文/本刊記者 劉文生

本意是體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，但在現(xiàn)實(shí)中，“兩個(gè)允許”的落地仍存在最后一公里的問(wèn)題。

自2021年8月人社部等5部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，重慶、青海、寧夏、山東、云南、湖北等地陸續(xù)出臺(tái)深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施方案。改革方案涉及公立醫(yī)院薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、資金來(lái)源、考核評(píng)價(jià)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，導(dǎo)向更清晰、實(shí)施路徑更具操作性。

然而，盡管政策更具針對(duì)性和可操作性，但公立醫(yī)院薪酬制度改革面臨的“玻璃門(mén)”和“最后一公里”問(wèn)題卻仍舊清晰可見(jiàn)。諸如薪酬總量的確定、“兩個(gè)允許”的落實(shí)、內(nèi)部分配體系的建立，都需要相關(guān)方形成共識(shí)，持續(xù)不斷地推進(jìn)。

作為長(zhǎng)期從事公立醫(yī)院人力資源管理、績(jī)效管理和薪酬管理的研究者，人社部中國(guó)人事科學(xué)研究院工資福利研究室主任、中國(guó)人才研究會(huì)工資福利專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)何鳳秋，對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度改革有著深度觀察和獨(dú)到見(jiàn)解。她直言，眼下，用于薪酬支出的人員經(jīng)費(fèi)下降會(huì)成為共性問(wèn)題，公立醫(yī)院要作出調(diào)整和反應(yīng)，用更少的投入，產(chǎn)生更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》專(zhuān)訪何鳳秋，就新時(shí)代公立醫(yī)院薪酬制度改革面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)等話(huà)題，展開(kāi)探討。

薪酬激勵(lì)面臨挑戰(zhàn)

一方面，醫(yī)院面臨投入不足、收入減少的境況，薪酬激勵(lì)難度加大。

公立醫(yī)院的收入來(lái)源主要是財(cái)政投入和醫(yī)療收入，受疫情影響，財(cái)政投入不足、醫(yī)療收入減少，用于薪酬支出的人員經(jīng)費(fèi)下降會(huì)成為共性問(wèn)題，加大薪酬激勵(lì)力度將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，有些醫(yī)院出現(xiàn)了薪酬下降的情況。此時(shí)，醫(yī)院要作出調(diào)整和反應(yīng)，用更少的投入，產(chǎn)生更大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。長(zhǎng)期看，更需要醫(yī)院提高精細(xì)化管理能力，增加可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。

另一方面，支付方式改革對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理的要求越來(lái)越高。

支付方式的變化，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，醫(yī)保支付方式不僅影響衛(wèi)生服務(wù)的效率和公平，而且對(duì)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善診療行為起到導(dǎo)向作用。無(wú)論是公立醫(yī)院管理者還是醫(yī)保管理人員，都要主動(dòng)適應(yīng)DRG/DIP支付方式改革，一方面要加強(qiáng)各個(gè)部門(mén)之間的協(xié)同管理，另一方面通過(guò)開(kāi)展跨科室病種臨床路徑分析、完善收治病種結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)等，提高醫(yī)院精細(xì)化管理能力，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。完善二次分配的核算方式，除了科室全成本，還要分析項(xiàng)目成本、病種/病組成本等，注重可控成本的管控，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。目前，越來(lái)越多的醫(yī)院積極探索薪酬改革，薪酬激勵(lì)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值，向臨床和一線(xiàn)傾斜力度更大。

此外，要以國(guó)家考核為引導(dǎo)，變挑戰(zhàn)為機(jī)遇，提升醫(yī)院績(jī)效管理能力。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵是通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理能力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)和效益的持續(xù)性?？?jī)效考核作為醫(yī)院管理工具之一，目標(biāo)突出、導(dǎo)向清晰。在“國(guó)考”的大背景下，醫(yī)院更注重憑借信息化助力，搭建智慧數(shù)據(jù)平臺(tái)，充分發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”作用，將醫(yī)院績(jī)效管理工作推上新的高度。同時(shí)，醫(yī)院要把“國(guó)考”要求嵌入到醫(yī)院的內(nèi)部績(jī)效管理中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率、成本控制和社會(huì)滿(mǎn)意度等方面進(jìn)行考核，突出服務(wù)效率，利用CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等DRG數(shù)值評(píng)價(jià)醫(yī)院，引導(dǎo)公立醫(yī)院在先進(jìn)技術(shù)、運(yùn)行效率和控費(fèi)間找到平衡，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。同時(shí)考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、薪酬總量以及院長(zhǎng)薪酬、任免、獎(jiǎng)懲等掛鉤，促進(jìn)薪酬分配更科學(xué)、更公平。

“兩個(gè)允許”的三大難題

一是核定薪酬總量時(shí)，如何處理和其他事業(yè)單位的分配關(guān)系認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一。

從第一個(gè)允許看，由于理念和實(shí)際操作等原因，大家對(duì)公立醫(yī)院可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位調(diào)控水平基本沒(méi)有異議，但對(duì)高出多少的要素依據(jù)并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。各地在核定公立醫(yī)院薪酬總量時(shí)，雖然都盡力做到單獨(dú)核定，醫(yī)院獲得的薪酬總量空間則各有不同。從第二個(gè)允許看，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本后可以提取各項(xiàng)基金用于人員獎(jiǎng)勵(lì)的認(rèn)識(shí)也不同。由于醫(yī)院之間的差異很大，醫(yī)療服務(wù)收入的具體會(huì)計(jì)核算科目不明確，對(duì)預(yù)留的各項(xiàng)基金比例認(rèn)識(shí)不一，在實(shí)際操作中存在很多困難，落地實(shí)施多有滯后。

二是出于內(nèi)部平衡的需要，部分經(jīng)費(fèi)有結(jié)余的醫(yī)院，也不能實(shí)現(xiàn)薪酬總額量的定期增長(zhǎng)。

隸屬于各部門(mén)的公立醫(yī)院，上級(jí)主管部門(mén)出于對(duì)下屬單位之間差距調(diào)控、平衡收入分配的需要，不希望下屬單位出現(xiàn)差距過(guò)大的情況，同時(shí)也出于干部的輪崗調(diào)動(dòng)等方面的考慮，對(duì)雖有經(jīng)費(fèi)空間的醫(yī)院，仍無(wú)上調(diào)薪酬總量的準(zhǔn)許。

三是部分醫(yī)院雖有了政策空間，但醫(yī)院本身經(jīng)費(fèi)不足，薪酬水平仍然缺少上調(diào)空間。

薪酬激勵(lì)需要資金保障，薪酬的經(jīng)費(fèi)來(lái)源受限，影響“兩個(gè)允許”落地。目前，公立醫(yī)院薪酬改革面臨著收入減少、投入增加的壓力。從調(diào)研中了解到，財(cái)政補(bǔ)助一般在公立醫(yī)院中占收入的7%～8%，有的甚至更少。醫(yī)療收入主要是取消藥品和耗材加成后的收入，由于多地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整面臨兩難境地，服務(wù)價(jià)格提高多，會(huì)增加患者的就醫(yī)成本。連續(xù)幾年的疫情沖擊，使財(cái)政資金緊張，增加投入困難增大，醫(yī)院醫(yī)療收入也大受影響，有些醫(yī)院無(wú)收支結(jié)余，有虧損情況，人員經(jīng)費(fèi)不足成為比較嚴(yán)峻的問(wèn)題。醫(yī)保支付范圍調(diào)整后，未相應(yīng)提高醫(yī)保支付額度，一定程度上也會(huì)增加醫(yī)院成本。諸多原因?qū)е掠糜谛匠曛С龅娜藛T經(jīng)費(fèi)的空間有限甚至下降，影響了“兩個(gè)允許”紅利的充分釋放。

目前，公立醫(yī)院薪酬改革面臨著收入減少、投入增加的壓力。從調(diào)研中了解到，財(cái)政補(bǔ)助一般在公立醫(yī)院中占收入的7%～8%，有的甚至更少，醫(yī)療收入主要是取消藥品和耗材加成后的收入。

薪酬水平確定是公立醫(yī)院薪酬制度的核心，也是公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員普遍關(guān)心的問(wèn)題。一提到改革，輿論導(dǎo)向通常以提高為主調(diào)，低薪酬水平固然沒(méi)有激勵(lì)力度，但高薪酬水平會(huì)帶來(lái)高的人工成本，薪酬激勵(lì)既要考慮激勵(lì)的力度，也要考慮薪酬支付的成本，合適的激勵(lì)才是可行的。關(guān)鍵在于，薪酬水平多高才是合適的難以達(dá)成共識(shí)，需要科學(xué)合理的確定依據(jù)。目前公立醫(yī)院薪酬水平核定參照社會(huì)平均工資或者其他事業(yè)單位工資水平的較多，表述為社平或其他事業(yè)單位的工資水平的一定倍數(shù)。在公立醫(yī)院薪酬改革初期，此種做法作為一種導(dǎo)向，具有一定積極意義，但在深入推進(jìn)中，沒(méi)有更為科學(xué)的解釋?zhuān)龅搅俗枇Α?/p>

按照管理學(xué)原理，薪酬水平的確定應(yīng)滿(mǎn)足外部公平和內(nèi)部公平的要求，外部公平重點(diǎn)解決和勞動(dòng)力市場(chǎng)上同類(lèi)人員相比薪酬是否有競(jìng)爭(zhēng)性的問(wèn)題，內(nèi)部公平解決在單位內(nèi)部，員工自己和他人相比，所付出與獲得是否公平的問(wèn)題。

現(xiàn)實(shí)管理中，公立醫(yī)院由上級(jí)主管部門(mén)先核定單位總薪酬包，每年年末結(jié)合醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)情況和財(cái)務(wù)收支結(jié)余狀況，在當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，確定薪酬總量。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院的薪酬總量?jī)?nèi)進(jìn)行分配。各單位在內(nèi)部分配中，由于總量的限制和內(nèi)部分配的規(guī)則，很多醫(yī)護(hù)人員與外單位同類(lèi)人員相比時(shí)，通常會(huì)有薪酬競(jìng)爭(zhēng)力不足的感受。因而，薪酬總量核定和個(gè)人薪酬分配的邏輯和依據(jù)不同，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)薪酬水平的感受會(huì)有不同。

如何才能確定科學(xué)合理的薪酬水平？薪酬水平問(wèn)題本質(zhì)上是勞動(dòng)力市場(chǎng)的價(jià)格問(wèn)題。薪酬調(diào)查是了解勞動(dòng)力市場(chǎng)的有效手段，也是解決薪酬制度外部公平、實(shí)現(xiàn)有效性和公平性統(tǒng)一的有效手段，比較成熟的做法是通過(guò)市場(chǎng)的薪酬調(diào)查獲取數(shù)據(jù)。

公立醫(yī)院的薪酬水平可以參照同類(lèi)崗位薪酬水平確定，根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展吸引人才需要合理確定醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)力價(jià)格。從國(guó)外的情況來(lái)看，大體有兩種做法。一種是參照公務(wù)員的工資調(diào)查結(jié)果確定其他公共部門(mén)的工資水平。另一種是直接開(kāi)展各行業(yè)和各類(lèi)職業(yè)的工資水平調(diào)查，確定所需崗位和人員的工資水平。

薪酬調(diào)查結(jié)果，除了用在確定公立醫(yī)院的薪酬水平外，還可以提供勞動(dòng)市場(chǎng)薪酬水平指導(dǎo)線(xiàn)。即根據(jù)薪酬調(diào)查結(jié)果，綜合考慮醫(yī)院的功能定位、公益目標(biāo)完成情況、績(jī)效考核結(jié)果等因素，合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。薪酬總量確定除了向高層次醫(yī)療人才聚集、公益目標(biāo)任務(wù)繁重、承擔(dān)科研教學(xué)任務(wù)以及需要重點(diǎn)發(fā)展的公立醫(yī)院或績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院傾斜外，還要進(jìn)一步向中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)院傾斜。

同時(shí)運(yùn)用薪酬指導(dǎo)線(xiàn)，給予不同地區(qū)、各種類(lèi)型醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)各類(lèi)人員的薪酬水平?jīng)Q策時(shí)參考。

改革需綜合施策

一是預(yù)期合理，統(tǒng)籌推進(jìn)。在推進(jìn)薪酬改革中，合理引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬制度改革的預(yù)期，避免一提改革，大家就會(huì)把預(yù)期聚焦到提高薪酬水平上。薪酬改革需要理性推進(jìn)，避免進(jìn)入一提改革就是要漲工資的循環(huán)。薪酬改革是綜合性的改革，不僅僅是薪酬水平的問(wèn)題，而是從薪酬制度設(shè)計(jì)根本的價(jià)值導(dǎo)向出發(fā)，調(diào)整目標(biāo)，規(guī)范管理，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，向關(guān)鍵和一線(xiàn)傾斜，統(tǒng)籌考慮各類(lèi)人員的分配關(guān)系。強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本控制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配秩序，都是薪酬改革的重要組成部分。

二是優(yōu)化措施，重點(diǎn)突破。各醫(yī)院在薪酬改革的過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展定位、發(fā)展階段，擬解決的重點(diǎn)問(wèn)題，要在改革過(guò)程中，逐步深入推進(jìn)，逐一重點(diǎn)突破。利用有限資金，更好激勵(lì)和投入，可以進(jìn)一步優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確激勵(lì)和傾斜對(duì)象，加大向一線(xiàn)、骨干的傾斜力度，更多體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值，同時(shí)平衡低年醫(yī)生收入，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員的收入。

三是深挖潛力，提質(zhì)增效。中央提出了全面貫徹過(guò)“緊日子”要求，從醫(yī)院來(lái)講，更多盤(pán)活資源，提升資源使用效益，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平，建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、預(yù)算績(jī)效管理，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，規(guī)范開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部輔助性、支持性服務(wù)流程，促進(jìn)資源有效分配和使用，確保醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，為醫(yī)院薪酬激勵(lì)釋放出更多空間。

目前很多醫(yī)院醫(yī)生基本工資占工資收入的20%～30%，甚至更低。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這部分比重應(yīng)該在70%～80%之間，我國(guó)公立醫(yī)院的基本工資比重遠(yuǎn)低于這一水平。

提高基本工資比重，不是降低績(jī)效工資收入水平，也不是降低總的工資收入，而是在其工資收入中，加大穩(wěn)定的保障，使醫(yī)護(hù)人員的穩(wěn)定獲得感增強(qiáng)，讓醫(yī)生安心工作。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，可以提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，集中精力，專(zhuān)心業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

一是進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政投入結(jié)構(gòu)。財(cái)政投入，從重設(shè)備等硬件投入，適當(dāng)調(diào)整增加向“人”的投入。

二是進(jìn)一步深化人事制度改革。優(yōu)化醫(yī)院編制配備和崗位設(shè)置管理，將人員編制和崗位設(shè)置與開(kāi)放床位數(shù)、工作量等進(jìn)一步結(jié)合。

三是進(jìn)一步完善醫(yī)療價(jià)格調(diào)整機(jī)制。提高手術(shù)、診療、護(hù)理等體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值和人力投入及服務(wù)的價(jià)值。

四是進(jìn)一步完善醫(yī)保支付改革。推進(jìn)醫(yī)保支付改革與醫(yī)保支付目錄動(dòng)態(tài)同步調(diào)整，避免新技術(shù)新藥物進(jìn)入目錄后，由于醫(yī)保支付范圍未做同步調(diào)整，可能的成本轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院帶來(lái)壓力。