裴玉平

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州，221000）

術后譫妄多由手術與麻醉導致，屬于急性腦功能活動失調(diào)的一種，患者常表現(xiàn)為言語紊亂、煩躁不安、意識清晰度下降，同時可伴有急性認知障礙或定向力障礙等[1]。結腸癌根治術是臨床上常見手術方式，然而老年患者術后譫妄發(fā)生率較高，同時術后譫妄的發(fā)生對患者早期康復產(chǎn)生負面影響，所以，降低結腸癌老年患者術后譫妄發(fā)生率成為臨床麻醉研究的熱點內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為高選擇性腎上腺素受體激動劑，在一定程度上可對機體神經(jīng)功能產(chǎn)生保護作用，然而針對老年結腸癌患者腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯前應用右美托咪定是否能夠降低術后譫妄發(fā)生率尚無明確定論[2]。因此，為了減輕結腸癌患者手術應激反應、降低術后譫妄發(fā)生率，本研究探討右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯對老年結腸癌患者術后譫妄的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2021 年1 月—2022 年6 月收治的80 例老年結腸癌患者，隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究獲得徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所納入患者對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比 [n（%）/（）]

表1 兩組一般資料對比 [n（%）/（）]

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均確診為結腸癌，且符合手術治療指征[3]；②無麻醉禁忌；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級[4]；④年齡≥60 歲。

排除標準：①合并免疫功能障礙者；②對麻醉藥物不耐受者；③合并惡性腫瘤者；④合并嚴重臟器功能障礙者；⑤合并認知功能障礙者；⑥合并其他疾病導致的神經(jīng)損傷者；⑦有精神類疾病史或近期使用過抗精神類疾病藥物者。

1.3 方法

所有患者均實施全身麻醉聯(lián)合腰方肌區(qū)域阻滯，具體方法：一次靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字 H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼[生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S 計）]0.5～0.6 μg/kg，依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華醫(yī)藥有限公司，國藥準字 H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3～0.4 mg/kg，羅庫溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字 H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.9 mg/kg。應用超聲引導下進行雙側腰方肌阻滯麻醉，麻醉誘導在阻滯20 min 之后進行，擺正患者體位，應用2%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字 H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）進行局部浸潤性麻醉處理，使用22G 120 mm 的神經(jīng)刺激針在探頭后方進入，并通過患者的前內(nèi)側直到腰方肌后側背闊肌位置，延伸到胸腰筋膜中厚層，回抽無血后注射濃度為0.3%25 mL羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg），對側應用同樣的步驟進行腰方肌阻滯。術中依次靜脈輸注瑞芬太尼[生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20143314，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]0.5～1.5 μg/（kg·min），丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB，批準文號 HJ20170306，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）100～120 μg/（kg·min）進行麻醉維持，間斷注射順苯磺阿曲庫銨[生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字 H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]0.1～0.2 μg/（kg·min）維持肌肉松弛。

觀察組在腰方肌區(qū)域阻滯前12 min 使用右美托咪定[生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計）]靜脈泵注，配成1 μg/mL 濃度，劑量為1 μg/kg，而對照組患者應用等量0.9%氯化鈉溶液靜脈泵注。

1.4 觀察指標

①生命體征：觀察并記錄患者不同時間舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平，其中包括入室時的基礎值（T1），開始鎮(zhèn)靜時（T2），入鏡時（T3），檢查結束時（T4）4 個不同時間。②疼痛情況：觀察并記錄兩組患者術后2 h、術后6 h、術后12 h 靜息狀態(tài)下的視覺模擬量表（VAS）評分和術后12 h、術后24 h、術后48 h 運動狀態(tài)下VAS 評分，滿分為10 分，評分越高越疼痛。③不良反應與譫妄：觀察并記錄兩組患者心動過緩、低氧血癥、低血壓等不良反應以及術后3 d 內(nèi)譫妄發(fā)生率。譫妄診斷標準：意識水平改變；思維紊亂；注意力不集中；急性病情反復波動。合并意識水平改變、思維紊亂、注意力不集中或意識水平改變、思維紊亂、急性病情反復波動可判定為譫妄[5]。不良反應發(fā)生率=（心動過緩+低氧血癥+低血壓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。譫妄發(fā)生率=譫妄發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間生命體征對比

兩組患者T1SBP、DBP、MAP、HR 對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者同組間T1、T2、T3、T4SBP、DBP、MAP、HR 對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組T1—T2SBP、DBP、MAP、HR 水平降低，T3升高，T4恢復平穩(wěn)，且觀察組T2SBP、DBP、MAP 水平高于對照組，T3SBP、DBP、HR 水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間生命體征對比 （）

表2 兩組不同時間生命體征對比 （）

續(xù)表2 兩組不同時間生命體征對比 （）

續(xù)表2 兩組不同時間生命體征對比 （）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

2.2 兩組靜息狀態(tài)、運動時VAS 評分以及疼痛持續(xù)時間對比

兩組患者術后2～12 h 靜息狀態(tài)VAS 評分升高，且觀察組低于對照組（P＜0.05），兩組患者術后12～48 h 運動狀態(tài)VAS 評分逐漸降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），觀察組術后疼痛持續(xù)時間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組靜息狀態(tài)、運動時VAS 評分以及疼痛持續(xù)時間對比 （）

表3 兩組靜息狀態(tài)、運動時VAS 評分以及疼痛持續(xù)時間對比 （）

2.3 兩組術后譫妄與不良反應發(fā)生情況對比

兩組患者心動過緩、低氧血癥、低血壓等不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應與譫妄發(fā)生情況對比 [n（%）]

3 討論

譫妄常見于老年患者，屬于臨床綜合征的一種。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者接受大型腹部手術術后譫妄發(fā)生率達10%～40%[6]。目前多數(shù)學者認為譫妄的發(fā)生機制與神經(jīng)傳遞、應激以及炎癥等相關。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠紊亂、術后疼痛、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及麻醉方式均為術后譫妄發(fā)生的相關因素[7]。臨床發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定輔助麻醉可減少術后譫妄發(fā)生率[8]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，有著獨特的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，幾乎不會出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象[9]。因此，本研究對老年結腸癌患者采取右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯進行麻醉，希望能夠為術后譫妄預防提供參考意見。

本研究結果表明，觀察組同組間T1、T2、T3、T4SBP、DBP、MAP、HR 對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組T1—T2SBP、DBP、MAP、HR 水平降低，T3升高，T4恢復平穩(wěn)，且觀察組T2SBP、DBP、MAP 水平高于對照組，T3SBP、DBP、HR 水平低于對照組（P＜0.05）。由此證明，右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠穩(wěn)定患者血壓與心率等生命體征，減少手術應激反應。這可能是因為腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠準確定位腰方肌后將麻醉藥物注入到腹橫肌肌群與腰方肌連接處，從而使麻醉藥物在腰方肌表面擴散，擴散到筋膜旁間隙產(chǎn)生椎旁阻滯效果，讓患者在全麻之前產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，之后再配合全身麻醉，能夠進一步減少患者由于術中操作所帶來的血流動力學波動[10]。另外，在誘導前配合右美托咪定后，能夠抑制交感神經(jīng)活性、抑制炎性反應，進而穩(wěn)定患者生命體征，同時，右美托咪定作為腎上腺素受體激動類藥物能夠阻滯交感神經(jīng)興奮，減輕手術對患者心率的影響，穩(wěn)定心率水平[11]。兩組患者術后2～12 h 靜息狀態(tài)VAS 評分升高，且觀察組低于對照組（P＜0.05），兩組患者術后12～48 h 運動狀態(tài)VAS 評分逐漸降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），觀察組術后疼痛持續(xù)時間明顯低于對照組（P＜0.05）。由此證明，右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠減輕患者術后疼痛水平。這可能是因為右美托咪定除了具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜等中樞作用之外，還能夠通過對外周脊髓α 受體和中樞藍斑核產(chǎn)生作用，進而出現(xiàn)中度鎮(zhèn)痛效果，繼而減輕患者術后疼痛程度[12]。兩組患者心動過緩、低氧血癥、低血壓等不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。由此證明，右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠降低患者術后譫妄發(fā)生率，且安全性較高。這可能是因為傳統(tǒng)麻醉和鎮(zhèn)靜類藥物多通過γ-氨基丁酸系統(tǒng)產(chǎn)生作用，而右美托咪定對患者的抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用主要在皮層下的藍斑核，所以用藥之后患者的譫妄發(fā)生率較小[13]。同時，右美托咪定還能夠激活α2腎上腺素受體腺苷環(huán)化酶通路，進而改善患者腦組織區(qū)域血流灌注情況，繼而對神經(jīng)產(chǎn)生保護作用，減少術后譫妄發(fā)生[14]。另外，右美托咪定由于良好的術后鎮(zhèn)痛效果，能夠提升患者睡眠質量，減少由睡眠紊亂導致的譫妄現(xiàn)象[15]。綜上所述，對老年結腸癌患者使用右美托咪定后再行全身麻醉聯(lián)合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠穩(wěn)定患者血壓與心率，減輕術后靜息狀態(tài)與運動狀態(tài)疼痛程度，減少術后譫妄發(fā)生率，且安全性較高。