奚盈盈 崔巍 周紅意

直腸癌患者手術(shù)中低位吻合口常常需要加行預(yù)防性造口，可以減少吻合口漏的嚴(yán)重程度，但是患者術(shù)后因肛門缺少排便刺激，在進(jìn)行回納手術(shù)后更加容易出現(xiàn)排氣失禁、液性糞便失禁情況[1]。經(jīng)肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）是由患者自主控制將液體灌入結(jié)直腸內(nèi)再予以排出的治療方法，被應(yīng)用于直腸前切除綜合征的治療[2]。本次研究探討TAI對預(yù)防性造口患者肛門功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2021 年12 月期間因直腸癌入住寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行腹腔直腸癌根治術(shù)的患者63 例，其中男性42 例、女性21 例；年齡45～69 歲，平均年齡（58.65±6.45）歲；所有患者均行預(yù)防性造口的造口還納手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡18～70 歲；②術(shù)前病理確認(rèn)直腸腺癌，并經(jīng)肛門指檢查和腸鏡檢查確認(rèn)吻合口距離在4～7 cm之間；③手術(shù)方式相同，術(shù)中對乙狀結(jié)腸和殘余直腸采用相同的吻合方式，并行末端回腸造口。并剔除：①既往有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等；②術(shù)前患者一般情況較差，嚴(yán)重的貧血、低蛋白血癥等；③術(shù)前有腸梗阻、腸穿孔等情況；④患者術(shù)前或術(shù)中診斷腫瘤局部晚期或已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤腹腔鏡手術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，或術(shù)后短期內(nèi)行非計(jì)劃再手術(shù)；⑥直腸癌和造口還納手術(shù)后發(fā)生B 級及以上的吻合口漏，嚴(yán)重的腹腔感染；⑦術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腸梗阻、腸穿孔、腸吻合口狹窄等并發(fā)癥；⑧無法繼續(xù)按照要求完成干預(yù)措施，主動(dòng)退出本次研究。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者為自愿參加并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組患者一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對照組患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）。由?？谱o(hù)士進(jìn)行對患者進(jìn)行指導(dǎo)，PFMT 的步驟包括：患者站立姿勢，持續(xù)提肛動(dòng)作，維持10 s，放松10 s，如此反復(fù)，連續(xù)訓(xùn)練5 min，每日10 次。堅(jiān)持訓(xùn)練3 個(gè)月。每2 周護(hù)理人員電話聯(lián)系患者，督促和調(diào)查患者PFMT 進(jìn)行情況。實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行PFMT+TAI。PFMT 步驟同對照組，TAI 的步驟：使用傳統(tǒng)的造口灌洗裝置，包括灌腸袋、調(diào)節(jié)器和直腸管。在專科護(hù)士的協(xié)助指導(dǎo)下，灌腸袋內(nèi)盛裝約500 mL潔凈溫開水并掛在高于患者1 m的輸液架上，肛門和直腸管充分潤滑后，將直腸管插入肛門內(nèi)約10～15 cm深，打開調(diào)節(jié)器，讓灌腸液緩緩進(jìn)入直腸。在過程中囑咐患者感受肛門直腸內(nèi)的壓力變化，盡可能控制灌腸液不流出，直至灌腸結(jié)束或已經(jīng)無法繼續(xù)控制住肛門，患者再進(jìn)行“排便”。在此過程中，患者如突然出現(xiàn)腹痛、惡心、出血、頭暈等不適癥狀，灌腸立刻停止。在經(jīng)過護(hù)理人員協(xié)助指導(dǎo)熟練后，可由患者在家中灌洗，每周進(jìn)行肛門灌洗3～4 次，持續(xù)3 個(gè)月，直至造口還納手術(shù)前。每2 周護(hù)理人員電話聯(lián)系患者，督促和調(diào)查患者PFMT和TAI進(jìn)行情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 造口還納術(shù)后1 個(gè)月，通過微信或電話進(jìn)行回訪，收集的資料包括：①腸癌患者生活質(zhì)量測定量表（quality of life instruments for cancer patients-colorectal cancer，QLICP-CR）評分：該量表測評的內(nèi)容包括共性模塊（軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀及副作用）和腸癌特異模塊。評分越高，生活質(zhì)量越好[3]。②低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評分：分?jǐn)?shù)越高，情況越嚴(yán)重[4]。③Wexner肛門失禁評分：從固體失禁、液體失禁、氣體失禁、需要襯墊和生活方式改變5 個(gè)方面的發(fā)生頻率進(jìn)行評分。分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重[5]。④日均排便次數(shù)：患者估算自己每日平均大便次數(shù)，側(cè)面反映患者肛門功能和生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組造口還納術(shù)后1 個(gè)月QLICP-CR評分和排便情況相關(guān)評分比較見表2。

表2 兩組造口還納術(shù)后1 個(gè)月QLICP-CR評分和排便情況相關(guān)評分比較

由表2 可見，實(shí)驗(yàn)組患者在造口還納術(shù)后1 個(gè)月QLICP-CR 評分高于對照組，LARS 評分、Wexner肛門失禁評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-4.25、2.40、2.57，P均＜0.05），兩組日均排便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.06，P＞0.05）。

3 討論

低位直腸癌手術(shù)患者在關(guān)閉回腸造口之前，近端糞便的轉(zhuǎn)流造成肛門在一定時(shí)間內(nèi)處于失用狀態(tài)，缺乏排便刺激，對于手術(shù)后肛門功能的恢復(fù)是不利的[1]。而且，直腸癌患者在經(jīng)歷根治性手術(shù)或放療的影響后，直腸肛管周圍的神經(jīng)和肛門括約肌的完整性會受到影響，新建的直腸儲存糞便的能力也會下降，從而導(dǎo)致正常排便反射受到影響[6]。TAI可以直接治療腸道運(yùn)動(dòng)障礙，具有模擬直腸起搏器功能，調(diào)節(jié)腸道運(yùn)輸節(jié)律的作用，是合適的干預(yù)方式[2]。

直腸癌術(shù)后患者盆腔內(nèi)直腸-肛管吻合口周圍瘢痕形成，新建的直腸最大耐受量降低，造成了患者術(shù)后大便次數(shù)增加。Faaborg等[7]研究則發(fā)現(xiàn)長期的TAI 可以增加直腸最大耐受量，以致排便的次數(shù)減少。Koch 等[8]發(fā)現(xiàn)TAI 可以通過機(jī)械沖洗或者刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，排空左半結(jié)腸和直腸，增加灌洗后糞便到達(dá)直腸的時(shí)間，減少患者每日的排便次數(shù)。在干預(yù)實(shí)驗(yàn)過程中，部分患者反映在進(jìn)行TAI的初期，灌腸液灌入直腸后，幾乎無法控制住肛門，即立刻需要進(jìn)行“排便”。而在進(jìn)行一段時(shí)間的TAI后，“控便”能力明顯好轉(zhuǎn)。這印證了TAI 模擬直腸起搏器功能，刺激排便反射的機(jī)制原理[9]。

本次研究中，兩組每日排便平均次數(shù)未見明顯差異。分析原因，一方面研究病例數(shù)較少、干預(yù)時(shí)間較短，其效果不顯著；另一方面，部分患者提出，雖然經(jīng)過治療干預(yù)后，便急癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍舊在出現(xiàn)輕微肛門下墜不適癥狀時(shí)，因擔(dān)心漏便而進(jìn)行強(qiáng)迫性排便。在安全性方面，極少部分患者在進(jìn)行TAI 時(shí)訴有輕度疼痛不適感，絕大部分患者能安全進(jìn)行。相關(guān)的文獻(xiàn)也指出，TAI總體安全，但是對于長期使用TAI 的患者，還是需要規(guī)范操作和謹(jǐn)慎使用[10]。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在造口還納術(shù)后1 個(gè)月的QLICP-CR 評分高于對照組，LARS 評分、Wexner 肛門失禁評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表明預(yù)防性造口患者進(jìn)行TAI可一定程度上減輕患者LARS的癥狀，改善肛門功能，提高生活質(zhì)量。但本次研究中樣本量相對較少，干預(yù)的時(shí)間也較短，后期尚需要進(jìn)一步的大樣本長期研究隨訪，以期探索和規(guī)范TAI 在幫助直腸患者肛門恢復(fù)中的實(shí)踐和應(yīng)用。