李瑾 李雨靜 楊瑋 趙廣志

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）是以疾病的診斷和/或操作作為基本分組依據(jù)，根據(jù)疾病類型、病例個體特征、治療手段等將醫(yī)療資源消耗及臨床特征相似的疾病進行分類的醫(yī)療管理工具。DRG支付模式具有提高醫(yī)療效率、促進醫(yī)療資源下沉的指導性作用，被認為是推進分級診療的關鍵抓手[1]。全科醫(yī)師是基層醫(yī)療工作中的首道環(huán)節(jié)，其轉(zhuǎn)診行為在分級診療中發(fā)揮重要作用。然而目前全科醫(yī)生在是否轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診去向的依據(jù)上較為主觀，在做轉(zhuǎn)診決策時具有較大的自由裁量權，缺乏具體的轉(zhuǎn)診標準。相對權重（relative weight，RW）是DRG的重要指標之一，反映了疾病嚴重程度、診療難度、資源消耗情況。研究表明對于同一DRG分組，三級醫(yī)院就診的次均費用高于二級醫(yī)院，且某DRG 病種RW 值越大，其在縣級醫(yī)院和三級醫(yī)院之間的治療費用差距越大[2]。了解基層醫(yī)院日常診療工作中收治患者的RW 區(qū)間，并以此作為參考，將RW 值處于某一區(qū)間的疾病歸為基層首診，同時將較高RW值疾病及時轉(zhuǎn)診，有望客觀量化轉(zhuǎn)診過程，提高轉(zhuǎn)診效率。因此，本研究擬以RW值為指標，探討DRG學習在指導全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診決策中的價值。

1 資料與方法

1.1 DRG 知識培訓 選擇河南省內(nèi)DRG 試點單位某三級甲等醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)使用同一DRG 分組器（BJ-DRG）的某二級甲等醫(yī)院為研究對象，于2022年1 月由三甲醫(yī)院病案科質(zhì)控員、醫(yī)院績效管理第三方顧問組成專職培訓團隊，通過線上線下結合的方式對二甲醫(yī)院全科醫(yī)學科醫(yī)師進行DRG 知識培訓，每周2 次，共4 周，以PPT 講解、現(xiàn)場操作及課后答疑指導為培訓形式，內(nèi)容包括DRG 評價體系各指標的意義、首頁數(shù)據(jù)填寫及質(zhì)量控制、DRG 與醫(yī)保支付、數(shù)據(jù)上報及提取等，同時了解科室常見疾病、疑難疾病、危重疾病及低難度疾病的DRG分值。

1.2 數(shù)據(jù)來源 研究數(shù)據(jù)分為兩部分：第一部分為二甲醫(yī)院全科醫(yī)學科既往收治的未轉(zhuǎn)診患者信息。提取培訓前1 年（2021 年1 月至2021 年12 月）該科室住院非轉(zhuǎn)診患者首頁DRG 信息，將獲取的RW值進行聚類區(qū)間劃分，了解該科室既往收治患者RW值分布范圍，評估疾病收治難度。第二部分為轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院患者信息：以DRG 培訓前1年由該二甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診至該三甲醫(yī)院患者病案首頁DRG 信息為對照，收集培訓結束后1 年（2022 年2 月至2023 年1 月）轉(zhuǎn)診患者DRG 指標變化。將獲取的RW 值進行聚類區(qū)間劃分，了解24 個月內(nèi)所有轉(zhuǎn)診患者的RW值分布情況，比較培訓前后轉(zhuǎn)診患者RW值分布情況變化。為排除手術等情況對RW 值的影響，本研究選取非手術治療患者進行研究，同時剔除因患者自身原因結束治療的患者。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，RW值聚類區(qū)間劃分采用K-均值聚類法，采用方差分析對K-均值聚類結果進行檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓前該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學科住院非轉(zhuǎn)診患者RW 值分布情況 剔除相關病例后，培訓前該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學科共接診住院患者975 人，通過K-均值聚類法將住院患者RW 值進行聚類分析分為4 個區(qū)間，其聚類中心值分別為0.27、0.43、1.06，對分組結果進行方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=153.28，P＜0.05）。其中RW 值≤0.27（低RW 區(qū)間）者367 人，0.27＜RW 值≤0.43（中低RW 區(qū)間）者297 人，0.43＜RW 值≤1.06（中 高RW 區(qū) 間）者263 人，RW值＞1.06（高RW區(qū)間）者48 人。

2.2 培訓前后轉(zhuǎn)診患者的RW 值分布情況 DRG培訓前由該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學科轉(zhuǎn)診至某三甲醫(yī)院患者共137 人，培訓后轉(zhuǎn)診患者81 人，較前有所減少。通過K-均值聚類法將24 個月內(nèi)該科室向上轉(zhuǎn)診的患者DRG 疾病組的RW 值最終分為4 個區(qū)間，其聚類中心值分別為0.71、1.33、2.36，對分組結果進行方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=209.07，P＜0.05）。RW值≤0.71（低RW區(qū)間）者60 人（培訓前41 人、培訓后19 人），0.71＜RW 值≤1.33（中低RW 區(qū)間）者117 人（培訓前85 人、培訓后32 人），1.33＜RW值≤2.36（中高RW區(qū)間）者33 人（培訓前8 人、培訓后25 人），RW 值＞2.36（高RW 區(qū)間）者8 人（培訓前3 人、培訓后5 人）。培訓前后轉(zhuǎn)診患者RW分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.85，P＜0.05），進一步對每個區(qū)間內(nèi)轉(zhuǎn)診患者比例進行多重比較，發(fā)現(xiàn)DRG 培訓后中低RW區(qū)間比例較培訓前降低，中高RW 區(qū)間及高RW 區(qū)間比例較培訓前升高（χ2分別=10.17、22.80，P均＜0.05），低RW區(qū)間比例培訓前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.82，P＞0.05）。

2.3 培訓前后轉(zhuǎn)診患者的DRG指標變化 DRG培訓前轉(zhuǎn)診患者主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4.83%）、惡性腫瘤（21.35%）、心血疾?。?2.36%）、血液系統(tǒng)（8.99%）及泌尿系統(tǒng)疾?。?.74%），培訓后轉(zhuǎn)診患者主要涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病（35.48%）、血液系統(tǒng)（20.97%）、惡性腫瘤（16.13%）、心血疾?。?1.29%）及免疫系統(tǒng)疾?。?.45%）。培訓后轉(zhuǎn)診患者的DRG組數(shù)由89 組下降至62 組，費用消耗指數(shù)由1.32 上升至1.43，時間消耗指數(shù)由1.28上升至1.33，費用消耗指數(shù)及時間消耗指數(shù)均較培訓前有所上升，低風險死亡率無變化，仍為0。

3 討論

分級診療是適合我國國情的醫(yī)療模式，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動等措施，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配和利用。分級診療的難點在于如何衡量界定不同層級醫(yī)療機構的診治疾病范圍[3]。在臨床實際工作中，基層醫(yī)師往往缺乏轉(zhuǎn)診決策的客觀標準，大多依靠主觀判斷，這使得低風險疾病過度轉(zhuǎn)診造成醫(yī)療資源浪費以及危重患者轉(zhuǎn)診不及時導致的病情貽誤等風險增加。截止2020 年，我國已經(jīng)建立較為完善的醫(yī)聯(lián)體體系，基于醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)診在分級診療中發(fā)揮越來越重要的作用。全科醫(yī)生是基層患者雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的執(zhí)行者和管理者，其轉(zhuǎn)診決策在轉(zhuǎn)診服務體系起到?jīng)Q定性作用[4]。

DRG 支付模式對區(qū)域內(nèi)相同疾病病組采取同病同價的付費原則，在一定程度上發(fā)揮了轉(zhuǎn)診“指揮棒”的作用。RW值是DRG的關鍵指標之一，反映每個DRG 組的疾病嚴重程度、診療難度、資源消耗情況。一般以“RW 值=1”作為病例平均難度水平，“RW 值=2”作為疑難病例的權重值基準，分析各個RW值段的病例分布情況可以評估醫(yī)院收治病例的平均難度水平[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對DRG的相關知識存在不同程度的認識欠缺，未能及時跟隨DRG工作推進而調(diào)整診療行為，在一定程度上影響了基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升[6，7]。本研究中，以DRG試點——某省級三甲醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層二甲醫(yī)院為研究范圍，探索了DRG知識培訓對基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為的影響作用。

本研究首先對該二甲醫(yī)院全科醫(yī)學科既往的DRG數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)該院全科醫(yī)學科收治的患者多以RW值1.06以下的平均難度及較低難度病例為主，在這一疾病范圍具有相對豐富的診療經(jīng)驗。RW值＞1.06的病例診治經(jīng)驗相對欠缺。通過DRG培訓增加了全科醫(yī)師對本科室既往診療水平的了解，加深了對DRG 相關知識的認知，理解RW 值在評價疾病診療難度、預估醫(yī)療資源投入中的作用。參考本科室既往收治疾病的RW 值范圍，對超出日常診療范圍的危重癥可采取更為積極的轉(zhuǎn)診措施，而對較低RW 值的疾病，可積極在基層醫(yī)院診治。本次研究通過聚類分析發(fā)現(xiàn)，培訓后研究期間轉(zhuǎn)診患者RW值總體集中于0.71～1.33的區(qū)間內(nèi)，進一步將轉(zhuǎn)診患者的培訓前及培訓后DRG數(shù)據(jù)進行對比，發(fā)現(xiàn)培訓后RW 值＞1.33 的轉(zhuǎn)診患者比例較前上升，提示通過DRG 知識學習，基層全科醫(yī)師提高了疑難危重患者轉(zhuǎn)診率，同時RW值處于0.71～1.33區(qū)間的患者轉(zhuǎn)診比例有所降低，RW 值≤0.71 的轉(zhuǎn)診患者有所減少，但差異無統(tǒng)計學意義，提示通過對DRG知識的學習及對本科室診療水平的了解，使得基層全科醫(yī)師對科室現(xiàn)有的診療服務能力有更為清晰的認知，為轉(zhuǎn)診決策提供參考。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)DRG 培訓后，轉(zhuǎn)診患者的DRG 組數(shù)相對減少，仍然集中于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病等范疇，提示該二甲醫(yī)院需加強相關科室的學科建設，提升疾病診療能力。費用消耗指數(shù)及時間消耗指數(shù)均以1 為界限，代表了全省平均水平，大于1表示醫(yī)療費用較高、治療時間較長[8]，培訓后轉(zhuǎn)診患者的費用消耗指數(shù)及時間消耗指數(shù)較前均有所上升，考慮與轉(zhuǎn)診患者疾病嚴重程度增加相關，未出現(xiàn)低風險組死亡病例，提示向上轉(zhuǎn)診決策及后續(xù)治療中醫(yī)療安全得到保障。基層全科醫(yī)師面臨收治患者病種復雜、疑難危重疾病診療能力相對不足的情況，本次研究提示基層全科醫(yī)師在患者入院前可通過DRG預先分組，結合本科室既往收治患者的DRG區(qū)間水平，協(xié)助判斷是否將其進行向上轉(zhuǎn)診，從而更為合理、高效、安全地實現(xiàn)分級診療。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下提高全科醫(yī)師DRG認知水平、借助DRG相關指標可對全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診行為產(chǎn)生積極的影響作用，這一舉措有望為基層醫(yī)師分級診療轉(zhuǎn)診決策提供參考。同時本次研究還存在不足之處，首先本次研究范圍有限，研究結果受當?shù)卦\療水平影響，更客觀的結果需進一步擴大研究范圍進行驗證。其次，本次研究僅研究DRG學習在二甲醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診中的指導作用，進一步還需對三甲醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的情況進行研究以建立更為完善的理論體系。