蔡 昱

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)門診，北京，100071）

肩周炎屬于一種慢性無(wú)菌性炎癥，由肩關(guān)節(jié)囊和肩關(guān)節(jié)周圍組織的損傷或變性引起。臨床表現(xiàn)多為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不便等癥狀，癥狀在活動(dòng)后和夜間加重，對(duì)患者日常生活造成了極大不便，有臨床調(diào)查顯示，該病多發(fā)于50 歲左右的中老年人群，女性發(fā)病率高于男性[1]。西醫(yī)治療肩周炎主要以非甾體類抗感染藥止痛為主，雖然可以暫時(shí)緩解疼痛，但無(wú)法治愈，復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎是由外感風(fēng)、寒、濕、毒、氣血不足、氣滯血瘀共同作用所致[2]。中醫(yī)治療多采用針灸、理療、穴位注射等方法，效果各異，主要通過(guò)溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛風(fēng)寒濕、通竅活血來(lái)實(shí)現(xiàn)。溫針灸屬于針灸的一種，具有舒筋散結(jié)、活血止痛的功效，對(duì)無(wú)菌性炎性反應(yīng)引起的痙攣也有良好的鎮(zhèn)痛和抗感染作用，其作用機(jī)制主要是消炎、活血、緩解肌肉痙攣[3]。肩三針，經(jīng)外奇穴名出自《透穴與集合穴》，是通過(guò)針刺肩前、肩髃、肩髎三個(gè)部位，起到促進(jìn)氣血循環(huán)、祛風(fēng)痹、通絡(luò)止痛的效果[4]。臨床研究顯示，肩三針聯(lián)合溫針灸治療應(yīng)用于肩周炎，具有良好的治療效果[5]。本研究將對(duì)老年肩周炎患者進(jìn)行肩三針聯(lián)合溫針灸治療，探析其對(duì)患者關(guān)節(jié)功能以及疼痛情況的影響，研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2020 年7月—2021 年7 月收治的82 例老年肩周炎患者作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，分為參照組與研究組，每組41 例。參照組中，男21 例，女20 例；年齡61～77 歲，平均年齡（69.75±1.25）歲；疼痛部位：左肩疼痛18 例，右肩疼痛12 例，雙肩疼痛11 例；病程1～5 年，平均病程（1.75±0.14）年。研究組中，男18 例，女23 例；年齡60～79 歲，平均年齡（70.25±1.30）歲；疼痛部位：左肩疼痛20 例，右肩疼痛13 例，雙肩疼痛8 例；病程1～4 年，平均病程（1.68±0.13）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔谥榍闆r下，參與本研究并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中醫(yī)證候診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肩部疼痛，尤其是夜間，肩峰下廣泛壓痛，無(wú)明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯；可見肩部肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)外展、外旋、舉重、后伸等活動(dòng)受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”癥狀，無(wú)法進(jìn)行梳頭、脫衣、洗臉等動(dòng)作；大多數(shù)X 線片顯示沒(méi)有明顯的骨改變[6]。中醫(yī)辨證分型為風(fēng)寒痹證。該證表現(xiàn)為肩痛、肩不能抬、惡寒喜暖、近暖痛減、舌輕苔白、脈弦或細(xì)。②年齡＞60 歲。③研究開展前1 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期使用麻醉止痛藥物患者。②存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性疾病患者。③合并惡性腫瘤患者。④存在肩部既往手術(shù)史患者。

1.3 方法

參照組以肩三針針刺為主要治療方式，肩三針針刺具體操作方法：選取肩前、肩髃、肩髎為主穴，采用華佗牌40 mm×0.5 mm 毫針（生產(chǎn)企業(yè)：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）直刺入穴位1.5 寸上1/3（天部），得氣后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺入中1/3（人部），得氣后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺入下1/3（地部），得氣后，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針提到上l/3，反復(fù)操作3 次，即將針緊按至地部留針（燒山火法）。將艾柱一端插在針柄上，艾柱尾端距皮膚2～3 cm，待艾柱燃盡。留針30 min。起針后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。1 次/d，連續(xù)治療20 d。

研究組在參照組基礎(chǔ)上進(jìn)行溫針灸治療，選擇肩前、肩髃、肩髎為主穴，與參照組相同。溫針灸治療具體操作：患者臥位，常規(guī)消毒，取肩部三穴（肩髃穴、肩前穴、肩后穴），左右雙手配合選用0.35 mm×50 mm 一次性無(wú)菌毫針進(jìn)行針刺，將針進(jìn)到一定深度，留針不動(dòng)，在針尾裝裹小棗子大小的艾絨，點(diǎn)燃艾絨使針下有溫?zé)岣?，每? 炷，留針15～20 min，緩慢出針。1 次/d，10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療20 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。在患者入院當(dāng)天、治療20 d 后采用肩功能Neer 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分系統(tǒng)為百分制，總分為100 分，其中疼痛35 分，功能30 分，ROM 25 分，解剖位10 分[7]。在無(wú)解剖學(xué)評(píng)估的情況下，總分確定為90 分。評(píng)分越高，治療效果越好。②比較兩組患者治療前后疼痛評(píng)分。在患者入院當(dāng)天、治療20 d 后采用Mcgill 疼痛問(wèn)卷（MPQ）評(píng)估患者的疼痛程度，MPQ 由15 個(gè)描述性信息組成，即11 個(gè)感覺(jué)疼痛和4 個(gè)情緒類別，每個(gè)項(xiàng)目分為4 個(gè)等級(jí)：無(wú)、輕度、中度和重度[8]。以上兩項(xiàng)之和即為疼痛總分。還包括視覺(jué)疼痛量表（VAS）和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）。③比較兩組患者治療前后血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。采集患者入院當(dāng)天、治療20 d 后晨起靜脈血3 mL，并放置在真空采血容器中。靜置2 h 后，血清在3 000 r/min 下離心，并儲(chǔ)存在-20℃冰箱中備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（EUSA）測(cè)定血清CRP 水平，硝酸還原酶法測(cè)定血清一氧化氮（NO）代謝物NO2和NO3，顯示NO 水平。CRP 和NO 試劑盒由上海滬峰生物科技有限公司提供，操作程序嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行[7]。④比較兩組治療有效率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：肩痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；顯效：肩痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常；有效：肩痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)改善；無(wú)效：肩部疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無(wú)改善[9]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料均輸入專業(yè)軟件SPSS 24.0 中檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)功能Neer 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組Neer 評(píng)分高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer 評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer 評(píng)分比較 （，分）

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較

治療前，兩組MPQ 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組MPQ 各項(xiàng)評(píng)分均低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 （，分）

2.3 兩組患者血清CRP、NO 水平比較

治療前，兩組血清CRP、NO 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組血清CRP、NO 水平均低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清CRP、NO 水平比較 （）

表3 兩組患者血清CRP、NO 水平比較 （）

2.4 兩組患者療效比較

研究組總有效率（97.56%）顯著高于參照組（78.04%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者療效比較 [n（%）]

3 討論

肩胛骨關(guān)節(jié)周圍炎也稱為肩關(guān)節(jié)的粘連囊，主要病理改變是肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的無(wú)菌性炎性反應(yīng)，雖然該病有一定的自愈作用，但病程長(zhǎng)，疼痛劇烈，影響患者的日常生活[9]。即使患者的病情得到有效治愈，約60%的肩部活動(dòng)性患者無(wú)法恢復(fù)正常，中度疼痛發(fā)作可能會(huì)持續(xù)3 年以上[10]。因此，肩關(guān)節(jié)周圍炎需要積極治療。臨床常規(guī)治療多采取曲安奈德和利多卡因進(jìn)行痛點(diǎn)局部封閉，以緩解炎癥，抑制組織滲出粘連，進(jìn)而改善疼痛癥狀，但其臨床應(yīng)用效果并不理想，只能暫時(shí)緩解癥狀，停藥后常復(fù)發(fā)[11]。

中醫(yī)認(rèn)為肩周炎屬于“肩痹”“痹癥”范疇，主要由外感風(fēng)、寒濕、內(nèi)傷、臟腑失調(diào)、足陽(yáng)等經(jīng)絡(luò)及相關(guān)經(jīng)絡(luò)筋脈疾病引起[11]。中醫(yī)針灸和中藥外敷具有安全、無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)。近年來(lái)，中醫(yī)針灸在肩周炎治療中應(yīng)用廣泛。有研究證實(shí)，針灸治療肩周炎有一定療效[12]?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩三針穴位面積與關(guān)節(jié)囊、包囊、韌帶、肌肉和肌腱所對(duì)應(yīng)的位置相應(yīng)，均為肩周炎的受累部位，可有效緩解患者的臨床癥狀[13]。為進(jìn)一步改善老年肩周炎患者的治療方案，本研究將肩三針聯(lián)合溫針灸治療老年肩周炎，取得了理想的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，相比于治療前，兩組治療后Neer 評(píng)分均有所提高，且研究組高于參照組（P＜0.05）；與治療前比較，兩組治療后肩部MPQ 評(píng)分均有所降低，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均低于參照組（P＜0.05），與王鹍等[14]研究結(jié)果一致，肩三針以肩髃、肩貞、肩髎為主穴，肩貞穴可通經(jīng)活絡(luò)，清利頭目；肩髃穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的功效，經(jīng)常刺激該穴還可以起到祛除風(fēng)濕的作用；肩髎穴還具有通經(jīng)活絡(luò)，祛除寒痛的作用，諸穴合用可起到舒筋活絡(luò)、散風(fēng)活絡(luò)的作用；根據(jù)風(fēng)寒濕痹型的特點(diǎn)，加以手三里、阿是穴、陽(yáng)陵泉、風(fēng)池辨證配穴，可對(duì)主穴起到良好的協(xié)同作用。同時(shí)，配合進(jìn)行溫針灸治療，兩者聯(lián)合治療可通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)提高痛閾，進(jìn)一步改善局部血流，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，消除局部水腫，改善關(guān)節(jié)功能和疼痛程度[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清CRP、NO 水平均有所降低，且研究組血清CRP、NO 水平均低于參照組（P＜0.05）；研究組治療總有效率（97.56%）高于參照組（78.04%）（P＜0.05），與孫飛等[16]的研究結(jié)果一致，證實(shí)了肩三針配合溫針灸治療老年肩周炎，可改善疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)功能，降低血清炎性反應(yīng)水平，改善患者治療療效。其原因主要在于，肩三針可直接對(duì)疾病所在位置作用，補(bǔ)陽(yáng)益氣，緩解陽(yáng)經(jīng)延遲，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)筋脈平衡，具有疏通經(jīng)絡(luò)、解粘連、祛瘀止痛的功效，當(dāng)針至疾病部位時(shí)，即可緩解疾病[17]。溫針灸可對(duì)穴位進(jìn)行直接刺激，促進(jìn)抗炎因子的釋放，對(duì)抗炎性反應(yīng)，減少炎性反應(yīng)刺激，顯著改善疼痛癥狀，同時(shí)，艾灸的溫?zé)嵝?yīng)可以促進(jìn)椎-基底動(dòng)脈的血液供應(yīng)，使肌肉和關(guān)節(jié)區(qū)域緊張得到緩解，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的愈合效果更佳[17]。

綜上所述，針對(duì)老年肩周炎患者采取肩三針配合溫針灸治療，可改善肩部疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能，使患者血清CRP 水平降低，提高患者治療效率，具有良好的臨床應(yīng)用效果，值得臨床應(yīng)用。