魯金鋼 陳海平 樓益飛 劉 浩 劉 湛 趙鵬程 趙延濤 王偉達(dá)

我國(guó)胃腸道腫瘤的發(fā)病率居高不下[1]。手術(shù)作為目前治療胃腸器質(zhì)性病變主要方法，被臨床廣泛應(yīng)用。但手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)且存在多種難以避免的操作損傷，因此在保障手術(shù)質(zhì)量與安全前提下，盡可能減少麻醉藥物對(duì)受術(shù)者生理機(jī)能的影響，備受醫(yī)者重視[2]。右美托咪定（DEX）作為一種高親和力的α2 受體激動(dòng)劑[3]，鎮(zhèn)痛、抗交感作用優(yōu)于可樂(lè)定，又因其保護(hù)重要臟器及無(wú)明顯呼吸抑制的特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[4]。本研究觀察DEX 復(fù)合咪達(dá)唑侖對(duì)胃腸道手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腸道功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2019 年1 月于浙江大學(xué)附屬西溪醫(yī)院麻醉手術(shù)科行胃腸道手術(shù)的患者200 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號(hào)：202202230218000403228）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃腸原發(fā)疾病行胃腸道手術(shù)治療者；（2）年齡在18～70 歲之間；（3）無(wú)手術(shù)麻醉禁忌證者；（4）依從性好，配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）伴糖尿病、凝血功能障礙等，影響刀口愈合者；（4）已接受相關(guān)治療，可能影響指標(biāo)觀測(cè)者；（5）伴隨可能影響指標(biāo)觀測(cè)的其他狀況者；（6）合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、發(fā)育不全者；（7）特殊人群：妊娠、哺乳期、惡性腫瘤、精神病及心理障礙患者；（8）對(duì)本研究應(yīng)用藥物過(guò)敏者；（9）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（10）患者或者家屬不配合治療者。

1.3 研究方法 兩組患者于術(shù)前行清潔灌腸，術(shù)前6 h 禁水禁食，行術(shù)區(qū)備皮。入室后開(kāi)通靜脈通路，給予復(fù)方氯化鈉6 mL/（kg·h）；持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度；監(jiān)測(cè)右側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：兩組均給予0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華制藥，批號(hào)H20031071）、2 mg/kg 丙泊酚、4 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg 維庫(kù)溴銨，靜脈注射。機(jī)械通氣：插管導(dǎo)管接麻醉機(jī)通氣，調(diào)整參數(shù)：吸氣濃度（FiO2）100%、潮氣量（VT）8～12 mL/kg、呼吸頻率（RR）12 次/min；維持血氧飽和度98%～100%，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼右頸內(nèi)靜脈持續(xù)泵注，間隔30 min 給予3 mg 順式阿曲庫(kù)銨至手術(shù)操作結(jié)束。觀察組麻醉誘導(dǎo)前15 min 給予0.5 μg/kg DEX（揚(yáng)子江藥業(yè)，批號(hào)21011531）靜脈泵注，氣管插管后給予0.5 μg/（kg·h），DEX 持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)操作結(jié)束前30 min；對(duì)照組給予7 mL 生理鹽水靜脈泵注，氣管插管后給予10 mL/h 生理鹽水持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)操作結(jié)束前30 min。待患者清醒，監(jiān)測(cè)VT＞300 mL、RR＜30 次/min，評(píng)估患者術(shù)后綜合狀況符合拔管要求予拔除氣管導(dǎo)管插管，送入監(jiān)護(hù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué) Drager 監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），穿刺置管后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）。分別觀察并記錄術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)1 h、拔管10 min 時(shí)的各監(jiān)測(cè)值。

1.4.2 胃腸道功能 觀察并記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間。

1.4.3 腸道通透性 分別于手術(shù)前后抽取患者靜脈血6 mL，離心后，取上清液，放置于-20 ℃冰箱儲(chǔ)存?zhèn)錂z。使用放射化學(xué)法測(cè)定D 乳酸（D-Lac）、二胺氧化酶（DAO）。

1.4.4 炎性因子 分別于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，4000 r/min 離心10 min，放置于-80 ℃冰箱儲(chǔ)存，使用酶聯(lián)免疫吸附法（艾迪康生物，批號(hào)201608983）測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道手術(shù)患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸道手術(shù)患者一般資料比較

2.2 兩組胃腸道手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)比較 與對(duì)照組比較，手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)1 h、拔管10 min 觀察組HR更慢（P<0.05），SBP、MAP 更低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸道手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較（）

表2 兩組胃腸道手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較（）

注：觀察組為右美托咪定干預(yù)，觀察組為生理鹽水干預(yù)；HR 為心率；SBP 為收縮壓；DBP 為舒張壓；MAP 為平均動(dòng)脈壓；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05：與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能情況比較兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間觀察組均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能情況比較（d，）

表3 兩組胃腸道手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能情況比較（d，）

注：觀察組為右美托咪定干預(yù)，觀察組為生理鹽水干預(yù)

2.4 兩組胃腸道手術(shù)患者腸道通透性比較 兩組患者術(shù)前D-Lac、DAO 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后與術(shù)前比較明顯降低（P<0.05），觀察組D-Lac、DAO 低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組胃腸道手術(shù)患者腸道通透性結(jié)果比較（）

表4 兩組胃腸道手術(shù)患者腸道通透性結(jié)果比較（）

注：觀察組為右美托咪定干預(yù)，觀察組為生理鹽水干預(yù)；D-Lac 為D乳酸；DAO 為二胺氧化酶；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

2.5 兩組患胃腸道手術(shù)者炎性因子變化 兩組患者術(shù)前炎性因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組血清TNF-α 明顯減少（P<0.05），IL-6 均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組胃腸道手術(shù)患者手術(shù)前后炎性因子變化比較（ng/L，）

表5 兩組胃腸道手術(shù)患者手術(shù)前后炎性因子變化比較（ng/L，）

注：觀察組為右美托咪定干預(yù)，觀察組為生理鹽水干預(yù)；IL-6 為白細(xì)胞介素-6；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；與同組術(shù)前比較aP＜0.05

3 討論

圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是影響手術(shù)的關(guān)鍵因素，其受術(shù)中操作、麻醉以及患者自身的生理心理狀況的影響，可引發(fā)消化、循環(huán)等系統(tǒng)的綜合反應(yīng)而影響預(yù)后[5]。血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)及腸道功能作為主要的應(yīng)激反應(yīng)，在圍手術(shù)期受到醫(yī)護(hù)人員的主要關(guān)注。有研究指出，腹部手術(shù)患者在誘導(dǎo)麻醉前給予DEX 可降低交感-腎上腺系統(tǒng)的反射性興奮，有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可減少麻醉藥用量，降低對(duì)胃腸功能的影響，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6-8]。

手術(shù)麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定程度的抑制作用，加之疾病過(guò)程中患者自身生理代償機(jī)能降低，故在誘導(dǎo)麻醉期間輕微的刺激即可引起心血管系統(tǒng)的較大波動(dòng)，出現(xiàn)BP 增高、HR 加快[9]。麻醉誘導(dǎo)前DEX的使用一方面可減少氣管插管時(shí)物理刺激引發(fā)的交感興奮[10]，另一方面通過(guò)結(jié)合α2 受體，抑制去甲腎上腺素引發(fā)的神經(jīng)介質(zhì)釋放，均衡腎上腺素能與迷走張力，減少心血管系統(tǒng)反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)1 h、拔管10 min，觀察組HR 明顯慢于對(duì)照組，SBP、DBP、MAP 低于對(duì)照組，且與術(shù)前比較無(wú)顯著變化，提示麻醉誘導(dǎo)前給予DEX 聯(lián)合咪達(dá)唑侖較單純咪達(dá)唑侖在圍手術(shù)期更有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。DEX 抑制交感神經(jīng)興奮性，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)改變，主要與α2 腎上腺素能受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制、神經(jīng)保護(hù)、調(diào)節(jié)兒茶酚胺釋放等生理效應(yīng)。

有研究指出，麻醉常用阿片類藥物可引發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致嗆咳，出現(xiàn)劇烈的血流波動(dòng)，甚則并發(fā)心腦血管疾病，而提前靜脈注射DEX 可阻斷兒茶酚胺釋放引發(fā)的氣管痙攣及藥物性肌肉強(qiáng)直，維持血流穩(wěn)定[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組，提示可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。胃腸手術(shù)中由于諸多損傷因素的存在會(huì)對(duì)患者胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不同程度的抑制，重者導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，因此盡早恢復(fù)胃腸功能與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。在創(chuàng)傷、應(yīng)激、缺血再灌注損傷、感染等病理狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)腸道屏障功能損傷、腸道通透性增強(qiáng)，腸道菌群及毒素移位入血引發(fā)腸源性膿毒血癥以及多器官功能障礙綜合征（MODS）；DEX 可通過(guò)膽堿能抗炎途徑抑制炎性因子的釋放，從而發(fā)揮腸道屏障功能的保護(hù)作用，促進(jìn)腸道動(dòng)力恢復(fù)、減輕腸道炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腸道微循環(huán)灌注、減輕腸道缺血再灌注損傷以及改善腸道通透性。誘導(dǎo)麻醉前DEX 的使用減少了麻醉期間阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而抑制了腸道痙攣的發(fā)生，同時(shí)可減少黏膜中代謝物的產(chǎn)生，減少對(duì)腸道的刺激性損害，增加腸平滑肌的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，實(shí)現(xiàn)盡早排氣、排便[14]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組D-Lac、DAO 低于同期對(duì)照組，觀察組術(shù)后TNF-α 較對(duì)照組明顯減少，兩組IL-6 均沒(méi)有明顯變化，提示DEX 聯(lián)合咪達(dá)唑侖較單純咪達(dá)唑侖能更好地改善腸道上皮通透性，發(fā)揮抗炎作用。迷走神經(jīng)在腸道構(gòu)成了大量調(diào)節(jié)免疫的炎性反射弧[15]，而DEX 作為α2 受體激動(dòng)劑可激動(dòng)迷走神經(jīng)的膽堿能抗炎通路，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞得以活化，抑制NF-κB 信號(hào)通路系統(tǒng)，從而阻斷鏈激酶對(duì)上皮蛋白的作用，調(diào)控緊密連接蛋白的表達(dá)，抑制腸道TNF-α 釋放，保護(hù)因炎癥因子導(dǎo)致的腸道損傷，兩者協(xié)同，可能發(fā)揮抗炎與屏障保護(hù)作用[16-17]。

綜上所述，DEX 聯(lián)合咪達(dá)唑侖可有效穩(wěn)定胃腸道手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，具有抗應(yīng)激、抗炎、促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，保護(hù)腸道屏障，符合快速康復(fù)的理念。推薦用于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及經(jīng)歷缺血再灌注損傷的腹內(nèi)手術(shù)。同時(shí)，DEX 聯(lián)合咪達(dá)唑侖還可以緩解術(shù)后疼痛、減少術(shù)后阿片藥物的使用量，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后腸道動(dòng)力的恢復(fù)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。