑、長度的普通球囊擴(kuò)張導(dǎo)管給予病變段血管序貫球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后再次造影，評(píng)價(jià)擴(kuò)張效果。根據(jù)普通球囊擴(kuò)張后造影顯示有無殘余狹窄和影響血流動(dòng)力學(xué)的限流性夾層，選擇進(jìn)一步治療方式：(1)若未見明顯狹窄且無夾層存在，則手術(shù)結(jié)束，納入POBA組；(2)若血管殘余狹窄程度小于50%或存在非限流性夾層，選擇合適的紫杉醇DCB擴(kuò)張3 min，納入DCB組；(3)殘余狹窄大于50%或存在限流性夾層，則置入合適的金屬裸支架，支架置入后根據(jù)造影情況選擇是否行后擴(kuò)張?zhí)幚恚{入BMS組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1Rutherford分級(jí) 記錄術(shù)前以及術(shù)后3、6、12個(gè)月的Rutherford分級(jí)變化，Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2踝肱指數(shù) 踝肱指數(shù)是指同側(cè)踝部動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓比值，記錄術(shù)前及術(shù)后1周、3、6、12個(gè)月患側(cè)踝肱指數(shù)。

1.3.3一期通暢率及再狹窄率 收集患者術(shù)后12個(gè)月的影像學(xué)結(jié)果，以此判斷一期通暢率及再狹窄率。一期通暢為隨訪期間靶血管血流通暢，無閉塞；再狹窄為靶血管管腔再次狹窄≥50%。狹窄率為100%減去狹窄動(dòng)脈直徑與正常血管直徑之比。

1.3.4不良事件發(fā)生率 不良事件指患者在術(shù)中及術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)的與本次手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

1.3.5再干預(yù)率 再干預(yù)指在術(shù)后隨訪期間靶血管需要再次手術(shù)干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 Rutherford分級(jí)廣義估計(jì)方程分析顯示，處理主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，3組術(shù)后3、6、12個(gè)月的Rutherford分級(jí)較組內(nèi)術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，DCB組、BMS組的Rutherford分級(jí)較POBA組低(P=0.033，P=0.006)，而DCB組與BMS組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.410)。見表3。

表3 3組術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月Rutherford分級(jí)比較(n)

2.2 術(shù)前與術(shù)后踝肱指數(shù)的變化重復(fù)測量資料的方差分析顯示，處理主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組時(shí)間因素對(duì)踝肱指數(shù)的單獨(dú)效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，經(jīng)兩兩比較，3組術(shù)后1周、3、6、12個(gè)月的踝肱指數(shù)較術(shù)前均升高(P<0.001)。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月，3種治療方式對(duì)患者踝肱指數(shù)的單獨(dú)效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.910、P=0.144、P=0.190、P=0.198)；術(shù)后12個(gè)月，3組踝肱指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，經(jīng)兩兩對(duì)比，DCB組與BMS組踝肱指數(shù)高于POBA組(P=0.004，P=0.005)，但DCB組與BMS組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 3組術(shù)前及術(shù)后1周、3、6、12個(gè)月踝肱指數(shù)對(duì)比

2.3 一期通暢率及再狹窄率3組術(shù)后12個(gè)月的一期通暢率及再狹窄率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月，DCB組與BMS組較POBA組一期通暢率高(P<0.001，P=0.010)，但DCB組與BMS組間一期通暢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.424)；術(shù)后12個(gè)月，DCB組較BMS組、POBA組再狹窄率低(P=0.012，P<0.001)，BMS組與POBA組再狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.300)。見表5。

表5 3組術(shù)后12個(gè)月一期通暢率及再狹窄率對(duì)比[n(%)]

2.4 不良事件本研究中，整個(gè)隨訪期間無死亡及截肢事件發(fā)生，其余不良事件共發(fā)生10例，其中DCB組2例(6.90%)，BMS組4例(18.18%)，POBA組4例(17.39%)。3組間不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.943，P=0.436)。

2.5 再干預(yù)率術(shù)后12個(gè)月內(nèi)行再次手術(shù)干預(yù)患者共15例，DCB組3例(10.34%)，BMS組4例(18.18%)，POBA組8例(34.78%)。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)3組間再干預(yù)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.551，P=0.098)。

3 討論

股腘動(dòng)脈因其解剖部位的特殊性，具有低速率、高阻力血流特點(diǎn)，致該部位動(dòng)脈斑塊易發(fā)生沉積，是ASO最常發(fā)生的部位[9]。目前，股腘動(dòng)脈硬化閉塞疾病的首選治療方式為血管腔內(nèi)治療，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高且短期療效顯著等特點(diǎn)[4-10]，常用的腔內(nèi)治療方式主要包括DCB、BMS、POBA等方式[11-12]。

本研究中，Rutherford分級(jí)是反映患者癥狀改善程度的指標(biāo)。3組患者術(shù)后Rutherford分級(jí)較術(shù)前均改善，說明3種治療方式在改善癥狀上均具有一定的短期療效，Merinopoulos等[13]研究結(jié)果也支持本結(jié)論。然而，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，DCB組、BMS組的Rutherford分級(jí)優(yōu)于POBA組，說明在治療短段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥中，DCB、BMS在維持癥狀改善方面的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于POBA。Laird等[14]的研究結(jié)果提示DCB、BMS治療股腘動(dòng)脈段硬化閉塞的持續(xù)有效性優(yōu)于POBA，與本研究結(jié)果符合。踝肱指數(shù)、一期通暢率是反映患肢血流改善情況的主要指標(biāo)。3組患者術(shù)后踝肱指數(shù)較術(shù)前均改善，說明3種治療方式對(duì)改善患肢血流均具有一定療效。通過組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，DCB組與BMS組在術(shù)后12個(gè)月的踝肱指數(shù)、一期通暢率均優(yōu)于POBA組，Abdoli等[15]的meta分析結(jié)果支持本研究中的結(jié)果。綜上所述，在治療短段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥中，DCB與BMS的短期療效相當(dāng)且都優(yōu)于POBA。再狹窄率是反映維持血管通暢效果的指標(biāo)，然而，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月的再狹窄率DCB組低于BMS組及POBA組，且BMS組與POBA組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果說明在維持血流通暢性方面，DCB以及BMS優(yōu)于POBA，但是BMS與POBA均有較高的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。POBA作為血管腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)方式被廣泛應(yīng)用，然而使用任何類型的球囊行POBA過程中都可能會(huì)對(duì)血管壁造成損傷，其特點(diǎn)是會(huì)導(dǎo)致斑塊及內(nèi)膜的斷裂，進(jìn)而形成夾層。Fujihara等[16]在一項(xiàng)共納入621例患者(748處新發(fā)股淺動(dòng)脈病變)的多中心回顧性分析中發(fā)現(xiàn)其中42%的病變?cè)谛星蚰已艹尚涡g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，而且夾層的形成會(huì)明顯影響靶血管的遠(yuǎn)期通暢性，另外有文獻(xiàn)報(bào)道，股腘動(dòng)脈的POBA術(shù)后6～12個(gè)月再狹窄率高達(dá)40%～60%[17]。因此，應(yīng)用單純POBA治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，其對(duì)血管壁的損傷是導(dǎo)致其維持血管通暢效果較差且再狹窄率較高的主要原因。DCB與BMS均是在使用普通球囊對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張基礎(chǔ)上進(jìn)行，目前臨床上常用的DCB多為紫杉醇藥物涂層球囊，紫杉醇是一種細(xì)胞毒性藥物，可以被血管壁吸收進(jìn)而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移，從而可以更好地維持血管通暢并降低靶血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]，金屬裸支架能夠?yàn)榘醒芴峁└玫闹瘟?，且能夠遮擋球囊擴(kuò)張后形成的夾層。因此，DCB附帶藥物的作用及金屬支架所提供的支撐力正是其在改善血流與維持通暢性方面優(yōu)于POBA的主要原因。但是，紫杉醇DCB相對(duì)BMS的優(yōu)點(diǎn)除了紫杉醇藥物的作用外，還在于其不會(huì)在動(dòng)脈中留下任何異物，這就是“無異物殘留”的概念[20]。BMS由于支架本身作為異物留存于血管腔內(nèi)，對(duì)血管壁產(chǎn)生持續(xù)刺激引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜增生，形成支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)，除此之外，股腘動(dòng)脈由于其解剖位置的特殊性以及受到關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響，容易發(fā)生彎曲、外部扭轉(zhuǎn)以及擠壓，導(dǎo)致股腘動(dòng)脈段行BMS治療后發(fā)生ISR、繼發(fā)性血栓、支架斷裂等的風(fēng)險(xiǎn)較高[20]。研究顯示，在股淺動(dòng)脈慢性閉塞性病變TASC Ⅱ B級(jí)患者中應(yīng)用金屬裸支架，其1 a一期通暢率為71.4%，2 a一期通暢率為61.4%[21]。因此，支架周圍的血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致應(yīng)用BMS治療的股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的靶血管再狹窄率顯著升高，但是研究提示在靶血管預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)明顯限流性夾層或局部血管鈣化明顯者，BMS方式的治療效果優(yōu)于DCB治療[20]。在治療短段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥中，由于普通球囊擴(kuò)張過程中對(duì)血管壁的損傷、金屬支架對(duì)血管壁的刺激所致的局部血管炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了POBA、BMS治療方式其遠(yuǎn)期再狹窄率較高，而DCB與BMS、POBA相比能夠降低靶血管的遠(yuǎn)期再狹窄率，在維持靶血管遠(yuǎn)期通暢性方面效果更加顯著，這支持本研究的結(jié)論。

綜上所述，在短段股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)治療中，DCB與BMS在改善癥狀、維持踝肱指數(shù)以及血管通暢性方面，其短期療效相當(dāng)且均優(yōu)于POBA治療，而DCB相對(duì)于BMS更明顯的優(yōu)勢在于具有更低的再狹窄率，且BMS與POBA治療后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)，相對(duì)于BMS，DCB治療符合“無異物殘留”的原則，為靶病變血管腔內(nèi)再干預(yù)提供了條件。