羅 宇 汪犖犖

（1.江蘇民政康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南京，210010；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南京，210010）

隨著我國快速進入老齡化社會，以及飲食、酗酒、吸煙等生活習(xí)慣的變化，腦卒中發(fā)病率較前明顯升高，數(shù)據(jù)顯示，截至2017 年，我國卒中的發(fā)病率為1 114.8/10 萬，年發(fā)病率為246.8/10 萬[1]。卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是卒中后常見的并發(fā)癥之一，有研究表明約1/3 卒中患者將會發(fā)展為PSCI 或癡呆[2]。PSCI 可明顯降低卒中患者的生存率，有研究顯示PSCI患者5 年生存率比無認(rèn)知障礙卒中患者低36%[3]。PSCI 患者主要表現(xiàn)為空間認(rèn)知、時間認(rèn)知、記憶力、計算力、聽理解、執(zhí)行力等功能障礙，因認(rèn)知功能障礙持續(xù)存在，PSCI 患者不僅不能有效配合卒中后康復(fù)訓(xùn)練，生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響，增加了家庭的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4]。對于PSCI 的藥物治療，目前仍以膽堿酯酶抑制劑、天冬氨酸拮抗劑等藥物為首選，但以上藥物的起效時間均較長，部分患者的服藥依從性較差，甚至患者對療效不能滿意[5-6]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是近10年用于治療PSCI 研究較多的物理療法之一，但在治療哪側(cè)大腦半球、頻率、靶點、閾值等方面仍有較多的爭議，尋找最有效的rTMS 治療方案是目前物理康復(fù)重要的工作之一，對于PSCI 患者也尤為重要。本研究嘗試采用高低頻rTMS 交替治療PSCI，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2022 年3 月在江蘇民政康復(fù)醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的PSCI 患者60 例作為研究對象，用隨機數(shù)表法分為治療組和對照組，每組30 例。對照組患者男15 例，女15 例，年齡51～78 歲，病程0.6～2.1月，教育程度：文盲2 例，小學(xué)文化4 例，中學(xué)文化13 例，大學(xué)文化11 例。治療組患者男16 例，女14 例，年齡49～81 歲，病程0.4～2.3 月，教育程度：文盲3 例，小學(xué)文化3 例，中學(xué)文化14 例，大學(xué)文化10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過江蘇民政康復(fù)醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并同意，所有患者均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

表1 一般資料比較 [n（%）/（）]

表1 一般資料比較 [n（%）/（）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合2017 版《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》[5]中PSCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中前有認(rèn)知障礙患者；②合并阿爾茨海默病患者；③聽理解障礙、失語患者；④有嚴(yán)重肝腎功能異?；颊?；⑤體內(nèi)有心臟起搏器、顱內(nèi)支架等金屬異物患者；⑥有癲癇發(fā)作史患者。

1.3 方法

根據(jù)2017 年《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》[5]推薦，對照組給予口服鹽酸美金剛片（生產(chǎn)企業(yè)：Rottendorf Pharma GmbH，國藥準(zhǔn)字 J20130003，10 mg/片），1 片/d，睡前服。另外，給予偏癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療。持續(xù)治療4 周。

治療組在對照組基礎(chǔ)上給予高低頻rTMS 交替治療。所有治療均由接受過培訓(xùn)的治療師完成，經(jīng)考核能保證治療師完成治療質(zhì)量的有效性和同質(zhì)性。rTMS 使用經(jīng)顱磁刺激治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：南京偉思醫(yī)療科技有限公司，型號：Magneuro60），采用“8”字形線圈作為閾值采集和治療線圈。首先，將“8”字形線圈與患者顱骨相切放置，“8”字中點對準(zhǔn)左側(cè)大腦前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)，檢測患者靜息運動閾值（RMT）。治療第1 天給予健側(cè)顱腦高頻治療，具體是將“8”字線圈平行于健側(cè)顱腦頭皮擺放，聚焦式刺激，具體rTMS 參數(shù)為80%RMT 的輸出強度，刺激頻率為5 Hz，一共750 個脈沖磁刺激，每個序列有15 個脈沖，共50 個序列，每個序列持續(xù)時間為3 s，序列間隔時間為20 s，總共治療時間為18 min 50 s；治療第2 天給予患側(cè)顱腦低頻治療，具體是將“8”字線圈平行于患側(cè)顱腦頭皮擺放，聚焦式刺激，具體rTMS 參數(shù)為80%RMT 的輸出強度，刺激頻率為1 Hz，一共1 000 個脈沖磁刺激，每個序列有25 個脈沖，共有40 個序列，每個序列持續(xù)時間為25 s，序列間隔時間為3 s，總共治療時間為18 min 36 s；第3 天交替為高頻，第4 天改為低頻，如此往復(fù)。以上治療方案1 次/d，1 周治療7 次，持續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）。MMSE 是應(yīng)用廣泛的評價認(rèn)知障礙的量表之一，量表包含定向力、記憶力、注意力及語言力、回憶力等方面，每項回答正確計 1 分，最高分為 30 分，評分越低表明認(rèn)知障礙越明顯，且評價結(jié)果與教育程度有關(guān)，文盲≤17 分、小學(xué)文化≤20 分、中學(xué)以上文化≤24 分均認(rèn)為有認(rèn)知障礙。該量表有較好信度和效度[7]。

②蒙特利爾認(rèn)知測試（MoCA）。采用MoCA 基礎(chǔ)版的中文版，MoCA 最初版優(yōu)化發(fā)展而來，可用于文化程度較低的患者，滿分30 分，且評價結(jié)果與教育程度有關(guān)，小學(xué)文化及以下＜19 分、中學(xué)文化＜22 分、大學(xué)＜24 分為認(rèn)知障礙。該量表有較強的信度和效度[8-9]。

③改良Barthel 指數(shù)（MBI）。MBI 評估患者日常生活能力，可以較敏感地體現(xiàn)日常功能的改善，包括穿衣、進食、行走等10 項指標(biāo)，滿分為100 分，評分越高表示患者自理能力越強[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)資料以（）表示，連續(xù)性變量兩組組間、組內(nèi)比較分別采用獨立樣本t 檢驗、配對t 檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25～P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗分析。計數(shù)資料采用[n（%）]檢驗，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MMSE 評分比較

治療前，兩組患者MMSE 評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過4 周的治療，對照組患者MMSE 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者MMSE 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，對照組患者MMSE 評分低于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MMSE 評分比較 （，分）

表2 兩組患者MMSE 評分比較 （，分）

2.2 兩組患者MoCA 評分比較

治療前，兩組患者MoCA 評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過4 周的治療，兩組患者MoCA 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者MoCA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者MoCA 評分比較 （，分）

表3 兩組患者MoCA 評分比較 （，分）

2.3 兩組患者MBI 評分比較

治療前，兩組患者MBI 評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過4 周的治療，對照組患者MBI 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者MBI 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，對照組患者MBI 評分低于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者MBI 評分比較 （，分）

表4 兩組患者MBI 評分比較 （，分）

3 討論

PSCI 是卒中后常見并發(fā)癥之一，具有隱匿性、發(fā)病率高、易被忽略等特點。由于PSCI 導(dǎo)致的多種功能障礙極大地阻礙了卒中后康復(fù)治療及日常生活功能恢復(fù)，臨床越來越重視對PSCI 診治。鹽酸美金剛?cè)允潜皇紫韧扑]治療PSCI 的藥物之一，因需長期服用、療效差異大等因素，廣泛使用該藥仍存在較大困難。rTMS 是一種非侵入性的物理治療方法，是基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換的原理，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（以大腦為主），具有無創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點。rTMS 的主要機制是瞬間給予刺激線圈高電壓電流，通過刺激線圈的瞬間電流產(chǎn)生一個磁場，該磁場可以穿透顱骨，磁場在大腦實質(zhì)組織中轉(zhuǎn)變相反的感應(yīng)電流，這種感應(yīng)電流影響神經(jīng)遞質(zhì)含量、分布、傳遞，同時也能直接影響神經(jīng)電活動繼而改變腦代謝，以此達到相應(yīng)的治療效果[11]。rTMS 近些年被臨床用于神經(jīng)、精神類疾病治療，包括PSCI 的治療，取得了較好的療效[12]?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患側(cè)大腦興奮性降低，而同時健側(cè)大腦興奮性提高，繼而提出了經(jīng)典的“雙側(cè)大腦有相互抑制的作用”的觀點，目前已有研究顯示高頻rTMS 刺激患側(cè)大腦，可提高患側(cè)大腦的興奮性，降低健側(cè)大腦的抑制作用，使患者從中獲益[13]。5 Hz 的高頻rTMS 治療患側(cè)大腦，可提升腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量，同時有促進突觸可塑性蛋白質(zhì)表達的作用，減少β-淀粉樣蛋白的沉淀[14]。低頻rTMS 治療健側(cè)大腦，可抑制健側(cè)半球興奮性，減輕對患側(cè)半球的抑制強度、縮短作用時間，可促進患側(cè)半球大腦的功能恢復(fù)[15]。以往研究通常單純給予健側(cè)大腦低頻或患側(cè)大腦高頻rTMS 治療，鮮有高低頻同時治療的研究。

本研究治療組給予了PSCI 患者高、低頻交替治療，期望獲得低頻與高頻聯(lián)合的疊加作用，從而快速有效地提高患者各方面的認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，治療組較對照組患者的MMSE 評分提高顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示高低頻rTMS 交替治療較常規(guī)治療可以更快地提高患者的認(rèn)知水平。治療組患者較對照組患者的MoCA 評分提高更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示高低頻rTMS 交替治療較常規(guī)治療改善認(rèn)知能力的效果更明顯。治療組患者較對照組患者的MBI 評分提高更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示高低頻rTMS 交替治療較常規(guī)治療可以更快地提高患者MBI 評分，MBI 的提高考慮與認(rèn)知改善后相應(yīng)的聽理解、執(zhí)行能力提高等有關(guān)[16]。PSCI 患者認(rèn)知功能降低后日常生活功能減弱，社交能力降低，所以我們選擇MBI 作為評價指標(biāo)，也能從側(cè)面體現(xiàn)認(rèn)知障礙的改善情況[17]。另外，日常生活能力的提高也可減輕卒中后認(rèn)知障礙，董小方等[18]研究證實，充足的有氧訓(xùn)練可以提高PSCI 患者認(rèn)知功能治療效果，與本研究結(jié)果一致。本研究采用高低頻rTMS 交替治療患、健側(cè)大腦，取得較好的療效，治療過程中未發(fā)生癲癇、頭痛、牙痛等不良事件。

本研究不同于以往單側(cè)大腦接受低頻或高頻rTMS 治療，研究結(jié)果表明交替高低頻rTMS 治療是顯效的，但交替高低頻rTMS 治療是否優(yōu)于單純低頻或高頻治療，本研究未涉及，這也是本課題組遞進研究的主要方向。

本研究有欠缺之處：①樣本量較小，存在誤差可能；②對于PSCI 缺少客觀評價指標(biāo)，因事件相關(guān)電位P300 的價格昂貴及復(fù)評脫落率高，部分患者無治療前后數(shù)據(jù)，所以未將P300 指標(biāo)放入評價指標(biāo)；③未將患者住院時間、住院花費等社會實際關(guān)注方面納入評價；④治療后缺少跟蹤隨訪；⑤雙中心可能存在治療效果方面偏移。以上不足之處是以后工作需要積極改善的目標(biāo)。

綜上所述，高低頻rTMS 交替治療較常規(guī)治療可以更快提高PSCI 患者的認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力，值得臨床進一步應(yīng)用。