張?zhí)鞓?，田藝超，閆玲，田素齋，龔樹輝

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院養(yǎng)老辦公室，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050000)

腰背痛已成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題，對腰背痛患者個人收入、工作能力、心理健康等均會產(chǎn)生不良影響，并給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。根據(jù)是否有具體的病理原因，腰背痛可分為特異性腰痛和非特異性腰痛。腰背痛多采用藥物、物理和手術(shù)等方式治療，但無論哪種方式都會給患者帶來一定的花費(fèi)和風(fēng)險。近年來，腰背痛癥狀管理的臨床指南已將治療重點(diǎn)從藥物和手術(shù)治療轉(zhuǎn)向身體功能的增強(qiáng)[2]。運(yùn)動療法可增強(qiáng)機(jī)體功能，降低35%的非特異性腰痛復(fù)發(fā)率[3]，被許多國家的臨床指南推薦[2]。有中等強(qiáng)度證據(jù)表明，呼吸訓(xùn)練可明顯改善腰背痛患者的功能、疼痛程度及生活質(zhì)量[4]，但目前尚缺乏呼吸訓(xùn)練在腰背痛康復(fù)中的應(yīng)用類型、作用機(jī)制及療效的系統(tǒng)研究。本研究將國內(nèi)外腰背痛患者呼吸訓(xùn)練的類型、效果及其機(jī)制綜述如下，為醫(yī)療決策者提供參考，以促進(jìn)腰背痛康復(fù)體系的建設(shè)。

1 呼吸訓(xùn)練的干預(yù)類型

1.1 膈式呼吸

膈式呼吸通過強(qiáng)化膈肌各個不同方向的運(yùn)動，以激活腹橫肌、多裂肌等深層穩(wěn)定肌，使腰背部肌肉負(fù)荷分布平衡，起到預(yù)防腰背疼痛的作用[5]。膈肌既是呼吸肌，又是穩(wěn)定肌，在脊柱穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用。當(dāng)吸氣需求增加，其對平衡控制的貢獻(xiàn)會減少，且腰背痛患者本身易喪失主動控制的補(bǔ)償機(jī)制[6]，平衡控制能力降低。呼吸訓(xùn)練可以提高膈肌功能以兼顧其在呼吸和平衡方面的雙重作用。膈式呼吸訓(xùn)練可有效降低非特異性腰痛患者視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index，ODI)[7-8]。同時對腰背痛患者平衡功能[9]、腰椎穩(wěn)定肌厚度[10]以及核心肌肉激活[11]均有顯著改善效果，且膈式呼吸對豎脊肌的激活勝于胸式呼吸[11]。另外，Ki等[12]認(rèn)為，核心穩(wěn)定聯(lián)合膈式呼吸可改善胸腰椎矢狀面角度，以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。

1.2 腹式呼吸

腹式呼吸訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)腹部肌肉運(yùn)動與膈肌相協(xié)調(diào)，以腹部起伏帶動膈肌升降，以充分?jǐn)U張肺部[13]。運(yùn)動聯(lián)合腹式呼吸可顯著改善腰背痛患者疼痛、疲勞和睡眠質(zhì)量[14]，增加腰方肌、腰大肌厚度[15]。一項僅有18例患者的研究表明，腹式呼吸可改善身體平衡性，但ODI得分改善在兩組間無差異，說明只強(qiáng)調(diào)提高呼吸意識不足以改善腰背痛患者功能障礙[16]。

1.3 逆腹式呼吸

逆腹式呼吸在中國傳統(tǒng)運(yùn)動中常見，如太極拳[17]、六字訣和氣功，在康復(fù)理念上為促進(jìn)腰椎穩(wěn)定性。逆腹式呼吸主張吸氣時收小腹并且使膈肌下降，上腹部保持膨隆狀態(tài)，而下腹部及盆底肌保持一定的緊張感[13]。但逆腹式呼吸有悖于常習(xí)，需要很長時間建立適應(yīng)，無論從理論理解還是技巧掌握角度都具有一定難度[13]。

1.3.1 六字訣

六字訣需心神專注按“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”發(fā)音吐字，配合特定6個動作，強(qiáng)調(diào)呼吸與訓(xùn)練的有機(jī)融合[18]。可強(qiáng)化膈肌、腹部肌群、盆底肌等軀干核心穩(wěn)定肌的姿勢控制能力[19]。此外，其功法呼吸深慢的特點(diǎn)也有助于改善肺部氣體交換，緩解心理壓力[20]。葉海程等[19]將非特異性腰痛患者隨機(jī)分為兩組，對照組接受常規(guī)治療及膈式呼吸功能訓(xùn)練，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加予六字訣訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在治療后及隨訪時的ODI、VAS改善均優(yōu)于對照組，并可維持較長時間，說明聯(lián)合使用六字訣訓(xùn)練會取得更好的療效。非特異性腰痛患者腰痛反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致五臟整體失調(diào)，臟腑氣機(jī)逆亂[21]。而鄒建鵬等[22]對古今六字訣相關(guān)記載的回顧指出，六字訣還可調(diào)節(jié)身體的整體功能。但六字訣因注重吐氣，故對于練功環(huán)境有一定的要求，反常天氣時不宜鍛煉六字訣功法。

1.3.2 氣功

氣功自古起即被用于修養(yǎng)身心和治療疾病，可大致分為靜功和動功，前者也稱為“外氣功”，通常由氣功治療師傳遞“氣”給患者以達(dá)到治愈效果。后者則需配合特定的動作[23]。一項非劣效性[24]的隨機(jī)對照試驗中，128例慢性腰背痛患者被分為氣功組與運(yùn)動組，結(jié)果顯示干預(yù)3個月后兩組之間VAS評分雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組VAS差異小于界值，證明氣功在治療腰痛方面并不遜于運(yùn)動療法[25]。與其結(jié)果相同，Phattharasupharerk等[26]認(rèn)為，氣功改善了慢性腰背痛患者的ODI、VAS、運(yùn)動范圍、核心肌力和心率、呼吸頻率等指標(biāo)。氣功對慢性腰背痛的作用有三方面：呼吸、動作和冥想，但氣功中呼吸部分改善效果占整體效果的比例有待確定[27]。氣功所具備的康復(fù)和疾病預(yù)防益處，可能隨著練習(xí)者技能掌握程度的提高而增加，并且持續(xù)多年。但氣功訓(xùn)練需要專業(yè)治療師輔助訓(xùn)練，決策者應(yīng)根據(jù)實際情況選擇使用。

1.4 抗阻呼吸訓(xùn)練

抗阻呼吸訓(xùn)練是借助阻力裝置對呼吸過程施加阻力，從而增強(qiáng)呼吸肌耐力的一種方式[28]?？纱笾路譃槲鼩饧∮?xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練。常見的阻力設(shè)置有呼吸訓(xùn)練器[29]、氣球[8]、腹部放置沙袋[30]，呼吸訓(xùn)練器使用場景不受限，功能強(qiáng)大，使用方便，但價格較高。使用呼吸訓(xùn)練器時一般設(shè)定最大吸氣壓力(maximal inspiratory pressure，MIP)為60%，也有研究遞增式增加阻力，從60%開始，每周增加5%，最終可達(dá)90%[31]。吸氣肌訓(xùn)練的效果和訓(xùn)練強(qiáng)度息息相關(guān)，呼吸訓(xùn)練中使用60%MIP可以增強(qiáng)呼吸功能和姿勢控制能力，而使用10%MIP則沒有上述效果[32]。與其結(jié)果相似，Wong等[33]認(rèn)為，相比40%MIP訓(xùn)練，采取60%MIP可顯著改善吸氣肌性能、增加胸廓活動范圍及改善脊柱僵硬。Finta等[10，34]研究結(jié)果顯示，綜合訓(xùn)練聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練相比綜合訓(xùn)練，腰背痛患者的膈肌、腹橫肌、多裂肌的厚度和呼吸功能得到明顯改善。Borujeni等[35]研究顯示，吸氣肌訓(xùn)練組平衡能力和VAS評分較干預(yù)前明顯下降。Oh等[30]認(rèn)為，在吸氣緊繃腹的基礎(chǔ)上，聯(lián)合呼吸阻力訓(xùn)練后改善身體功能、膈肌厚度、呼吸參數(shù)的效果更好。

關(guān)于腰背痛呼氣訓(xùn)練的研究較少，劉驍杰等[29]將75例非特異性腰痛患者分為核心穩(wěn)定組、呼氣肌組、吸氣肌組，干預(yù)后呼氣肌和吸氣肌組比核心穩(wěn)定組的VAS、ODI分?jǐn)?shù)明顯降低，但呼氣肌與吸氣肌組間沒有差異。Boyle等[36]提出吹氣球的呼吸訓(xùn)練，并得到廣泛使用[8]：患者屈膝屈髖90°，雙足跟用力踩墻，雙膝夾住泡沫軸并吹大氣球。此時，身體處于相對腰椎前屈、骨盆后傾的狀態(tài)，這種姿勢可幫助患者通過髖內(nèi)收和內(nèi)旋運(yùn)動激活髖內(nèi)收肌，并同時收縮盆底肌肉(即提肛肌和尾骨肌)，更有利于深層穩(wěn)定肌的激活[36]。

不同呼吸訓(xùn)練類型的訓(xùn)練方式見表1。

表1 不同呼吸訓(xùn)練類型的訓(xùn)練方式

2 呼吸訓(xùn)練的作用機(jī)制

呼吸訓(xùn)練的作用機(jī)制有激活深層核心穩(wěn)定肌、重建腹內(nèi)壓、恢復(fù)本體感覺傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)神經(jīng)血管等。

2.1 激活深層核心穩(wěn)定肌

深層核心穩(wěn)定肌包括多裂肌、腹橫肌、盆底肌和膈肌等。其中，多裂肌常和腹橫肌在全身活動前率先激活收縮，以提高前饋控制，當(dāng)其收縮延遲時提示機(jī)體運(yùn)動控制不足，有腰背受傷的風(fēng)險[37]。Jubany等[38]認(rèn)為，腰背痛患者在被擾動時出現(xiàn)肌肉反應(yīng)延遲，導(dǎo)致低效脊柱保護(hù)策略。Urquhart等[39]認(rèn)為深層腹肌的活動應(yīng)通過呼吸和穩(wěn)定訓(xùn)練的結(jié)合而不是單獨(dú)的穩(wěn)定訓(xùn)練來喚起，故呼吸訓(xùn)練對激活深層核心穩(wěn)定肌有著至關(guān)重要的作用。

2.2 重建腹內(nèi)壓

腹內(nèi)壓作為脊柱穩(wěn)定和剛度的重要指標(biāo)[37]，可增加腰椎的緊張度，從而穩(wěn)定腰椎。膈肌、腹橫肌、盆底肌三者協(xié)同收縮形成一個堅硬的圓柱，從而使脊柱達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，為軀干活動提供有力的支撐。腹內(nèi)壓支撐不足將導(dǎo)致腰肌代償性負(fù)荷，并累積勞損，最終發(fā)展為腰痛。腰背痛患者較正常人膈肌易疲勞，因此膈肌常處于較高位置[40]，導(dǎo)致腹內(nèi)壓維持不足。優(yōu)化呼吸控制并提高膈肌功能，可增強(qiáng)呼吸肌肌力和肺容量，降低膈肌位置，重建合適的腹內(nèi)壓。

2.3 恢復(fù)本體感覺傳導(dǎo)

本體感覺是人體肌肉控制、維持運(yùn)動準(zhǔn)確和關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，是神經(jīng)肌肉控制的重要組成部分。非特異性腰痛患者軀干的本體感覺能力減退，是非特異性腰痛復(fù)發(fā)的重要原因[41]。關(guān)節(jié)部位的本體感覺傳入減少導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)和姿勢反射能力降低，增加了關(guān)節(jié)及其周圍軟組織損傷概率[42]。而吸氣肌訓(xùn)練可刺激肌肉、關(guān)節(jié)和皮膚上的感受器，從而增加感覺傳入，恢復(fù)可能被疼痛信號所擾亂的肌肉活動和關(guān)節(jié)的感知、定位功能[32]。并且可以增加近端背部感受器的輸入[32，34]，減少踝關(guān)節(jié)肌肉的過度活動[43]。

2.4 調(diào)節(jié)神經(jīng)血管

腰背痛患者常出現(xiàn)焦慮等不良情緒，容易陷入疼痛—焦慮—疼痛的惡性循環(huán)，呼吸訓(xùn)練通過降低化學(xué)反射敏感性，增強(qiáng)中樞抑制節(jié)律，減少交感神經(jīng)活動，從而減輕焦慮，切斷不良心理因素引起的機(jī)體活動水平下降導(dǎo)致肌力減退的聯(lián)系[44]。吸氣肌訓(xùn)練可修正疼痛閘門控制，通過改善疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制減輕腰背痛[45]。呼吸訓(xùn)練還可能對背部肌肉的氧氣供應(yīng)和血流供應(yīng)有一定積極作用[46]。

3 小結(jié)

呼吸訓(xùn)練可降低腰背痛患者的疼痛程度，改善其身體功能障礙指數(shù)，有助于提高腰椎穩(wěn)定能力，常與物理療法或運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合使用，優(yōu)于單一方式的效果。膈式呼吸及抗阻呼吸在腰背痛人群中較常使用，決策者應(yīng)根據(jù)患者的疼痛類型開出最適合的運(yùn)動處方。未來的研究需要更多比較不同呼吸訓(xùn)練類型的隨機(jī)對照試驗確定其療效差異，并探索呼吸訓(xùn)練聯(lián)合其他干預(yù)的最佳方案。