肖海霞，余新海，胡永峰

世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)報(bào)告表明，全球約有1/3的患者死亡與不合理用藥有關(guān)，每年因藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的費(fèi)用高達(dá)1 360億美元[1]，處方合理性直接關(guān)系到患者用藥的療效與安全性。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，以及人口老齡化逐年增長，各種慢性病患病率呈緩慢升高趨勢，由此而帶來的健康問題也日益突出，門診慢性病和重癥患者就診人次數(shù)逐年增多，因此提高門診處方用藥的合理性顯得尤為重要。武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院是一所區(qū)縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院，為促進(jìn)醫(yī)院臨床診療水平提檔升級(jí)，自2020年7月進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)門診處方用藥的干預(yù)力度，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥與患者用藥安全，減少醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。本研究比較實(shí)施藥學(xué)干預(yù)前后門診處方基本情況及不合理處方類型，探討相應(yīng)的改進(jìn)措施，為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)抽取2019年7—12月(干預(yù)前)和2020年7—12月(干預(yù)后)門診處方，每月隨機(jī)抽取某同一天所有門診處方，每年共6天門診處方量。抽取處方涵蓋各門診科室，具有一定的代表性。其中干預(yù)前抽取處方4 389張，干預(yù)后抽取處方3 923張，2020年因新冠肺炎疫情影響，抽取處方量比2019年少466張。

1.2 方法 依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)要求，參考部分藥品說明書，制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》。在我院考核辦和醫(yī)務(wù)科的直接干預(yù)下，醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組定期對(duì)門診處方合理性、藥師審方及處方基本使用情況進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行歸類整理，形成書面報(bào)告，實(shí)時(shí)公布在我院《績效考核通報(bào)》上，同時(shí)反饋給臨床科室主任和相關(guān)醫(yī)師，落實(shí)責(zé)任到科到人。點(diǎn)評(píng)通報(bào)內(nèi)容包括單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)、基本藥物使用率、抗菌藥物使用率、注射劑藥品使用率及激素類藥品使用率5個(gè)處方基本情況指標(biāo)，以及不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方3種不合理處方類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel軟件對(duì)收集到的各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行匯總，并應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門診處方基本情況 干預(yù)后，門診處方單張?zhí)幏狡骄_具藥品數(shù)2.57種，干預(yù)前單張?zhí)幏狡骄_具藥品數(shù)2.91種；干預(yù)后門診基本藥物使用率較干預(yù)前升高，抗菌藥物使用率、注射劑藥品使用率及激素類藥品使用率均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 干預(yù)前后門診處方基本情況比較 [張(%)]

2.2 不合理處方類型 干預(yù)后，門診處方用藥不合理率為9.64%(378/3 923)，低于干預(yù)前的15.88%(697/4 389)(χ2=71.747，P<0.001)；但干預(yù)前后不合理處方中各類型構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后不合理處方類型及構(gòu)成比比較 [張(%)]

2.2.1 不規(guī)范處方：干預(yù)后，不規(guī)范處方占抽查總處方數(shù)的2.22%(87/3 923)，低于干預(yù)前的3.62%(159/4 389)(χ2=14.238，P<0.001)；但干預(yù)前后不規(guī)范處方中各類型構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后不規(guī)范處方類型及構(gòu)成比比較 [張(%)]

2.2.2 不適宜處方：干預(yù)后，不適宜處方占抽查總處方數(shù)的7.06%(277/3 923)，低于干預(yù)前的11.73%(515/4 389)(χ2=52.472，P<0.001)；但干預(yù)前后不適宜處方中各類型構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 干預(yù)前后不適宜處方類型及構(gòu)成比比較 [張(%)]

3 討 論

3.1 門診處方基本情況分析

3.1.1 少數(shù)處方單張藥品品種數(shù)偏多，基本藥物使用率逐年上升：我國2007年出臺(tái)的《處方管理辦法》中明確規(guī)定單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)不得超過5種,品種數(shù)越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高[2]。WHO的單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量的推薦標(biāo)準(zhǔn)為1.6～2.8種/張[3]，我院雖然通過干預(yù)后單張藥品品種數(shù)基本符合WHO標(biāo)準(zhǔn)，但仍然存在少數(shù)處方單張藥品品種數(shù)偏多的情況，這可能與我院門診以老年慢性病、重癥患者居多、病情較復(fù)雜有關(guān)。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，我國開展制定國家基本藥物的工作?！秶一舅幬锬夸洝分惺蛰d的藥品基本能滿足臨床基本和必需，我院兩個(gè)季度基本藥物的使用率均達(dá)到92%以上且逐年上升，國家基本藥物制度的貫徹落實(shí)得到醫(yī)師與患者的普遍認(rèn)可，同時(shí)也反映出基層綜合醫(yī)院綜合門診以老年慢性病、重癥醫(yī)保患者為主的特點(diǎn)。

3.1.2 抗菌藥物特別是Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物的合理使用仍需重視：長期以來，由于醫(yī)師及患者對(duì)抗菌藥物的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及過分依賴，我國抗菌藥物的濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)峻[2]。近年來，隨著WHO的呼吁及我國對(duì)抗菌藥物合理使用認(rèn)識(shí)的不斷提高并出臺(tái)一系列規(guī)范措施大力整治，抗菌藥物的使用已逐漸規(guī)范，不合理用藥得到有效控制[4]。我院兩個(gè)年度門診處方抗菌藥物使用率均<20%，且逐年降低[5]。但也應(yīng)注意門診處方中依然存在無適應(yīng)證使用抗菌藥物，Ⅰ類切口盲目使用第三代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，且用藥時(shí)間過長等。合理使用抗菌藥物的基本原則是在安全的前提下確保有效，明確抗菌藥物使用指征，針對(duì)病情選擇合適的藥物[6]；Ⅰ類切口一般首選第一代、第二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，第三代頭孢對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)常見的致病菌并不具備優(yōu)勢且對(duì)革蘭陽性菌的效果不如第一代頭孢菌素，價(jià)格也較高[7]。目前，我院喹諾酮類抗菌藥物僅有左氧氟沙星，該藥品可誘導(dǎo)細(xì)菌外排增加和外膜滲透性降低，易對(duì)其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥，廣泛應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致耐藥性增強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格限制此類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥[8]。

3.2 不合理處方分析 2020年新冠肺炎疫情防控后常態(tài)化管理階段，我院各項(xiàng)規(guī)范化醫(yī)療質(zhì)量檢查持續(xù)加強(qiáng)，首診問責(zé)追責(zé)制和處方點(diǎn)評(píng)定期執(zhí)行，又因就診患者數(shù)有所減少，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

3.2.1 不規(guī)范處方仍占一定比例：兩年不規(guī)范處方在不合理處方中構(gòu)成比例大致相仿，但2020年不規(guī)范處方占比較2019年下降。我院門診導(dǎo)致電子處方中不規(guī)范處方的出現(xiàn)與少數(shù)醫(yī)師的處方開具態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、責(zé)任心不強(qiáng)及學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠有關(guān)。不規(guī)范處方主要為處方前記缺項(xiàng)，如診斷、患者電話、地址等；診斷不規(guī)范或不完整：患者基本信息登記錯(cuò)誤，甚至出現(xiàn)就診卡登記信息與患者本人真實(shí)信息完全不符，存在借用就診卡開藥的情況；未按規(guī)定開具抗菌藥物、麻醉及精神類特殊藥品，如無指征使用抗菌藥物，麻醉及精神類藥品紙質(zhì)處方不規(guī)范，用法用量過大等。

3.2.2 不適宜處方構(gòu)成比較大：兩年不適宜處方均在不合理處方中占據(jù)大部分比例，主要表現(xiàn)為適應(yīng)證、遴選藥品及用法用量不適宜。不適宜處方主要與開方醫(yī)師的知識(shí)水平有關(guān)，由于醫(yī)師對(duì)藥品說明書、適應(yīng)證、用法用量、藥物間的相互作用了解不足，如僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，極易導(dǎo)致不適宜處方[9]。同時(shí)，因?yàn)槲以洪T診老年慢性病、重癥患者較多，病情復(fù)雜，開方醫(yī)師如果過于依從患者的購藥意愿在處方中隨意添加藥品品種，而診斷又不完整，這也容易導(dǎo)致處方不適宜情況。另外，藥師審方能力的不足和審方不夠嚴(yán)謹(jǐn)也是導(dǎo)致不適宜處方增多的重要原因。

3.2.3 超常處方值得關(guān)注：兩年超常處方雖然占較小比例，但也反映出一定問題，值得重視。例如開方醫(yī)師盲目順從患者意愿隨意開具藥品，造成無適應(yīng)證用藥；少數(shù)醫(yī)師為老年慢性病、重癥患者無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥，這種情況在我院門診比較突出，可能導(dǎo)致患者藥物濫用，造成患者用藥不良反應(yīng)的發(fā)生甚至危及生命，同時(shí)也給患者經(jīng)濟(jì)及國家醫(yī)療資源造成不必要的浪費(fèi)。超說明書范圍用藥現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，主要體現(xiàn)在西醫(yī)師開具中成藥方面，因?qū)χ嗅t(yī)相關(guān)理論知識(shí)認(rèn)識(shí)不充分，擴(kuò)大了中成藥功效治療范圍[10]。

4 總結(jié)及建議

4.1 加大干預(yù)力度，進(jìn)一步提高處方合理率 兩個(gè)年度相比，處方合理率雖然有較大提高，但仍不理想(仍未達(dá)到99%的標(biāo)準(zhǔn))，還需繼續(xù)加大干預(yù)力度，降低不合理率。門診掛號(hào)室應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行實(shí)名登記，確?；颊咝畔⑴c就診卡信息相符；目前，我院少數(shù)醫(yī)師仍沿用導(dǎo)引單開具藥品，由于導(dǎo)引單字跡偏小，難以辨認(rèn)，門診患者較多時(shí)藥房逐一打印處方不太現(xiàn)實(shí)，建議信息科為每個(gè)門診診室配備及調(diào)試好打印機(jī)，可快速準(zhǔn)確打印統(tǒng)一的門診處方以方便藥師審核，同時(shí)減少發(fā)藥誤差；規(guī)范門診電子處方簽名；院方配合藥劑科進(jìn)一步加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)力度，嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度；進(jìn)一步加強(qiáng)門診藥師處方審核力度，特別重視抗菌藥物，麻醉及精神類特殊藥品處方的審核工作。

4.2 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，開展前置處方審核工作，強(qiáng)化關(guān)口前移干預(yù) 醫(yī)院信息化幫助醫(yī)師、藥師的合理用藥經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)共籌和分享，使醫(yī)師、藥師在處方審核和實(shí)踐的過程中快速成長，從而保障用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量[11]?，F(xiàn)階段，我院處方審核工作依然停滯在處方后干預(yù)階段，不能順應(yīng)新時(shí)期的處方審核工作，建議改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)程序，引進(jìn)前置審方系統(tǒng)，使系統(tǒng)程序能提示處方存在的邏輯問題[12-13]，如藥物相互作用、用藥與年齡限制、用法用量及療效評(píng)價(jià)等，進(jìn)行全方位的信息系統(tǒng)管理與監(jiān)控，做到不合理處方事前干預(yù)，幫助醫(yī)師在開具處方時(shí)系統(tǒng)能夠加以提醒，進(jìn)而規(guī)避某些不合理用藥情況的發(fā)生。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)師與藥師的專項(xiàng)培訓(xùn) 國內(nèi)外醫(yī)院多通過處方點(diǎn)評(píng)結(jié)合對(duì)開方醫(yī)師的持續(xù)性教育培訓(xùn)等措施提高處方質(zhì)量[14]，我院醫(yī)務(wù)科可聯(lián)合藥學(xué)部門加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥培訓(xùn)，特別要學(xué)習(xí)掌握《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中對(duì)于門診處方的規(guī)定，從而規(guī)范處方行為，提高處方開具水平。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》明確指出“落實(shí)藥師權(quán)利和責(zé)任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用”[15]，因此門診藥師也要通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)一步提高處方審核能力，能運(yùn)用所學(xué)及時(shí)發(fā)現(xiàn)典型的不合理處方，及時(shí)提醒開方醫(yī)師糾正，從而進(jìn)一步降低處方不合格率，提高處方質(zhì)量，保障用藥安全。

通過綜合藥學(xué)干預(yù)，我院門診處方基本情況和不合理處方類型均得到明顯改善，干預(yù)效果比較明顯，但注射劑使用率、抗菌藥物使用率依然需重點(diǎn)監(jiān)控，超劑量大處方現(xiàn)象依然存在。門診處方用藥合理性通過干預(yù)有顯著提高，但距離國家處方合格率99%的目標(biāo)還有較大差距，我院依然要繼續(xù)加大藥學(xué)干預(yù)力度，完善信息化管理，加強(qiáng)醫(yī)師與藥師合理用藥方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步規(guī)范處方行為，提高處方合格率及醫(yī)師合理用藥水平。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。