王濤，瞿海龍，李曉棠，趙曉芳

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 保定 071000；2.易縣中醫(yī)醫(yī)院易水學(xué)派傳承工作室，河北 保定 071000；3.易縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 保定 071000；4.易縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，河北 保定 071000)

“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”，痰濕之邪確能引發(fā)多種疾病，且諸多慢性或者疑難疾病都夾有濕邪為患，加之當(dāng)今生活環(huán)境的改變，痰濕水飲之體隨之而凸顯。吾師李福海教授為第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、國(guó)醫(yī)大師路志正親傳弟子、全國(guó)第七批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，秉承國(guó)醫(yī)大師路志正倡導(dǎo)的“北方多濕論”，傳承易水學(xué)派思想，認(rèn)為痰濕之象總歸與氣之運(yùn)行失常有關(guān)，氣與濕互為因果，氣郁則濕停，氣行則濕散，濕散則氣暢，并在臨證中總結(jié)出一整套行之有效的診療方案。

1 少陽通利，濕邪消散

1.1 少陽為三陽之樞機(jī)，少陽易火化，形成少陽濕熱

一般認(rèn)為濕在脾胃者多，但殊不知濕的形成，除脾失運(yùn)化之外，亦與肝膽疏泄失常引起水液代謝紊亂形成內(nèi)濕有關(guān)。且少陽三焦作為水液代謝的通路，與痰濕的形成密切相關(guān)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有云“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[1]705，是對(duì)三焦在上、中、下三個(gè)位置不同生理功能的描述，尤其是對(duì)水液代謝的一種高度概括?！端貑枴れ`蘭秘典論》專門論述水液代謝的功能特點(diǎn)，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[1]452，明確指出三焦為水行之道，具有疏通水道、運(yùn)行水液的作用，是人體水液升降布散及濁液排泄的通道。三焦通暢則五臟六腑安和，《中藏經(jīng)·卷中·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第三十二》中明確指出了三焦具有溝通五臟六腑的功能特點(diǎn)：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”[2]。同時(shí)作為少陽的另一分支，少陽膽經(jīng)以其樞機(jī)作用調(diào)節(jié)三焦氣血津液代謝通路的暢達(dá)。張仲景在《傷寒論·辨陽明病脈證并治》論及小柴胡湯功能時(shí)，指出“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”[3]，即為少陽確能影響全身水液代謝的具體臨證體現(xiàn)。所以吾師李福海教授認(rèn)為少陽作為氣機(jī)出入之樞紐，不論是肝膽還是三焦均與水液代謝密切相關(guān)，只有少陽通透暢達(dá)，人體的水液代謝才會(huì)正常有序，反之則易生痰濕水飲。肝膽與情志密切相關(guān)，情志的調(diào)暢直接影響了水濕形成。秉承國(guó)醫(yī)大師路志正十八字訣的“怡情志”原則，在臨證中注重暢達(dá)少陽樞機(jī)，常以通氣散為基礎(chǔ)。本方源于王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方主治肝郁氣滯，耳聾不聞雷聲。本方由柴胡、川芎、香附三味藥組成，藥少力專，吾師深得其要，不僅用于肝郁氣滯之體，更是用于水濕痰濁之病。柴胡暢達(dá)少陽樞機(jī)，調(diào)節(jié)三焦水液代謝通路?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[4]。排泄痰濕污濁，才得以推陳致新。李中梓在其《雷公炮制藥性解》論述柴胡的功效：“氣味升陽，能提下元清氣上行，以瀉三焦火，補(bǔ)中益氣湯用之，亦以其能提肝氣之陷者，由左而升也。凡胸腹腸胃之病因熱所致者，得柴胡引清去濁而病謝矣”[5]76。故柴胡有疏達(dá)氣機(jī)之功、通暢三焦之能、并調(diào)脾胃肝膽之專，肝木條暢、三焦不阻、脾胃得運(yùn)、水濕得化。同時(shí)吾師亦從細(xì)微之處把握藥物的應(yīng)用，認(rèn)為不同的炮制方法其效能亦有不同，醋制柴胡常以疏達(dá)氣機(jī)為主，生柴胡以發(fā)散升陽為特點(diǎn)，氣機(jī)郁滯者用以醋柴胡，升陽除濕用以生柴胡。川芎，為血中之氣藥，亦入肝經(jīng)。李中梓認(rèn)為川芎一味“上行頭角，引清陽之氣而止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)”[5]85。故川芎可引氣機(jī)上下通行，與柴胡相伍，疏達(dá)氣機(jī)之力更強(qiáng)，可使三焦通暢無阻，水液代謝有序，濕邪彌散而無處遁形。香附亦有疏氣開郁之功，醋制后更佳，與川芎共助柴胡疏達(dá)少陽三焦氣機(jī)之能，氣行則水行，氣布則濕散。

1.2 王某某驗(yàn)案

王某某，女，68歲，主因胃部痞塞、疲乏1月余，于2022年6月9日就診?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，有高血壓病病史多年。本次胃部痞塞，進(jìn)食后明顯伴有疲乏感1月余，心情郁悶不舒，且進(jìn)食不佳，大便黏膩不爽，睡眠尚可，視物模糊，怕熱，且易夜間出汗。自訴大便不爽時(shí)心情更加煩躁郁悶。望診“川”字眉，舌暗紅齒痕，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。中醫(yī)辨證為少陽陽明合病兼有濕熱。處方：醋北柴胡12克、枳實(shí)15克、當(dāng)歸15克、清半夏10克、厚樸15克、黨參15克、炒蒼術(shù)15克、川芎12克、醋香附12克、陳皮12克、黃芩15克、菊花15克、決明子20克、生白術(shù)30克、焦檳榔15克、炙甘草6克、生姜12克、青蒿20克，14劑，水煎服，日1劑，早晚空腹服用。6月23日復(fù)診，訴心情大有好轉(zhuǎn)，胃痞塞感及疲乏明顯減輕，大便不爽減輕，但仍覺不暢，視物模糊亦有所減輕，舌紫暗苔黃膩，脈弦細(xì)滑。上方去甘草、當(dāng)歸，加桃仁9克、虎杖30克，繼服14劑而愈。本案的特點(diǎn)為患者平素急躁易怒，少陽郁熱明顯，出現(xiàn)木克土的并發(fā)癥，導(dǎo)致陽明濕熱之胃部痞塞、大便不爽，所以始動(dòng)因素為少陽樞機(jī)不利，所以“怡情志、調(diào)升降”即為本證的辨證關(guān)鍵，所以本方以通氣散為基礎(chǔ)，疏肝理氣，同時(shí)加入黃芩、青蒿清利肝膽郁熱，菊花清輕上浮清肝疏肝，以此迎合肝為“將軍之官”的特性。同時(shí)方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝體陰用陽的特性。陽明胃土受到肝木克伐而出現(xiàn)通降失常、產(chǎn)熱生濕，方中加入枳術(shù)丸、蒼術(shù)運(yùn)化水濕，檳榔、厚樸、半夏等以通降胃氣，使氣降濕散。二診加入虎杖、桃仁實(shí)為加強(qiáng)通降陽明濕熱的力度。方證相應(yīng)，所以藥到病除。

2 太陰、陽明，升降相因，水濕運(yùn)化

除了少陽對(duì)濕濁的疏布作用外，除濕很重要的一個(gè)治療原則就是使太陰、陽明升降協(xié)調(diào)有序。從生理上，太陰升清、陽明降濁；從結(jié)構(gòu)上，太陰在上、陽明在下，即手太陰肺在上、手陽明大腸在下；足太陰脾在上、足陽明胃在下。所以在結(jié)構(gòu)上太陰、陽明陰陽易位，如此造就在功能上太陰、陽明更逆更從，太陰升清、陽明降濁。升清則水谷精微為臟腑組織所利用代謝，降濁則水液痰濁、飲食糟粕排出體外。反此，升清降濁失調(diào)紊亂則變生他疾，《靈樞·陰陽清濁》稱其為“清濁相干，命曰亂氣”[6]。而最為常見的則為痰濁水濕為患。所以“調(diào)升降”的原則在老師的運(yùn)用中體現(xiàn)得淋漓盡致，既重視脾與胃的升降問題，又重視肺與大腸的升降問題。

2.1 手太陰肺與手陽明大腸

肺與大腸相表里，二者相互影響。濕性黏滯，諸多痰濕之體均有不同程度的腸道問題，大便秘結(jié)或者大便黏膩不爽或者大便溏瀉等。陽明大腸不能降濁，則太陰肺之升清功能失調(diào)，而出現(xiàn)喘息、咳嗽等呼吸道癥狀；而肺本臟之患亦可引起陽明大腸通降之能下降。所以吾師在臨床上針對(duì)此種情況常顧及肺與大腸的關(guān)系，同時(shí)認(rèn)為太陰易虛、陽明易實(shí)，即《內(nèi)經(jīng)》所言“陽道實(shí)、陰道虛”[1]547，即實(shí)則陽明、虛則太陰。所以臨床上宜補(bǔ)太陰、瀉陽明，常用黃芪補(bǔ)太陰之虛，枳實(shí)、虎杖、大黃、澤瀉、瓜蔞等瀉陽明之實(shí)。

驗(yàn)案賞析：王某，女性，60歲，主因反復(fù)咳嗽4月余，復(fù)發(fā)10天，于2022年7月19日就診。患者既往有冠脈支架手術(shù)3年?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，稍有咳痰，痰白而黏、量少，曾口服西藥及中成藥效果不明顯，尚能忍受。近10天來患者咳嗽較前加重，遇風(fēng)后咳嗽明顯，呈陣咳、嗆咳表現(xiàn)，晨起咳痰相對(duì)較多且痰黏，伴有腹脹不適，大便不暢。易疲乏，下肢有指凹性水腫。舌暗紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。胸部CT提示肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)。中醫(yī)辨證為太陰、陽明合病兼有濕熱。處方：黃芪30克、茯苓30克、陳皮12克、清半夏10克、夏枯草20克、浙貝母15克、甘草9克、桔梗15克、川牛膝20克、獨(dú)活15克、車前子15克、蘇子15克、郁金20克、羌活15克、桂枝12克、麻黃6克、杏仁12克、益母草30克、當(dāng)歸12克、枳實(shí)15克，7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。二診，患者咳嗽、胃脹減輕，痰易咳出，大便較前通暢，下肢水腫減輕。上方繼服7劑。三診，患者下肢水腫消失，咳嗽基本緩解，大便正常，腹脹消失。上方去益母草、車前子，繼服14劑，咳嗽未再發(fā)作，自覺全身舒暢，后復(fù)查胸部CT提示肺結(jié)節(jié)磨玻璃樣改變消失。本案為太陰肺氣不降、陽明大腸傳導(dǎo)失常，患者為老年，病程較長(zhǎng)，有太陰氣虛，所以黃芪為主補(bǔ)肺氣；同時(shí)陽明大腸不降則大便不通、腹脹，所以處方蘇子、杏仁，既降肺氣又通腸腑，一舉兩得，配伍枳實(shí)加強(qiáng)通降陽明大腸的力度。陽明氣機(jī)下降，則肺金肅降正常?；颊叱科鹂人悦黠@、脈弦，提示有木火刑金之象，所以處方以郁金、羌活、獨(dú)活疏風(fēng)兼有調(diào)肝；因有太陰不足，則水濕運(yùn)化不足，水腫則發(fā)，以茯苓、車前子、益母草等淡滲利水；夏枯草、浙貝母等化痰散結(jié)以對(duì)癥治療肺結(jié)節(jié)。處方用藥與病機(jī)絲絲相扣，所以療效顯著。

2.2 足太陰脾與足陽明胃

此太陰、陽明實(shí)則包含脾與胃、小腸與大腸，主要為消化系統(tǒng)，位置毗鄰，唇齒相依，功能上升降相因、更逆更從，脾升胃降，完成后天之新陳代謝。按照《傷寒論》六經(jīng)理論，脾與小腸為太陰，胃與大腸為陽明，此太陰陽明為后天之本，完成水谷代謝，維持機(jī)體生生不息。吾師承易水學(xué)派之衣缽，師國(guó)醫(yī)大師路志正教授，篤學(xué)于張?jiān)?、李東垣等先賢，在臨證中注重太陰脾胃，“持中央 運(yùn)四旁”，在祛濕的方案中喜用半夏瀉心湯以調(diào)脾胃升降、斡旋中州，使之上下通暢，辛開苦降，以促進(jìn)胃腸動(dòng)力，解決脾胃氣化問題。半夏為通陰陽之要藥，小劑量黃連開胃，促進(jìn)胃腸動(dòng)力；黃芩瀉肝木，以防土虛為木所克伐。同時(shí)吾師還常以枳術(shù)丸為佐使，增強(qiáng)半夏瀉心湯調(diào)脾胃升降之力。枳實(shí)入陽明，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)枳實(shí)有收縮腸道平滑肌作用；白術(shù)入太陰，健脾又能祛濕。這樣脾胃升降之能正常，則水液代謝的通路正常，痰濕之邪則易于驅(qū)散。

驗(yàn)案賞析：陳某某，男性，43歲，主因間斷反酸燒心10年，再發(fā)10天，于2022年7月21就診。患者訴既往有反流性食管炎病史10年，間斷口服藥物(口服西藥及中藥，具體藥物不詳)治療，仍反復(fù)發(fā)作。近10天，患者反酸燒心再次發(fā)作，且飯后明顯，夜間發(fā)作次數(shù)增多，自訴夜間睡眠過程中反流到咽喉、鼻腔，伴有燒灼感，影響睡眠，伴有呃逆，便秘，進(jìn)食后易腹脹。查胃鏡提示：反流性食管炎。平素喜飲酒。舌暗紅苔膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證為脾胃失和、濕熱內(nèi)生。處方：清半夏10克、陳皮12克、黃連9克、梔子15克、吳茱萸3克、太子參15克、炒蒼術(shù)15克、旋覆花20克(包煎)、代赭石15克(后下)、竹茹20克、紫蘇梗15克(后下)、白術(shù)30克、枳實(shí)15克、柴胡12克、黃芩12克、干姜9克，7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次口服。二診，患者服藥后夜間及飯后反酸情況明顯減輕，大便較前通暢，但訴用藥后胃部稍有隱痛，減黃連為5克，吳茱萸2克，繼服14劑而諸癥漸消。本案反流性食管炎病史較長(zhǎng)，且飯后及夜間明顯，進(jìn)食后腹脹，此為典型的太陰脾氣不升、陽明胃腸不降，即《內(nèi)經(jīng)》所言之“亂氣”，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方調(diào)其升降，配合枳術(shù)丸枳實(shí)降陽明、白術(shù)升太陰，加大白術(shù)用量可通腸導(dǎo)滯，以加強(qiáng)調(diào)升降之力度；同時(shí)患者本次以反流為主，陽明不降為其主要不適，所以加入旋覆花、代赭石加強(qiáng)通降陽明的力度，此法來源于《金匱要略》“旋覆代赭湯”。左金丸，黃連清心胃之火，佐吳茱萸溫腎止嘔；柴胡、黃芩、梔子，清少陽之熱，防長(zhǎng)期飲酒造成肝膽濕熱。如此脾升胃降功能恢復(fù)，則氣機(jī)通暢，濕邪則自然而消散。

3 濕為陰邪，溫藥和之

張仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[7]。一個(gè)“和”字卻蘊(yùn)含著治濕的諸多原則，后世醫(yī)家遵從此法發(fā)展了治濕的原則，如張?jiān)?、李東垣等易水學(xué)派，提出燥中宮、開鬼門、潔凈府的治療原則；國(guó)醫(yī)大師路志正倡導(dǎo)的“顧潤(rùn)燥、納化?！币嗍恰昂汀钡闹匾w現(xiàn)。

3.1 燥中宮以運(yùn)化脾胃

脾為生痰之源，能夠運(yùn)化水濕之邪。所以痰濕的形成都離不開脾胃的運(yùn)化，治濕之理亦不離脾胃，而脾喜燥而惡濕，治濕不治脾胃非其治也。燥中宮即燥化中宮脾胃之濕，以復(fù)脾胃之運(yùn)化水濕之能。吾師常用蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、黨參、生姜、干姜等藥物以應(yīng)脾胃之喜性。同時(shí)芳香悅脾而燥濕，吾師常以芳香之品如藿香、紫蘇梗、佩蘭等以助燥中宮之能。

3.2 開鬼門以升陽除濕

張?jiān)氐茏永顤|垣的一個(gè)重要思想即升陽除濕。濕邪為有形之邪，非化于無形，而讓其有出路，出路之一即為開鬼門，從玄府而出。吾師常用防風(fēng)、羌活、葛根、升麻等風(fēng)藥以作升陽除濕之能。

3.3 潔凈府以淡滲利濕

張?jiān)厥紫忍岢觥爸螡癫焕”悖瞧渲我病盵8]。溫病學(xué)派亦提出“通陽不在溫，而在利小便”[9]。這是治濕的重要法則，不離仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨，而又有發(fā)揮，淡滲利小便亦可除濕，為濕邪排出機(jī)體的另一出路。吾師多用茯苓、薏苡仁、豬苓、通草、桂枝、澤瀉等淡滲之品，通陽而不助濕，利濕而不傷陰。

同時(shí)吾師常用五苓散為基礎(chǔ)化裁，以一方之力融燥中宮、開鬼門、潔凈府于一爐。吾師深得五苓散之旨。辛能勝濕而升脾陽，以桂枝辛溫通陽，既能發(fā)汗開鬼門，又能升陽以除濕。白術(shù)健脾除濕，炒制后燥中宮之力增強(qiáng)。茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕以潔凈府?？芍^一舉三得。

3.4 高某某驗(yàn)案

高某某，男，74歲，因咽喉、鼻腔不適半年，于2022年8月23日初診?；颊呒韧泄谛牟〔∈范嗄?，心電圖提示有心肌缺血。本次就診時(shí)自訴下午出現(xiàn)咽喉及鼻腔不適，呈憋悶感，伴有咽干，飲水不解，情緒波動(dòng)時(shí)癥狀明顯，且夜間起夜小便時(shí)亦明顯，伴有聽力下降，飲食不佳，大便不暢、黏膩，余無不適。舌暗紅苔黃膩，脈弦。中醫(yī)辨證為肝郁脾濕、肺竅不利，處方：瓜蔞皮15克、清半夏10克、醋香附12克、川芎12克、薤白10克、桂枝12克、茯苓30克、杏仁9克、陳皮10克、枳殼15克、柴胡15克、麥冬15克、豬苓12克、澤瀉12克、赤芍15克、丹參30克。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。7劑后患者訴咽喉及鼻腔不適明顯減輕，夜間起夜減少，原方繼服7劑而愈。本案例為枳實(shí)薤白桂枝湯、五苓散、通氣散、茯苓杏仁甘草湯四方合方而成，寓疏少陽之樞、健太陰脾之運(yùn)化、降陽明通降之實(shí)，體現(xiàn)了祛濕不忘少陽樞機(jī)，不離太陰、陽明運(yùn)化通降。

3.5 康某驗(yàn)案

康某，男，29歲，主因失眠半年，于2022年8月9日就診?；颊唛L(zhǎng)期失眠約半年，自訴情緒尚可，入睡困難，且易醒，胃部怕冷，進(jìn)食冷食后即有胃脹不適，手心易出汗，大便不成型，稍黏膩，飲酒后明顯。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證為心脾兩虛、兼有濕熱。處方：柴胡12克，清半夏10克，黨參15克，黃芩15克，干姜9克，黃連6克，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各15克，首烏藤30克、茯神30克、石菖蒲15克、炙甘草6克、藿香12克、紫蘇梗12克、炒薏苡仁30克，7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。二診，患者用藥后睡眠好轉(zhuǎn)，雖入睡尚困難，但睡后不易醒，大便較前成型，上方繼服14劑而愈。本方為治療胃腸濕熱的常用方案，除重用健脾化濕、養(yǎng)血安神之法，濕熱之化亦為重要，體現(xiàn)了開鬼門、潔凈府、燥中宮的用藥原則。以柴胡、菖蒲、藿香、紫蘇梗以開鬼門，使?jié)裣蛲庀?；以薏苡仁、茯?茯神)潔凈府，使?jié)駨南露觯灰愿山?、白術(shù)、蒼術(shù)燥中宮，使?jié)褡灾薪苟?；同時(shí)本方佐有半夏瀉心湯法則，半夏、黃連、黃芩，調(diào)脾胃升降，氣機(jī)上下有序、內(nèi)外通暢，濕邪則無處遁形，使脾運(yùn)復(fù)健，心神得安。

4 小結(jié)

吾師臨證中以六經(jīng)統(tǒng)論，結(jié)合臟腑，重視太陰、陽明的問題，以脾胃為中心，“持中央、運(yùn)四旁”，其驗(yàn)案中均能找到調(diào)脾胃的身影，且不拘泥一法，同時(shí)又深得易水學(xué)派精髓，祛濕之法更是靈活多變，其旨即為調(diào)動(dòng)人體自身臟腑功能，納化正常，升降有序，氣機(jī)通暢，則濕散濁清。本人跟診時(shí)日尚短，吾師之精華遠(yuǎn)不止于此，學(xué)生將在今后的臨床跟診中繼續(xù)潛心研究與挖掘。