李東紅

天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （天津 300400）

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者逐漸增多，其手術(shù)時多選擇全身麻醉，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，有利于保障手術(shù)順利完成，對患者病情恢復(fù)具有顯著改善作用[1]。但老年患者行全身麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)后易發(fā)術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）。POD 是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙疾病，具有急性、波動性的特點，此類急性意識障礙患者多伴有注意力、感受、意識、思維、認知、記憶等多功能障礙[2]。POD 的發(fā)生會影響部分患者的術(shù)后恢復(fù)效果，嚴重時甚至會導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性腦損傷等，延長住院時間，病死風險較高。而老年患者隨著年齡增大會出現(xiàn)多系統(tǒng)功能下降、腦功能衰退等情況，機體抵抗力和記憶力均呈現(xiàn)下降趨勢，加之手術(shù)、麻醉等因素刺激，POD 及病死風險隨之增加，對患者預(yù)后極為不利[3]。既往POD風險評估與麻醉藥物使用情況存在密切關(guān)聯(lián)，一般可在麻醉結(jié)束后24 h 至術(shù)后3 d 進行有效診斷。但麻醉后即刻到麻醉后24 h 譫妄發(fā)生率高。本文對老年患者行全身麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)生POD 的研究進展進行綜述，以期為臨床改善患者預(yù)后提供參考。

1 POD 的相關(guān)因素

1.1 生理因素

生理因素包括以下3 個方面。（1）年齡：年齡已被臨床研究證實是引發(fā)POD 的獨立危險因素[4]。隨著患者年齡增大，POD 的患病風險亦有所增加。主要是因患者年齡越大，機體的生理功能會明顯減弱，且各種神經(jīng)遞質(zhì)的含量也會出現(xiàn)明顯改變。有研究發(fā)現(xiàn)，以年齡＜70 歲組為參照，年齡70～80 歲組、＞80 歲組患者發(fā)生POD 的風險分別是對照組的3.427、6.247 倍[5]。還有研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞65 歲的患者手術(shù)后發(fā)生POD 的風險較高，且對于此年齡段患者而言，每增大1 歲，發(fā)生POD 的風險會增加1.15 倍[6]。（2）基礎(chǔ)疾病：涉及的基礎(chǔ)疾病包括術(shù)前認知功能障礙、心血管疾病、糖尿病、低氧血癥、慢性阻塞性肺疾病、高血壓和營養(yǎng)不良等[7]。合并癥會嚴重影響患者記憶及思維能力，導(dǎo)致其注意力減退，同時會損傷患者腦血管的自主調(diào)節(jié)功能，產(chǎn)生缺血缺氧，繼而導(dǎo)致POD 發(fā)生。合并癥的種類越多，病情越嚴重，越能影響患者的機體應(yīng)激反應(yīng)能力，同時會降低其內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力，增加患者發(fā)生POD 的風險。（3）應(yīng)激刺激：應(yīng)激刺激與患者出現(xiàn)睡眠障礙、精神緊張存在密切關(guān)聯(lián)，同時，疼痛、感染和舒適度改變等相關(guān)因素均會對患者產(chǎn)生刺激，繼而引發(fā)POD。其中，睡眠障礙主要是由患者術(shù)前面對手術(shù)治療產(chǎn)生的緊張與擔心情緒所致，亦與術(shù)前疼痛、醫(yī)院陌生的環(huán)境有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，較之無睡眠障礙患者，合并睡眠障礙患者因中樞海馬神經(jīng)元減少，干擾了神經(jīng)遞質(zhì)的正常傳遞，導(dǎo)致患者記憶力受損，同時會影響空間認知功能，故而會增加發(fā)生POD 的風險[8]。疼痛與組織損傷及其引起的不適感有關(guān)。疼痛是引發(fā)POD 的危險因素，在疼痛的刺激下，炎癥介質(zhì)的釋放量顯著增加，應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺素和去甲腎上腺素大量分泌，不僅會增加腦血流量，而且會使患者腦耗氧量增加，對細胞信息交換造成影響，增加POD的發(fā)生風險。

1.2 心理因素

目前，臨床對心理人格與POD 發(fā)生的關(guān)聯(lián)性缺乏深入研究。在人格特質(zhì)方面，高神經(jīng)質(zhì)心理因素可能會影響POD 的發(fā)生。具有高神經(jīng)質(zhì)的患者對自己的情緒缺乏控制能力，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。大多數(shù)老年患者會感覺孤獨、無助，未能正確認識和了解疾病知識，擔心治療效果及診療費用，極有可能誘發(fā)焦慮、抑郁情緒，增加POD 發(fā)生的風險。

1.3 手術(shù)和麻醉

1.3.1 手術(shù)類型

手術(shù)方案直接影響POD 發(fā)生，不同手術(shù)類型間POD 發(fā)生率有所差異[9]。手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)和麻醉時間、術(shù)中血壓的調(diào)節(jié)等因素均可能會影響患者機體微環(huán)境，同時是誘發(fā)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的主要因素。有研究顯示，應(yīng)激損傷因素直接關(guān)系到POD 的發(fā)生[7]。全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)老年患者主要受術(shù)中需維持低血壓所引發(fā)的低氧血癥影響，加之術(shù)后疼痛，故而導(dǎo)致腦功能障礙；此外，POD 的發(fā)生風險隨著手術(shù)持續(xù)時間延長呈現(xiàn)出增加趨勢[10]。

1.3.2 麻醉方式和聯(lián)合用藥

麻醉方式及深度均與POD 的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，較之靜脈麻醉，吸入麻醉患者發(fā)生POD 的風險較高。有研究證實，以麻醉3 h 為臨界值，臨界值以上極易誘發(fā)POD[11]。手術(shù)時間越長會加劇患者手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，增加因缺血和缺氧引發(fā)POD 的風險。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)中盡可能減控麻醉深度。此外，術(shù)中麻醉藥物使用與POD 的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。有研究指出，抗膽堿能藥物極易引發(fā)POD，臨床使用苯二氮?類藥物會增加有譫妄高危因素患者發(fā)生POD 的風險[12]。

2 POD 的評估指標及風險預(yù)測

早期篩查POD 的相關(guān)因素，可有效預(yù)防POD的發(fā)生。目前，老年患者POD 的評估和診斷工具較多，意識模糊評估法在老年患者POD 評估中的靈敏度、特異度較高。采用漢密爾頓焦慮評價（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分+視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分對POD 進行早期篩查，HAMA 評分以14 分為臨界值，臨界值及以上表示有焦慮情緒，分值越低越好；VAS 評分總分10 分，分值越低表示疼痛越輕；HAMA+VAS 評分越高，則表示患者發(fā)生POD 的風險越高[13]。風險分層、降低風險以及早期診治是臨床治療譫妄的關(guān)鍵。根據(jù)風險分層，實施降低風險措施，并加強預(yù)防性措施，可有效提升POD 管理質(zhì)量，從而能夠?qū)Ω唢L險患者加強監(jiān)測，并及時予以對癥治療。

3 POD 的預(yù)防和治療

POD 的防治需由不同學科臨床醫(yī)師根據(jù)患者實際情況于早期制訂干預(yù)方案，并予以有效實施，以縮短POD 的持續(xù)時間，促進病情緩解。

3.1 老年綜合評估

老年綜合評估是指多學科聯(lián)合評估老年患者的軀體、功能、心理狀態(tài)以及社會環(huán)境等，并制訂診療計劃，以積極改善老年患者的生活狀態(tài)?；诶夏昃C合評估的圍手術(shù)期護理對改善患者預(yù)后具有十分重要的作用，主要原因為老年綜合評估對譫妄發(fā)生的危險因素具有良好的識別能力，可使POD 的風險大大降低，并針對POD 快速開展多模式管理干預(yù)[14]。

3.2 術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測

目前，臨床多采取腦電雙頻譜指數(shù)對麻醉深度實施監(jiān)測，可預(yù)防麻醉過深情況的發(fā)生，對患者術(shù)后認知功能恢復(fù)及遠期預(yù)后改善具有重要作用。采用腦電雙頻譜指數(shù)指導(dǎo)全身靜脈麻醉可減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量，降低POD 的發(fā)生風險。

3.3 腦電功能監(jiān)測

腦電圖可記錄患者腦神經(jīng)的電活動，靈敏地反映神經(jīng)元的缺血、缺氧狀態(tài)。腦電圖可有效檢出無明顯臨床癥狀和影像學改變的神經(jīng)元受損，故被用于早期腦功能變化探查。嚴重譫妄、住院治療時間延長等因素均可導(dǎo)致腦電波改變。

3.4 多模式鎮(zhèn)痛

疼痛是行全身麻醉鼻內(nèi)鏡術(shù)老年患者術(shù)后常見癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中長效阿片類藥物的使用及術(shù)后疼痛程度與POD 的發(fā)生均存在相關(guān)性，因此，多模式鎮(zhèn)痛可降低POD 的發(fā)生風險[15]?？紤]到老年患者腦功能較脆弱，為最大限度降低藥物對患者的影響，需在滿足外科手術(shù)的基礎(chǔ)上合理使用區(qū)域麻醉技術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉與老年患者發(fā)生POD 密切相關(guān)。合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥有利于改善患者局部腦循環(huán)的微環(huán)境狀態(tài)，可降低POD 的發(fā)生風險。右美托咪定是一種有中樞性抗交感功能的鎮(zhèn)靜藥物，也是高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜效果，且對患者無明顯呼吸抑制，有助于保護心、腎和腦等重要器官[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，在非心臟手術(shù)后入重癥監(jiān)護室的老年患者中應(yīng)用小劑量右美托咪定對術(shù)后POD 的發(fā)生具有預(yù)防作用[3]。術(shù)中和麻醉后監(jiān)測治療室中輸注右美托咪定對POD 的發(fā)生具有預(yù)防作用。

3.5 圍手術(shù)期用藥

老年患者過度鎮(zhèn)靜極易產(chǎn)生肺部并發(fā)癥、POD，導(dǎo)致其康復(fù)時間延遲，圍手術(shù)期應(yīng)盡量選擇局部用藥。2017 年2 月，歐洲麻醉學會指南指出，術(shù)中應(yīng)盡量避免使用苯二氮類藥物，但對術(shù)前高度緊張或長時間使用苯二氮類藥物者需謹慎使用。對有乙醇濫用病史的患者，術(shù)前可使用α2 受體激動劑對POD 進行積極預(yù)防。老年患者POD 圍手術(shù)期應(yīng)盡量避免使用膽堿酯酶抑制劑及易導(dǎo)致POD 的高危藥物。此外，術(shù)中麻醉應(yīng)盡量選擇地氟烷、丙泊酚等具有腦保護作用的藥物。

3.6 術(shù)中血流動力學管理

術(shù)中血流動力學的波動可使患者大腦在短時間內(nèi)出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象。術(shù)中應(yīng)注意控制血壓指標，目標導(dǎo)向治療聯(lián)合α1 受體激動劑可有效避免低血壓與血壓波動情況的發(fā)生，有利于穩(wěn)定維持血液循環(huán)[17]。目標導(dǎo)向治療對循環(huán)量和預(yù)負荷具有優(yōu)化作用，可大大降低過量輸液的風險。目標導(dǎo)向液體療法可有效降低脊柱手術(shù)患者POD 發(fā)生率[18]。

3.7 抗精神病藥物治療

抗精神病藥物對血清素能和多巴胺能受體的親和力存在差異。第一、二代多巴胺受體拮抗劑可分別增加精神運動并發(fā)癥及心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。早期給予高?；颊邐W氮平或利培酮預(yù)防用藥有利于降低POD 的發(fā)生風險[19]。但仍需研究抗精神病藥物預(yù)防POD 的價值，并充分考慮潛在危害。目前，臨床上治療譫妄的抗精神病藥物選擇受限，雖然抗精神病藥物對激越癥狀具有控制作用，但對譫妄的時間進程及預(yù)后無顯著改善作用。因此，加強POD 管理可有效降低POD 風險。

4 圍手術(shù)期干預(yù)在預(yù)防POD 中的應(yīng)用

4.1 術(shù)前干預(yù)

術(shù)前若未有效評估篩查高危人群，極易忽略POD。首先，從患者入院首日即進行全面評估，有效篩查潛在危險因素，并實施分層治療措施，并注意動態(tài)持續(xù)性觀察患者的反應(yīng)。其次，需對合并高血壓、糖尿病患者進行基礎(chǔ)病治療，多學科共同制訂治療方案，達到控制血壓和降血糖的目的，以促進患者全身狀況的積極改善。此外，需調(diào)整每日查房次數(shù)，術(shù)前與老年患者進行溝通交流，了解其真實的護理需求，并予以精神支持，輔以針對性心理疏導(dǎo)，有助于消除或減輕其恐懼情緒。對探視時間進行調(diào)整，借助家屬探視增強患者對手術(shù)治療的信心，使其以平穩(wěn)樂觀的心態(tài)接受手術(shù)。

4.2 術(shù)中干預(yù)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)加強術(shù)中保暖，同時對補液量進行合理控制，并根據(jù)患者實際病況確認最佳手術(shù)和麻醉方式。鼻內(nèi)鏡手術(shù)一般用時40 min，手術(shù)時間越長，POD 的發(fā)生風險越大。同時，術(shù)中需輔助患者取適當體位，并對麻醉深度進行嚴格控制。有研究顯示，術(shù)中靜脈注射氯胺酮等麻醉藥物對POD發(fā)生率無明顯影響，同時對術(shù)后疼痛無有效減輕作用，極有可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)幻覺，部分患者會出現(xiàn)睡眠障礙，且兩者間存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，故術(shù)中對氯胺酮等麻醉藥物的劑量進行合理控制，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有良好預(yù)防作用[20]。

4.3 術(shù)后干預(yù)

在全身麻醉鼻內(nèi)鏡術(shù)后，應(yīng)加強老年患者病情評估，并予以健康教育和個性化心理指導(dǎo)。鎮(zhèn)痛情況直接影響術(shù)后康復(fù)進程及效果，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可使患者的疼痛刺激明顯減輕，同時需做好基礎(chǔ)疾病治療、增加查房次數(shù)、延長探視時間等防護措施。預(yù)防性應(yīng)用小劑量的奧氮平對POD 的嚴重程度具有積極改善作用，可使其POD 持續(xù)時間明顯縮短[21]。

5 結(jié)論

POD 是老年患者行全身麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)后1～4 d 內(nèi)的常見并發(fā)癥。由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的部位較為特殊，位于顱底，術(shù)者對術(shù)后顱內(nèi)并發(fā)癥較重視，而對POD 的發(fā)生缺乏關(guān)注。因此，應(yīng)提高臨床醫(yī)師對POD 風險的預(yù)測和識別能力，術(shù)前早期篩查相關(guān)誘因，并據(jù)此采取針對性治療和有效干預(yù)措施，改善預(yù)后。