董曉敏 鄭元波 傅家興

髕骨骨折在臨床中并不常見，約占全身骨折的1%[1]，通常因暴力損傷所致，有移位的骨折多采用內(nèi)固定治療，其中克氏針張力帶因其技術(shù)簡(jiǎn)單、療效確切在治療髕骨骨折中得到廣泛應(yīng)用。但這種方法在術(shù)后康復(fù)鍛煉中存在著克氏針退出、皮膚刺激以及鋼絲脫套等風(fēng)險(xiǎn)[2]。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究探討采用新型鈦質(zhì)帶孔克氏針聯(lián)合鈦纜張力帶治療髕骨骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性搜集2014 年1 月至2019 年12 月在浙江省溫州市人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的髕骨骨折患者共47 例，其中采用新型鈦質(zhì)帶孔克氏針治療18 例，使用普通克氏針治療29 例。本研究得到溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：KY-2022-013），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過膝關(guān)節(jié)X線或CT 檢查確診為髕骨骨折患者；（2）年齡18～65歲，內(nèi)固定選擇新型鈦質(zhì)帶孔克氏針聯(lián)合鈦纜或普通克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶固定；（3）髕骨骨折端分離超過3～4 mm 或伴有關(guān)節(jié)面不平超過2～3 mm；（4）髕骨骨折受傷至手術(shù)時(shí)間＜2 周；（5）無(wú)血管、神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往有影響功能活動(dòng)的關(guān)節(jié)疾??；（2）撕脫及粉碎性髕骨骨折；（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（4）病理性骨折及多處多段骨折；（5）合并重要臟器損傷。

1.3 手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，取平臥位，患膝稍墊高以利于透視，下肢上氣囊止血帶充氣后，行膝前部正中縱行切口顯露骨折端，吸除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，清理骨折端和關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織，探明骨折移位情況并用復(fù)位鉗臨時(shí)固定。

1.3.1 新型鈦質(zhì)帶孔克氏針組 在骨折一側(cè)即髕骨近端用電刀定位入針點(diǎn)，縱行切開部分股四頭肌腱至髕骨上緣，2 枚直徑2.0 mm 新型鈦質(zhì)帶孔克氏針（江蘇雙羊醫(yī)療器械有限公司）各向外傾約30°且同高度置入髕骨內(nèi)，針孔盡量貼近髕骨上緣，同時(shí)克氏針遠(yuǎn)端到達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。同理在骨折另一側(cè)即髕骨遠(yuǎn)端將另外2 枚帶孔克氏以同樣角度對(duì)稱方向鉆孔置入髕骨。檢查骨折端對(duì)齊且基本穩(wěn)定后，用鈦纜在髕骨周圍纏繞并穿過4 枚針尾孔進(jìn)行固定，逐步收緊固定鈦纜，術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髕骨骨折復(fù)位滿意后，折斷去除克氏針尾部，對(duì)髕旁支持帶進(jìn)行修補(bǔ)，逐層縫合，適當(dāng)加壓包扎。

1.3.2 普通克氏針組 將2 枚普通克氏針由上而下平行穿過髕骨斷端進(jìn)行初步固定，然后用一定長(zhǎng)度的鋼絲緊貼髕骨上極向后繞過克氏針后經(jīng)股四頭肌肌腱后緣穿出，“8”字交叉于髕骨前緣，然后鋼絲繞過對(duì)側(cè)克氏針，逐步收緊固定，檢查髕骨骨折穩(wěn)定后，針尾折彎剪短埋于肌腱內(nèi)。沖洗，同樣修補(bǔ)髕旁韌帶，逐層縫合包扎。

1.4 術(shù)后處理 因術(shù)中均未放置引流，術(shù)后24～48 h根據(jù)敷料滲液況決定是否更換敷料。常規(guī)抗感染治療24 h，低分子肝素鈉和氣壓泵治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后第2 天開始康復(fù)鍛煉。定期復(fù)查X 線片，由同組醫(yī)師觀察骨折愈合情況及并發(fā)癥是否發(fā)生，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等。X 線骨愈合征象評(píng)價(jià)（骨折線逐漸消失和骨小梁逐漸通過骨折端）：選用同一臺(tái)攝片機(jī)，每2 個(gè)月攝片1 次，由同一組醫(yī)師閱片評(píng)價(jià)骨愈合征象，直至骨愈合。（2）兩組患者術(shù)后3、6 個(gè)月及1 年隨訪比較，在末次隨訪時(shí)采用Bstman 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]來(lái)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，同時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括退針、皮膚激惹和內(nèi)固定失效等）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷計(jì)量資料數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中正態(tài)分布且方差齊性數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髕骨骨折患者術(shù)前一般資料比較 兩組患者年齡、性別、骨折類型和受傷機(jī)制等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組髕骨骨折患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組髕骨骨折患者手術(shù)治療及骨折愈合比較兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與普通克氏針組比較，新型鈦質(zhì)帶孔克氏針組骨折平均愈合時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髕骨骨折患者手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（）

表2 兩組髕骨骨折患者手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（）

2.3 兩組髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況比較兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新型鈦質(zhì)帶孔克氏針組術(shù)后平均膝關(guān)節(jié)Bo stman 功能評(píng)分高于普通克氏針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況比較（）

表3 兩組髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況比較（）

典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

圖1 A、B：右側(cè)髕骨骨折術(shù)前正側(cè)位片；C、D：新型鈦質(zhì)帶孔克氏針聯(lián)合鈦纜張力帶治療后正側(cè)位片

2.4 兩組髕骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較 新型鈦質(zhì)帶孔克氏針組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，普通克氏針組術(shù)后發(fā)生12 例并發(fā)癥，其中退針4 例，皮膚激惹6 例，內(nèi)固定失效2 例（鋼絲脫套1 例，鋼絲斷裂1 例），2例內(nèi)固定失效患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有部分骨痂形成，通過支具保護(hù)至骨折愈合。

3 討論

髕骨在傳導(dǎo)股四頭肌力量，增加杠桿臂長(zhǎng)度，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等方面起到重要作用[4]，是下肢伸膝裝置不可或缺的樞紐組件[5]。由于髕骨解剖結(jié)構(gòu)較為淺表，在外力打擊或碰撞下極容易發(fā)生骨折[6]。通常移位>3 mm 或關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2 mm 的髕骨骨折會(huì)造成關(guān)節(jié)面不平，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，嚴(yán)重還會(huì)影響患者正常的工作和生活。應(yīng)對(duì)這類髕骨骨折，采用手術(shù)內(nèi)固定治療可以恢復(fù)髕骨形態(tài)，重建髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)性，維持膝關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性以利于早期康復(fù)鍛煉。

目前克氏針張力帶是臨床中治療髕骨最常用的技術(shù)[7-8]。但在實(shí)際操作中這種技術(shù)會(huì)遇到內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥，如退針、皮膚激惹、疼痛等并發(fā)癥[9]。主要是由于普通克氏針本身表面光滑，且與鋼絲沒有穩(wěn)定把持力相連，在膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉中，克氏針會(huì)隨軟組織的牽拉發(fā)生旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)乃至退針[10]。此外術(shù)中克氏針頭尾通常突出于髕骨表面，并有一定長(zhǎng)度折彎，會(huì)對(duì)周圍軟組織造成刺激，引起皮膚觸痛，嚴(yán)重甚至刺破皮膚[2，11]。本研究中新型鈦質(zhì)帶孔克氏針在尾部設(shè)計(jì)有針孔，術(shù)中測(cè)量好髕骨長(zhǎng)度，使置入的克氏針除了尾孔完全固定于髕骨內(nèi)部，針孔緊貼髕骨邊緣，遠(yuǎn)端不突出對(duì)側(cè)骨質(zhì)，最大程度地減少內(nèi)植物對(duì)髕周軟組織的刺激。通過鈦纜在髕骨周圍穿孔纏繞環(huán)鎖固定可確?？耸厢槻粫?huì)滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)及退出[12]。有研究表明鈦纜的強(qiáng)度和柔韌性遠(yuǎn)強(qiáng)于普通鋼絲[13]，結(jié)合使用特制固定夾固定鈦纜，牢度可靠，故研究中無(wú)一例發(fā)生退針、皮膚激惹、松動(dòng)、內(nèi)固定失效等相關(guān)并發(fā)癥，而普通克氏針組出現(xiàn)12 例相關(guān)并發(fā)癥，表明新型帶孔克氏針環(huán)鎖固定能大大減少或規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中兩組手術(shù)治療方法大致相同，都是在復(fù)位髕骨后打入克氏針固定，針尾折彎和鈦纜穿過針孔操作均較簡(jiǎn)單，故而手術(shù)方式的創(chuàng)傷程度相差不大，且都在止血帶控制下操作，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量相近（P＞0.05）。隨訪顯示，新型鈦質(zhì)帶孔克氏針組聯(lián)合鈦纜張力帶固定平均骨折愈合時(shí)間短于普通克氏針組（P＜0.05）。孫友良等[14]指出，帶孔克氏針和鈦纜連為一體的設(shè)計(jì)，可以使內(nèi)固定更加穩(wěn)定，明顯地減低松動(dòng)或滑動(dòng)的概率，并且這種方法在膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)活動(dòng)中可以為骨折端提供持續(xù)、加壓變化幅度不大的相對(duì)穩(wěn)定、理想的骨折愈合環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合[15]。本研究新型鈦質(zhì)帶孔克氏針組獨(dú)特的克氏針和鈦纜一體設(shè)計(jì)，確保不會(huì)發(fā)生內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，也使得術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上，新型帶孔克氏針總分優(yōu)于普通克氏針組（P＜0.0.5）。

綜上所述，新型鈦質(zhì)帶孔針聯(lián)合鈦纜張力帶治療髕骨骨折療效確切，能大大避免內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，臨床效果較為滿意。