晏蔓柔 趙冀校 張耀東 李超瑞 郭 華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

嘔吐是由于胃失和降、氣逆于上，迫使胃內(nèi)容物從口而出的病癥[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“嘔吐”之描述，張仲景提出“干嘔”[2]“胃反”[3]48病名。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上逐步完善“嘔吐”之病因病機，嚴用和在《濟生方》[4]中述：“夫翻胃者，本乎胃食物嘔吐，胃不受納，言口翻也，多因胃氣先逆。”成無己在《傷寒明理論》[5]中指出了“嘔”與“吐”之區(qū)別：“嘔者，有聲者也，俗謂之啘。吐者，吐出其物也?！薄秱鶗穂6]又做了補充：“嘔者，聲物俱有而旋出。吐者，無聲有物而頓出。有聲無物，為干嘔也?！蓖ㄟ^總結(jié)歷代醫(yī)家對嘔吐的論述，可知嘔吐病因與六淫、痰飲、蛔蟲、酒食、中毒、誤治有關(guān)，病位涉及脾胃、肝膽、肺等臟腑[7-8]。西醫(yī)普遍認為嘔吐為多種疾病的伴發(fā)癥狀，常見于急性胃炎、肝炎、腸梗阻等疾病，尤以腫瘤放化療后多見[9]，其治療也多采用對癥治療，予以鎮(zhèn)吐，收效甚微。

《素問·六微旨大論》[10]369言：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！逼⑽笧闅鈾C升降內(nèi)循環(huán)體系，脾升胃降；肝肺為氣機升降外循環(huán)體系，肝升肺降。氣機循環(huán)有序依賴于脾胃、肝肺的樞紐條暢。嘔吐責(zé)之胃氣上逆，即胃氣上升太過、下降不及，然飲食不節(jié)/潔、情志所傷、痰飲壅阻等因素也會影響臟腑氣機，造成胃氣上逆。筆者將從嘔吐之病機關(guān)鍵入手，根據(jù)相應(yīng)臟腑之氣逆辨證論治，以期為臨床辨治嘔吐提供思路方法。

1 調(diào)氣降逆為嘔吐之基本治則

脾、胃、肝、膽等臟腑功能失司是嘔吐的根本病機，故調(diào)暢臟腑氣機以降逆止嘔是治療嘔吐的基本治則。通過調(diào)和臟腑本身以及臟與臟之間、臟與腑之間的關(guān)系，糾正氣機升降太過和不及，正如《素問·至真要大論》[10]482所云：“調(diào)其氣，使其平也”，氣順則諸癥皆除。

1.1 升清降濁，調(diào)暢脾胃降逆脾主運化、胃主受納，脾升胃降、燥濕相濟，則中焦氣機通暢。若外邪侵犯胃腑，可干擾中焦氣機，使胃氣不得下行，濁氣上逆發(fā)為嘔吐。具體表現(xiàn)為：飲食不節(jié)/潔傷胃滯脾，胃失通降，食滯不化上逆發(fā)為嘔吐；脾虛不能運化水谷，易內(nèi)生痰飲實邪，留于中焦，阻礙胃氣通降，水谷隨胃氣上逆發(fā)為嘔吐；胃腸燥熱內(nèi)盛，陽明腑實不得下行，胃熱上沖發(fā)為嘔吐。故治當和降胃氣、升發(fā)脾氣?！秱摗穼τ趪I吐的論述貫穿六經(jīng)體系，其運用“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法系統(tǒng)論述了嘔吐的治療[11]，旨在扶正祛邪、復(fù)脾胃升降之樞。如水飲上逆選用小半夏湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯、澤瀉湯溫化水飲；痰濁上犯選用小半夏湯、橘皮湯、旋覆代赭湯化痰降逆；痰飲化熱上犯選用橘皮竹茹湯、溫膽湯等清熱化痰降逆；胃熱上逆選用干姜黃芩黃連人參湯、大黃甘草湯、黃連溫膽湯清熱降逆；脾胃虛寒、濁陰上逆選用吳茱萸湯、理中湯、大半夏湯、半夏干姜散溫中降逆。

1.2 瀉肝安胃，疏肝理氣降逆肝主疏泄、調(diào)暢氣機，肝氣疏泄失調(diào)在嘔吐發(fā)病過程中占重要地位。《靈樞·經(jīng)脈》[12]33云：“是主肝所生病者，胸滿嘔逆飧泄?！备挝附?jīng)絡(luò)相連，足厥陰之脈“挾胃，屬肝絡(luò)膽”[12]32?！端貑枴毭握摗穂10]153云：“土得木而達?！备螝馐栊共粫?，最易侵及胃腑，使胃失和降，上逆為嘔?！杜R證指南醫(yī)案》[13]149言：“因嘔吐不食，脅脹脘痞等恙，恐醫(yī)者但認為脾胃之病，不知實由肝邪所致，故特為揭出，以醒后人之目耳。”葉天士治療脾胃疾病時主張“培土必先制木”[13]143，提出“治以平肝和胃”[13]141。當今社會因情志不暢而罹患肝膽疾病者日益增多，導(dǎo)致嘔吐癥狀多發(fā)。臨證應(yīng)注重疏肝理氣，可選用小柴胡湯、柴胡桂枝湯、大柴胡湯等疏肝解郁、調(diào)暢氣機。

1.3 調(diào)暢樞機，利膽和胃降逆《靈樞·四時氣》[12]50云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！蹦憺槠婧阒?，內(nèi)藏膽汁，以疏泄為用，參與水谷消化。膽腑病變極易傳邪于胃，若膽氣不舒，則膽汁郁結(jié)，橫逆犯胃；膽火、膽熱沖逆犯胃，導(dǎo)致胃失通降。筆者臨證時發(fā)現(xiàn)，不吃早餐、飲食油膩、暴飲暴食等不健康的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致膽汁排泄失常的主要原因。膽腑不暢影響肝氣疏泄，故而導(dǎo)致少陽樞機不利發(fā)為脾胃癥狀如惡心、嘔吐，臨證可選用柴胡類方與半夏瀉心湯合方調(diào)暢樞機。柴胡類方如小柴胡湯、大柴胡湯清少陽膽腑之郁熱；半夏瀉心湯降逆止嘔、辛開苦降使膽胃之氣下行；再配合郁金、雞內(nèi)金等利膽消積。少陽樞機條暢，膽汁排泄通暢，中焦自平。

1.4 辛開苦降，協(xié)調(diào)肺胃降逆《素問·五藏生成》[10]61曰：“諸氣者，皆屬于肺”，一身之氣的升降出入無不與肺主氣相關(guān)，肺氣宣降有序，則一身之氣流暢。喻昌在《醫(yī)門法律》[14]言：“人身之氣稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣，莫不服從而順行?！鄙辖故軞庥谥薪梗薪挂喑杏谏辖?，上焦肺氣得宣降，則中焦之氣自調(diào)，故胃通降功能亦受肺氣影響。如胃熱嘔吐即胃中熱氣欲借肺道而宣泄，但上焦肺氣宣發(fā)不暢，胃熱不能宣泄，正如薛雪[15]所言：“肺不受邪，還歸于胃?！笨煞轮倬靶灵_苦降法選用炒梔子、生姜宣暢肺氣，竹茹、黃芩、黃連苦寒降瀉肺胃之氣?？偠灾?，治療嘔吐亦應(yīng)協(xié)調(diào)肺胃氣機，可用味辛之生姜“降逆止嘔，瀉滿開郁，入肺胃而驅(qū)濁”[16]，酌加竹茹、陳皮、桔梗、炒枳殼等宣降肺氣。

2 驗案舉隅（郭華主診）

2.1 痰飲內(nèi)阻證

劉某，男，17歲。2021年4月15日初診。

主訴：間歇性嘔吐半年余?；颊甙肽昵伴_始間歇性嘔吐清水痰涎，發(fā)作時伴渾身發(fā)軟，不能行走，胃脘不適，無法進食，于當?shù)蒯t(yī)院治療后未緩解。刻診：嘔吐清水痰涎，面色黃，神情淡漠，全身乏力，晨起困難，偶有頭暈，納差，胃不疼，口不渴，不欲飲水，口不苦，大便日行2～3次、不成形，舌體胖大、質(zhì)淡、苔白滑而膩，脈沉弦略滑。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：嘔吐（痰飲內(nèi)阻證）。治以溫化痰飲、和胃降逆。方選小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。處方：

茯苓20 g，生姜15 g，法半夏15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，炒白術(shù)15 g。7劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2021年4月22日二診：患者服藥期間嘔吐未作，口略干，有飲水欲，大便成形，夜晚略稀，乏力好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)較前稍紅。于初診方基礎(chǔ)上茯苓用量增至30 g，加澤瀉10 g、柴胡10 g、白梅花10 g，7劑。

以二診方加減服藥3個月，患者嘔吐未再發(fā)作。

按：本案患者嘔吐清水痰涎、頭暈，責(zé)之脾胃陽虛、健運無力，水谷不歸正化，痰飲停蓄于胃，胃失和降而吐；舌體胖大、苔白滑而膩、脈沉弦略滑均為痰飲內(nèi)阻表現(xiàn)?！皣I家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”[3]33，“病痰飲者，當以溫藥和之”，故治當溫化痰飲、和胃降逆，方選小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯。方中法半夏、生姜化痰降逆，氣降痰化則嘔止暈除；納差、乏力、面色黃緣于脾氣虧虛、清陽不升，選用炒白術(shù)、茯苓、桂枝、炙甘草補中氣、升脾氣，又可健脾化飲以治本。全方虛實兼顧，旨在恢復(fù)中焦脾升胃降之氣機。二診時，患者嘔吐未作，口略干、有飲水欲，舌質(zhì)較前稍紅，是陰邪寒飲欲去之佳象，故加茯苓用量以增化飲之力，加澤瀉導(dǎo)飲下行；患者大便夜晚略稀，為脾氣虧虛、肝木乘土，加柴胡、白梅花疏肝解郁、調(diào)暢肝氣，防土虛木乘。白梅花作為花類藥，其香味清新淡雅，為解郁之佳品。

2.2 膽胃不和證

宣某，女，31歲。2021年5月25日初診。

主訴：進食惡心、嘔吐1年?；颊?年前出現(xiàn)進食即覺惡心、嘔吐，嘔吐物以酸水為主?？淘\：進食后惡心、嘔吐、胃脘不適，口水多，大便每日一行、成形，晨起口苦、惡心，消瘦，神疲乏力，寐差，月經(jīng)量少，舌體瘦薄、質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈細弦弱、右關(guān)略浮，寸不足。既往有膽囊炎史。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎；中醫(yī)診斷：嘔吐（膽胃不和證）。治以調(diào)暢少陽、利膽和胃。方選柴胡桂枝湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，生姜10 g，郁金12 g，雞內(nèi)金12 g，炙甘草5 g，大棗12 g，丹參12 g，桂枝10 g，赤芍12 g，煅瓦楞子20 g，茯苓15 g，干姜8 g，太子參15 g。7劑。每日1劑，水煎，少量頻服。

2021年6月1日二診：患者口苦、惡心、嘔吐酸水減，眠轉(zhuǎn)佳，食后胃脘仍隱隱不適，舌苔薄黃，脈細弦弱、右關(guān)略浮。予初診方加黃連5 g、炒白術(shù)15 g、炒枳殼12 g，7劑。

2021年6月8日三診：患者諸癥減輕，嘔吐未發(fā)，時口中泛水，口不渴，夜有汗出，舌苔灰白膩、水滑，脈沉略滑。宜健脾利水、溫中化飲，方選桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。處方：茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，生姜15 g，大棗12 g，炒白芍15 g，炙甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎，少量頻服。

2021年6月15日四診：患者小便通暢、次數(shù)增多，夜間已不出汗，進食增多，嘔吐未發(fā)，口中不再泛水。繼守二診方半個月。

隨訪半年，患者嘔吐未犯，能正常進食。

按：本案患者既往有膽囊炎，形體消瘦，以飲食后嘔吐吞酸口苦為主癥。究其原因為膽腑不暢，少陽樞機不利，肝膽橫逆犯胃，胃失和降。少陽經(jīng)脈的分支經(jīng)過心下，少陽經(jīng)氣不利且肝膽橫逆克胃，故見胃脘不適。久病則太陰脾氣不足，“形不足者，溫之以氣”，故先以桂枝湯類方溫中，方選柴胡桂枝湯合半夏瀉心湯疏肝氣、利膽氣、降逆氣。柴胡桂枝湯調(diào)暢少陽氣機，有啟關(guān)轉(zhuǎn)樞作用，合法半夏、黃芩、干姜辛開苦降調(diào)暢脾胃氣機，使三焦通透，中焦氣機升降正常，則嘔吐自止、胃脘轉(zhuǎn)舒；郁金、雞內(nèi)金利膽和胃，對膽囊有修復(fù)作用；煅瓦楞子制酸抑酸；患者寐差，選用丹參養(yǎng)血安神、茯苓寧心安神。二診時患者食后胃脘仍隱隱不適，為中焦寒熱錯雜、氣機郁滯之痞證，故加黃連配黃芩、法半夏、干姜、太子參、生姜、炙甘草、大棗為半夏瀉心湯原方，以奏寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)之效；加炒枳殼、炒白術(shù)升降氣機、斡旋脾胃以解中焦氣滯。三診時少陽轉(zhuǎn)和，嘔吐控制，但患者時口中泛水、舌苔灰白膩、水滑，脈沉略滑，為樞機不利、三焦水液輸布失常、體內(nèi)停滯之水飲漸顯；此時治療上應(yīng)以祛除體內(nèi)停滯之水飲為主，治以健脾利水、溫中化飲，方選桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯利小便、通陽氣、暢三焦，使水飲從下而出，其中炒白術(shù)、茯苓用量較大，旨在健脾利水。水飲漸消后，繼予柴胡桂枝湯合半夏瀉心湯調(diào)暢少陽與中焦。

2.3 胃熱上逆證

劉某，男，18歲。2021年7月6日初診。

主訴：進食即吐1年余?；颊?年前因?qū)W習(xí)壓力大出現(xiàn)食欲減退，后發(fā)展為進食即吐，當?shù)蒯t(yī)院診斷為神經(jīng)性嘔吐?？淘\：進食即吐，吐出未消化食物，噯氣、食后加重，消瘦明顯，有食欲，食道不適、有灼熱感，口渴，晨起口干明顯，大便干、日行1～2次，性情急躁，有焦慮癥狀，需服鹽酸舍曲林片，舌質(zhì)暗紅、苔少、有剝脫，脈沉弦細弱。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性嘔吐；中醫(yī)診斷：嘔吐（胃熱上逆證）。治以清熱降逆、宣降肺氣、溫中止嘔。方選干姜黃芩黃連人參湯合橘皮竹茹湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜10 g，太子參15 g，陳皮6 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，白梅花12 g，炒梔子6 g，茯神15 g，丹參15 g，生姜6 g。7劑。每日1劑，水煎，少量頻服。

2021年7月13日二診：患者嘔吐次數(shù)及吐出物減少，口渴好轉(zhuǎn)，晨起口干減，大便轉(zhuǎn)軟、黏，有口瘡，眠轉(zhuǎn)佳。予初診方去太子參、陳皮、竹茹、炒梔子、丹參、生姜，加生曬參15 g、炒神曲12 g、炒薏苡仁15 g、炒山藥15 g，14劑。囑逐漸減量至停服鹽酸舍曲林片。

后以清上溫下、疏肝解郁之法遣方用藥治療1年，患者嘔吐未發(fā)。

按：本案患者初診時癥狀為“進食則吐”，與《傷寒論》“食入口即吐”相仿，加之食欲可、食道有灼熱感、口渴，屬胃熱上逆之證，故可以“干姜黃芩黃連人參湯主之”?；颊呦潞m不明顯，但素來胃虛，且脈沉弱，屬脾陽不足，當治以清熱降逆、宣降肺氣、溫中止嘔，方選干姜黃芩黃連人參湯合橘皮竹茹湯加減。黃芩、黃連清胃熱，陳皮、竹茹、生姜降逆化痰和胃；患者消瘦明顯，故選用干姜、太子參、炙甘草溫中補虛；脾氣急躁易怒，責(zé)之上焦氣郁化熱，以炒梔子、生姜宣暢上焦肺之氣，一宣一降，協(xié)調(diào)肺胃氣機，氣機調(diào)暢則嘔吐自止、郁熱得宣。結(jié)合其病史，患者因?qū)W業(yè)壓力大，處于焦慮狀態(tài)。脾在志為思，過度思慮則傷脾，脾胃功能降低，加之肝膽郁久失于疏泄，逆亂之氣克伐胃土，故選用柴胡、白梅花疏肝膽之氣，加以寧心之茯神、養(yǎng)血之丹參安神，緩解焦慮。二診時患者嘔吐減輕，故去陳皮、竹茹、生姜減降逆之功；此時治療側(cè)重于健脾補虛，故去炒梔子、丹參防苦寒戕伐脾胃，生曬參易太子參增健脾、補元氣之力，另加炒神曲消食和胃；患者舌苔有剝脫，緣于久吐傷陰，加炒山藥滋陰健脾；患者口瘡復(fù)發(fā)，瘡家圣藥黃連可愈之；患者大便軟、黏責(zé)于中焦有濕，故加炒薏苡仁健脾利濕?；颊叻}酸舍曲林片已有1年余，考慮其可抑制胃腸蠕動、減少腸液分泌和降低血鉀，易誘發(fā)惡心及嘔吐[17]，故囑其慢慢減量至停用。

3 結(jié)語

嘔吐為臨床常見癥狀，因其病因復(fù)雜、病位多樣，治療頗為棘手。中醫(yī)辨治嘔吐方法多樣，具有顯著優(yōu)勢，而調(diào)氣降逆是根本大法。遵照“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”之中醫(yī)辨治原則，注重從本論治，通過升清降濁、瀉肝安胃、調(diào)暢樞機、辛開苦降等方法，可使氣機升降相因，各司其職，嘔吐自愈。