吳秋梅，盧碧芬，郭月燕，林藝娜（通信作者）

福建省漳州市醫(yī)院 （福建 漳州 363000）

鼻咽癌是臨床常見的頭頸惡性腫瘤。鼻咽部因具有獨特的生理構造，對放射線具有較高的敏感性。當前，臨床治療鼻咽癌仍以放射治療為主[1]。但放射治療的周期較長，導致機體接受的放射劑量也較高，在癌細胞被放射線殺死的過程中也會對正常組織細胞造成損傷，可使患者出現(xiàn)口腔黏膜損傷、口干、張口困難等放射治療毒副反應，影響患者的食欲和正常進食，難以滿足機體基礎營養(yǎng)需求，進而造成營養(yǎng)不良等問題。此外，腫瘤的持續(xù)生長還會導致機體處于高代謝水平，從而加速患者機體營養(yǎng)消耗，使其營養(yǎng)不良狀況趨于惡化，不利于患者預后[2-3]。臨床需重視鼻咽癌患者放射治療期間的營養(yǎng)干預，予以針對性的干預措施來改善其機體營養(yǎng)狀況，降低放射治療時所產生的毒副作用對患者機體造成的不良影響，可提高其生存質量，強化抗癌效果，延長生存時間[4]?；诖耍狙芯恐饕接懴到y(tǒng)營養(yǎng)支持對鼻咽癌放射治療患者營養(yǎng)狀況、放射治療毒副反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年9 月于福建省漳州市醫(yī)院接受放射治療的90 例鼻咽癌患者為觀察對象，以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組45 例。觀察組男35 例，女10 例；年齡31～77 歲，平均（53.18±4.68）歲；癌腫分期，Ⅱ期10 例，Ⅲ～ Ⅳa 期35 例。對照組男37 例，女8 例；年齡37～76 歲，平均（52.93±5.62）歲；癌腫分期，Ⅱ期12 例，Ⅲ～ Ⅳa 期33 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：所選患者均經(jīng)病理學檢查證實符合鼻咽癌相關診斷標準[5]，癌腫分期Ⅱ～ Ⅳa；未合并嚴重心肺疾病，可配合臨床完成放化療綜合治療療程；精神狀態(tài)良好；對研究知情且同意。排除標準：在治療期間出現(xiàn)嚴重反應、最終終止治療；接受放射治療未超過4 周；病癥觀察時間不超過2 周。

1.2 方法

對照組在放射治療過程中予以常規(guī)飲食指導：囑患者多食用高蛋白質、易消化的食物，同時注意吞咽障礙患者需予以腸外營養(yǎng)支持；當患者出現(xiàn)不適癥狀（如嚴重惡心、嘔吐、腹瀉和口腔黏膜炎超過3 級等，或經(jīng)生化指標檢測發(fā)現(xiàn)電解質紊亂、貧血程度達到中級、低蛋白血癥）時，需在短期內予以靜脈輸注營養(yǎng)液，包括葡萄糖溶液、電解質、維生素、脂肪乳或氨基酸等物質。

觀察組在對照組干預措施基礎上予以系統(tǒng)化營養(yǎng)干預。（1）成立營養(yǎng)干預小組：營養(yǎng)小組成員包括1 名放射治療科副主任醫(yī)師、2 名腫瘤放射治療科護士和1 名營養(yǎng)科醫(yī)師；該小組成員主要負責評價鼻咽癌放射治療患者的營養(yǎng)情況，并以評估結果為基礎制訂系統(tǒng)營養(yǎng)干預方法，保證執(zhí)行到位。（2）放射治療前營養(yǎng)評估：在患者放射治療前3 d，小組人員先使用營養(yǎng)風險篩查量表2002（nutritional risk screening-2002，NRS-2002）評估其營養(yǎng)情況，在了解患者飲食習慣后，通過食品模型或圖像向患者推薦均衡的飲食方案，發(fā)放健康教育手冊，幫助其了解鼻咽癌相關知識和飲食注意事項，通過圖文并茂的形式解釋食物營養(yǎng)成分和搭配條件。（3）系統(tǒng)化營養(yǎng)干預：在每次放射治療周期開始前1 周，醫(yī)護人員可采取NRS-2002 評估患者是否存在營養(yǎng)風險，其中，總分≤3 分的患者暫時沒有營養(yǎng)風險，此類患者可根據(jù)《鼻咽癌放射治療營養(yǎng)教育手冊》[6]和《均衡飲食法》[7]自主進食軟質或半流質食物；對于NRS-2002 總分＞3 分的患者，提示可能存在營養(yǎng)不良風險，此類患者需要進行以下系統(tǒng)營養(yǎng)干預。首先，請營養(yǎng)科醫(yī)師會診，營養(yǎng)科醫(yī)師為患者制定飲食干預方案，并給予患者及家屬飲食宣教；其次，加強蛋白質供給，在行放射治療前1 周，指導患者每日服用由25 g 乳清蛋白和150 ml 溫水配置而成的蛋白液，每日平均分3 次服用，直至放射治療前1 d；最后，醫(yī)護人員每天跟蹤患者的進食情況，指導患者每天記錄攝入食物，通過軟件對食物清單數(shù)據(jù)進行分析，然后對患者每日所需能量和營養(yǎng)素的攝入量進行計算，若營養(yǎng)攝入量沒達到基礎標準，則需合理補充膳食來達到均衡營養(yǎng)，均衡膳食=應攝入總能量-實際攝入量。對于患者放射治療期間發(fā)生Ⅲ～ Ⅳ級放射性口腔炎，應通過腸內營養(yǎng)管留置來泵入勻漿膳食，以保證患者營養(yǎng)攝取達到足量標準。

表2 兩組放射治療毒副反應程度比較[例（%）]

1.3 觀察指標

（1）比較兩組干預前、干預6 周后的營養(yǎng)指標：采取查血化驗記錄兩組干預前后的血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、體質量。（2）比較兩組放射治療毒副反應：記錄兩組放射治療期間出現(xiàn)的毒副反應及嚴重程度，包括急性放射性皮膚反應、急性放射性黏膜炎、口干，具體等級劃分如下：急性放射性皮膚反應，1 級，水泡狀暗紅色斑點、頭發(fā)脫落、干燥脫皮、減少出汗；

2 級，有刺激性或鮮亮的紅色斑點，有片狀的濕疹、嚴重的水腫；3 級，除皮膚褶皺外，可見融合的濕性脫皮，凹陷性浮腫；4 級，潰爛、流血、壞死。急性放射性口腔黏膜炎，1 級，在未應用鎮(zhèn)痛藥物的情況下，會出現(xiàn)輕微的充血、疼痛；2 級，局部黏膜炎、有炎癥的血液分泌物、有輕度疼痛，需要使用鎮(zhèn)痛藥物3 級，合并纖維性黏膜炎、可伴有嚴重的疼痛，需使用麻醉藥物；4 級，潰瘍、出血、壞死?？诟桑? 級，輕微的口干、唾液略微黏稠、有輕微的味覺變化（類似金屬味），這些行為不會改變患者飲食行為，如進食時需增加飲水需求；2 級，中度口干，唾液黏稠，味道有所變化；3 級，2 級基礎上加重，徹底口干或唾液黏稠，味道有顯著變化；4 級，急性涎腺壞死。（2）比較兩組干預前、干預6 周后的生命質量：采取癌癥研究與治療組織生命質量測定量表體系中的癌癥患者生命質量量表（Quality of Life Instrument for Cancer Patients，EORTC QLQ-C30）[8]對患者干預前、干預6 周后的生命質量進行評分，量表包括身體、角色、情緒及記憶、放射治療癥狀4 個維度，各維度評分范圍均為0～100 分，分值越高表示患者生命質量水平越高，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.760～0.840，具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后的營養(yǎng)狀況比較

干預前，兩組營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 周后，觀察組PA、ALB、Hb、體質量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組放射治療毒副反應程度比較

干預6 周后，觀察組的急性放射性皮膚反應、急性放射性口腔黏膜炎、口干等放射治療毒副反應中，1 級患者占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預前后的生命質量比較

干預前，兩組生命質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 周后，觀察組身體、角色、情緒及記憶、放射治療相關癥狀評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組干預前后的營養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組干預前后的營養(yǎng)狀況比較（±s）

注：干預6 周后，與對照組比較，aP＜0.05；PA 為血清前白蛋白，ALB 為白蛋白，Hb 為血紅蛋白

組別例數(shù) PA（g/L）ALB（g/L）Hb（g/L）體質量（kg）對照組45干預前30.29±5.55 25.37±3.92 112.31±5.43 55.18±6.12干預6 周后34.01±4.87 30.14±5.15 118.30±6.76 54.41±5.84 t 4.3544.5664.6870.584 P 0.0450.0420.0401.234觀察組45干預前30.31±5.59 25.24±3.89 111.48±4.86 54.42±5.35干預6 周后40.14±5.79a 36.63±2.43a 130.94±4.47a 57.52±3.33a t 6.8866.5548.4413.885 P 0.0200.0230.0010.048

表3 兩組干預前后的生命質量比較（分，±s）

表3 兩組干預前后的生命質量比較（分，±s）

注：干預6 周后，與對照組比較，aP＜0.05；

組別例數(shù)身體角色情緒及記憶 放射治療癥狀對照組45干預前60.29±6.55 58.37±6.02 60.31±6.43 59.85±4.88干預6 周后72.41±8.87 73.04±5.85 71.30±5.76 70.45±5.33 t 4.3345.4685.6334.885 P 0.0460.0380.0370.040觀察組45干預前61.28±6.59 59.24±5.19 60.42±5.98 58.95±5.64干預6 周后 82.64±7.99a 83.85±6.82a 83.58±7.34a 83.44±6.93a t 6.8876.9368.5669.245 P 0.0130.0110.0010.001

3 討論

放射治療會對鼻咽癌患者的口腔黏膜細胞造成損害，導致患者出現(xiàn)吞咽障礙，往往不利于患者對營養(yǎng)物質的正常攝入，這會間接降低機體營養(yǎng)狀況，導致患者免疫力低下，甚至使病情進一步惡化。系統(tǒng)營養(yǎng)支持是一切生命活動的核心，不同的器官、組織及細胞由不同的系統(tǒng)營養(yǎng)物質構成，形成了不同的系統(tǒng)營養(yǎng)集合，各自具有特定的系統(tǒng)營養(yǎng)物質要求[9]。因此，將系統(tǒng)營養(yǎng)支持應用于鼻咽癌患者放射治療，可為患者各組織細胞提供有針對性的調節(jié)性營養(yǎng)，提高細胞的活性和代謝效率，從而維持組織器官的功能、正常更新和損傷修復，對提高患者機體營養(yǎng)水平有重要的作用[10]。

本研究結果顯示，干預6 周后，觀察組的PA、ALB、Hb、體質量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預6 周后，觀察組的急性放射性皮膚反應、急性放射性口腔黏膜炎、口干等放射治療毒副反應1 級患者占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預6 周后，觀察組的身體、角色、情緒及記憶、放射治療相關癥狀評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證實將系統(tǒng)營養(yǎng)支持應用于鼻咽癌患者放射治療具有較高的可行性。系統(tǒng)營養(yǎng)干預方法由專人組成的干預小組，針對患者營養(yǎng)狀況利用NRS-2002 量表進行評估，結合評估結果進行營養(yǎng)失衡高風險篩查，為評分超出標準的患者制訂營養(yǎng)干預措施，之后利用營養(yǎng)計算軟件輸入患者每日營養(yǎng)攝入量等信息，科學計算每日攝入能量和營養(yǎng)素的合理數(shù)值，按需進食，若攝入營養(yǎng)成分不足則通過補充勻漿膳食來滿足其機體需求，進而達到改善患者營養(yǎng)狀況的目的[11-12]。鼻咽癌患者在放射治療期間容易出現(xiàn)放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷等不良反應，不僅會增加臨床治療難度，還會給患者日常進食造成負面影響，形成惡性循環(huán)，導致機體對放射治療的耐受性下降，嚴重者還可能會產生放棄治療的悲觀想法[13]。因此，通過實施系統(tǒng)營養(yǎng)干預來減輕放療毒副作用對患者機體造成的不良刺激，提高機體耐受程度，并在均衡機體營養(yǎng)的同時提高機體免疫力，對改善患者生命質量有積極的影響。

綜上所述，系統(tǒng)營養(yǎng)支持用于鼻咽癌患者放射治療期間干預可改善機體營養(yǎng)狀況，減輕放射治療毒副反應對機體造成的負面影響，使患者整體生命質量明顯提升。