陳淑芳，何亮

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西 南昌 330006）

機械通氣是治療呼吸衰竭患者的重要手段，可為疾病治療贏得時間，降低患者的病死風(fēng)險，但同時會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，其中最為常見的并發(fā)癥為呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[1-2]。VAP 不僅會造成患者通氣困難，增加治療難度，導(dǎo)致機械通氣及住院時間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至可增加病死風(fēng)險，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]。既往研究指出，機械通氣患者并發(fā)VAP 可能與侵入性操作、住院時間及抗菌藥物的使用有關(guān)[4]。但上述相關(guān)因素并不能有效指導(dǎo)呼吸衰竭行機械通氣患者VAP 干預(yù)措施的擬定?；诖耍狙芯糠治龊粑ソ咝袡C械通氣患者并發(fā)VAP 的危險因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年1 月我院收治的83 例呼吸衰竭行機械通氣患者的臨床資料，其中，男47 例，女36 例；年齡35～69 歲，平均（51.64±4.66）歲。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；機械通氣時間＞48 h；均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾??；患有肺結(jié)核；合并惡性腫瘤；合并自身免疫系統(tǒng)疾病；患精神疾病或有認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 VAP 評估標(biāo)準(zhǔn)[6]

胸部X 線檢查提示新發(fā)或進(jìn)展性浸潤陰影，機械通氣時間＞48 h，并滿足以下任意2 項：（1）體溫＜36 ℃或＞38 ℃；（2）白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；（3）膿性分泌物存在于氣管支氣管內(nèi)。另外，需排除肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核。

1.2.2 基線資料

統(tǒng)計患者的性別、年齡、機械通氣時間、是否合并糖尿病[7]、是否合并高血壓[8]、人工氣道方式（氣管切開、氣管插管）、急性生理與慢性健康評分[9]（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、是否使用抗生素、有無吸煙史以及是否有意識障礙等一般情況，并采用Logistic回歸分析方法探尋呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；危險因素采用Logistic回歸分析方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 發(fā)生情況

經(jīng)統(tǒng)計，83 例呼吸衰竭行機械通氣患者中發(fā)生VAP 的有22 例，占比26.51%（22/83）。

2.2 呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP 的單因素分析

發(fā)生VAP 患者的年齡、機械通氣時間、合并糖尿病情況及人工氣道方式與未發(fā)生VAP 患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生VAP 患者的性別、合并高血壓、APACHE Ⅱ評分、使用抗生素情況、吸煙史、意識障礙情況與未發(fā)生VAP患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP 的單因素分析

2.3 呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP 的Logistic 回歸分析

自變量為表1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（賦值見表2），因變量為呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP 的情況（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大、機械通氣時間長、氣管插管及合并糖尿病為呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP 的Logistic 回歸分析

3 討論

機械通氣可有效挽救呼吸衰竭患者的生命，但在治療過程中可導(dǎo)致大量分泌物滯留在氣管導(dǎo)管內(nèi)，從而增加了VAP 的發(fā)生風(fēng)險，致使脫機困難，延長住院時間，不利于預(yù)后[10]。鄭嵐和劉婷婷[11]的研究中對116 例機械通氣患者進(jìn)行了分析，結(jié)果有29 例發(fā)生VAP，發(fā)生率為25.00%。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)統(tǒng)計83 例呼吸衰竭行機械通氣患者中發(fā)生VAP 的有22 例，占比26.51%（22/83），與上述研究結(jié)果類似，提示呼吸衰竭行機械通氣患者發(fā)生VAP 的風(fēng)險較高。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大、機械通氣時間長、氣管插管及合并糖尿病為呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP 的危險因素。分析原因如下。（1）年齡大：年齡大的呼吸衰竭行機械通氣患者因機體多器官功能減退，抵抗力較差，加上機械通氣屬有創(chuàng)操作，可對患者呼吸道的正常防御屏障造成破壞，為病原微生物的入侵提供通道，并可下行侵犯至下呼吸道，引發(fā)VAP[12]。針對此因素，建議在對年齡較大的呼吸衰竭行機械通氣患者進(jìn)行吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格注意手衛(wèi)生，并加強病房環(huán)境管理及護(hù)理人員無菌操作意識，避免交叉感染，同時加強口腔護(hù)理，以降低VAP 發(fā)生風(fēng)險。（2）機械通氣時間長：機械通氣需在呼吸衰竭患者的口咽部或鼻腔置入導(dǎo)管，以開放鼻咽部的通道，長時間的機械通氣可損傷氣道黏膜，直接影響呼吸道黏膜的防御功能，降低咳嗽、吞咽反射能力，口咽部定植病原菌后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)VAP[13]。針對此因素，建議應(yīng)規(guī)范機械通氣操作，盡量縮短機械通氣時間并對機械通氣時間長的患者進(jìn)行翻身拍背，以促進(jìn)痰液引流，降低并發(fā)VAP的風(fēng)險。（3）氣管插管：作為創(chuàng)傷性治療方法，氣管插管會對氣道自然防御功能造成破壞，促使咳嗽及吞咽反射減弱或消失，增加VAP 的發(fā)生風(fēng)險[14]。針對此因素，建議應(yīng)重視呼吸衰竭行機械通氣患者的呼吸道管理，可加強聲門下分泌物引流，給予氣道濕化，定期翻身叩背，促進(jìn)痰液排出，并進(jìn)行體位管理，預(yù)防VAP 發(fā)生。（4）合并糖尿?。焊哐强墒寡獫{滲透壓升高，抑制粒細(xì)胞和白細(xì)胞的活動，繼而減弱其吞噬及殺菌的能力，且合并糖尿病患者長期糖代謝紊亂，可使機體補體、抗體與免疫蛋白的合成能力降低，繼而降低機體防御病原菌的能力，引發(fā)VAP[15]。針對此因素，建議應(yīng)加強呼吸衰竭行機械通氣患者的血糖控制，提高機體免疫力，抵御病原菌侵襲，降低VAP 發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，年齡大、機械通氣時間長、合并糖尿病及氣管插管均是呼吸衰竭行機械通氣患者并發(fā)VAP 的危險因素，應(yīng)加強患者血糖管理，盡可能縮短呼吸機通氣時間，同時采取口腔護(hù)理、翻身叩背及氣化濕化等措施，以降低患者并發(fā)VAP 的風(fēng)險。